耳鼻咽喉科學七版頸部科學課件

頸部科學湖北醫(yī)藥學院耳鼻咽喉科頸部先天性疾病臨床表現(xiàn)：1、甲狀舌管囊腫大小不一，常在無意中或體檢時發(fā)現(xiàn)。囊腫呈圓形，外表光滑，邊界清楚，與周圍組織的皮膚無粘連，無壓痛，質(zhì)較軟，有囊性感，可隨吞咽上，下運動，合并感染時，囊腫迅速增大并有局部疼痛及壓痛。2、甲狀舌管瘺管：外瘺口位于頸前正中或略偏一側(cè)，瘺口較小，常有分泌物外溢，繼發(fā)感染時瘺口周圍紅腫，有膿液溢出。診斷：囊腫瘺管位于頸前正中，可隨吞咽上，下運動，即可確診。

鑒別診斷：

1、皮樣囊腫

2、頜下淋巴結(jié)炎

3、異位甲狀腺囊腫2、第二鰓裂囊腫及瘺管：多見，由第二鰓弓或第二鰓溝閉合不全引起。外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下1/3處。內(nèi)瘺口位于扁桃體窩。囊腫多位于胸鎖乳突肌前緣中1/3處。3、第三鰓裂囊腫及瘺管：較少見，外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下端，瘺管經(jīng)頸動脈之前入梨狀窩；內(nèi)瘺口位于梨狀窩。臨床表現(xiàn)：外瘺口持續(xù)性或間歇性有分泌物外溢。局部病人有口臭。繼發(fā)感染：紅腫，疼痛，分泌物外溢。囊腫患者可在無意中發(fā)現(xiàn)頸側(cè)有無痛性腫塊，無粘連，可活動，有囊性感。繼發(fā)感染時腫塊迅速增大，局部壓痛，囊腫向咽側(cè)壁突出，可引起咽痛，吞咽困難。囊性水瘤頸部炎性疾病頸部炎性疾病根據(jù)其發(fā)生部位可分為：

1、淺層組織炎癥：包括癰，蜂窩組織炎，丹毒，炭疽病等。

2、頸深組織炎癥：咽后隙感染，咽旁隙感染，頜下隔隙感染，氣管前隙感染等。

3、頸淋巴結(jié)炎癥：急慢性淋巴結(jié)炎，結(jié)核性淋巴結(jié)炎。

4、其它：如頸部放線菌病，梅毒等。

第一節(jié)頸部急、慢性淋巴結(jié)炎常見于兒童，多由上呼吸道感染，扁桃體炎，齲齒，咽炎，口腔炎，外耳道炎，通過淋巴引流途徑，引起頸淋巴結(jié)感染。金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌常見致病菌臨床表現(xiàn)：1、全身病癥：畏寒，發(fā)熱，頭痛乏力，全身不適，食欲不振。2、原發(fā)感染病灶：病癥可有咽痛，吞咽痛，喉痛，咳嗽，壓痛。3、局部病癥：腫大，觸壓，質(zhì)中等硬，外表光滑，可活動，發(fā)熱。慢性者，經(jīng)抗感染治療后淋巴結(jié)縮小，可活動，無壓痛。診斷：頸部淋巴結(jié)腫大，有壓痛，引流區(qū)的器官有急性炎癥，白細胞數(shù)增多，即可確診。B超治療：治療原發(fā)病灶，抗炎，增強抵抗力。第二節(jié)頸部淋巴結(jié)結(jié)核

