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文檔簡介

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1小孩打疫苗委托書

尊敬的________（接種單位名稱）：

我，________（家長姓名），身份證號碼：________，住址：________，作為________（孩子姓名）的法定監(jiān)護(hù)人，因本人工作原因，無法親自陪同孩子完成疫苗接種。為確保孩子的健康和預(yù)防疾病，現(xiàn)特此委托________（受托人姓名）全權(quán)代表我，陪同孩子________（孩子姓名）前往貴單位進(jìn)行疫苗接種。

一、受托人基本信息

受托人姓名：________

身份證號碼：________

聯(lián)系電話：________

與委托人關(guān)系：________

二、委托事項(xiàng)

1.陪同孩子________（孩子姓名）前往________（接種單位名稱），按照我國兒童免疫規(guī)劃，完成規(guī)定疫苗的接種。

2.負(fù)責(zé)孩子在接種過程中的安全、溝通協(xié)調(diào)等相關(guān)事宜。

3.接種完成后，及時(shí)向我反饋孩子的接種情況和身體狀況。

三、委托期限

本委托書的有效期為自簽署之日起至________（委托結(jié)束日期）。

四、權(quán)利與義務(wù)

1.受托人在本委托書的授權(quán)范圍內(nèi)，有權(quán)代表我行使其法定監(jiān)護(hù)人的相關(guān)權(quán)利。

2.受托人應(yīng)嚴(yán)格遵守我國疫苗管理相關(guān)法律法規(guī)，確保孩子在接種過程中的安全。

3.受托人應(yīng)密切關(guān)注孩子的身體狀況，如接種后出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)就診并告知我。

4.我作為法定監(jiān)護(hù)人，應(yīng)積極配合受托人完成疫苗接種相關(guān)工作，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

五、其他事項(xiàng)

1.本委托書一式兩份，我方與受托人各執(zhí)一份。

2.如有未盡事宜，可雙方協(xié)商解決。

3.本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

六、聯(lián)系方式

委托人（法定監(jiān)護(hù)人）：________

聯(lián)系電話：________

電子郵箱：________

為確保孩子的健康，敬請________（接種單位名稱）予以協(xié)助，并給予關(guān)照。在此，我對貴單位表示衷心的感謝！

特此委托！

委托人（法定監(jiān)護(hù)人）簽字：________

受托人簽字：______

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