頸部淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童及青少年，約占本病的80%。

病因：

結(jié)核菌經(jīng)淋巴或血行途徑感染頸部淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)：1、局部病人可出現(xiàn)全身中毒病癥：乏力，低熱，盜汗，食欲不振，消瘦等中毒病癥。2、一側(cè)或雙側(cè)多個淋巴結(jié)腫大。初期：相互別離，可移動，無疼痛。中期：相互粘連，形成串珠，輕壓痛。晚期：干酪樣壞死，形成寒性膿腫，觸之有波動感，膿腫破潰，皮膚不易愈合，易形成潰瘍或瘺管，瘺口處溢出稀薄樣膿液。3、有些病人有原發(fā)灶的病癥：咳嗽，咯血，喉痛等。診斷：根據(jù)一側(cè)或雙側(cè)頸部出現(xiàn)多個腫大的淋巴結(jié)，呈串珠狀，與皮膚及周圍組織粘連，或破潰皮膚形成遷延不愈的瘺管，一般可確診。胸部X線或CT掃描，間接喉鏡及后鼻鏡檢可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。結(jié)核菌素試驗：PPD〔純化蛋白衍生物〕試驗及血沉有助于診斷，注意與頸部慢性淋巴結(jié)炎及頸部腫瘤相鑒別。頸部血管性疾病第一節(jié)頸動脈瘤病因：常見病因是由動脈硬化，創(chuàng)傷，細菌感染，梅毒或先天性動脈囊性中層壞死所引起的動脈壁損害變薄，在血流壓力作用下逐漸膨大擴張，形成動脈瘤。病理：1、真性動脈瘤：多由動脈硬化引起分三類：2、假性動脈瘤：多由創(chuàng)傷引起3、夾層動脈瘤：多由先天性動脈囊性中層壞死引起臨床表現(xiàn)：主要病癥為頸部腫塊，有明顯的搏動及雜音，腦部供血障礙，腦梗死。瘤體增大可引起壓迫病癥，神經(jīng)麻痹，呼吸困難。第一節(jié)頸動脈體瘤頸總動脈分叉處的一種化學感受器腫瘤，屬良性腫瘤，生長緩慢少數(shù)可發(fā)生惡變，女性稍多于男性。臨床表現(xiàn)：較小時一般無病癥或僅有輕度局部壓迫感，較大時壓迫鄰近器官脊神經(jīng)，聲嘶吞咽、困難，勢肌萎縮，伸舌偏斜，呼吸困難及Horner綜合征瘤體治療1頸動脈體瘤剝離術ShamblinI型或腫瘤較小、血供不豐富者2頸外動脈連同腫瘤切除術ShamblinI,II型、血供較豐富者3腫瘤切除、頸總動脈與頸內(nèi)動脈重建術ShamlinII,III或直徑>5cm、血供豐富者頸部創(chuàng)傷第一節(jié)頸部閉合性創(chuàng)傷頸部閉合性創(chuàng)傷多由鈍力撞擊引起，如拳擊，車禍一、氣管閉合性創(chuàng)傷：較少見，一旦發(fā)生后果嚴重。病因：

1、當鈍力直接從正面撞擊頸部。

2、當鈍力直接從側(cè)面撞擊頸部。

3、各種原因引起氣管內(nèi)壓力增高。臨床表現(xiàn)：氣管閉合性創(chuàng)傷常伴有喉挫傷。其病癥：1、氣管損傷處疼痛，吞咽轉(zhuǎn)頭時加重，可向同側(cè)耳部放射。2、咳嗽及咯血。3、呼吸困難。4、皮下氣腫。5、聲嘶。診斷：頸部鈍器傷后，頸前氣管處皮膚腫脹，淤血，壓痛明顯，咳嗽及咯血，有皮下氣腫，伴有或不伴有呼吸困難，均應警惕有氣管損傷。X線攝片或CT掃描查明氣管損傷的情況。胸透了解有無縱隔氣腫及氣胸發(fā)生。必要時行纖支鏡檢。治療：原那么是保持呼吸通暢，修復氣管損傷，防止氣管狹窄。二、咽及食管閉合性創(chuàng)傷病因：除因鈍物將咽和食管擠壓脊錐引起損傷外，較常見的原因是咽，食管的鋒利異物損傷。臨床表現(xiàn)：1、疼痛，2、吐血或嘔血，3、氣腫與氣胸，甚至呼吸困難診斷：頸部外傷后出現(xiàn)局部疼痛，吞咽痛劇，而且并發(fā)有皮下氣腫應考慮有咽，食管損傷。X攝片可了解有無縱隔增寬及空氣陰影，食管造影劑X片可顯示食管破裂的部位及大小，必要時行纖維食管鏡及硬質(zhì)食管鏡以明確診斷。治療：1、預防感染：禁食，補液，抗炎。2、修復創(chuàng)面：有較大損傷者，應早期行一期縫合；假設有傷口感染，積極抗炎；假設有膿腫形成，及時切排，行二期縫合。三、頸動脈創(chuàng)傷性栓塞：較少見，多發(fā)生在頸內(nèi)動脈，一旦發(fā)生后果嚴重，應引起重視，原那么是解除血管痙攣，防止和阻止血栓形成及擴展，保持腦供血。第二節(jié)頸部開放性創(chuàng)傷頸部開放性創(chuàng)傷較多見。多由頸部切傷和穿透傷引起。切傷多損傷喉，氣管。穿透傷多損傷頸部軟組織，包括血管，神經(jīng)，咽，食管等。一、開放性血管，神經(jīng)創(chuàng)傷：1、損傷性動脈痙攣血管損傷分3類2、血管壁損傷3、血管局部或完全破裂血管的損傷多由頸部的直接損傷引起。而神經(jīng)的損傷除直接損傷外，外傷性血腫也可壓迫神經(jīng)造成損傷。臨床表現(xiàn)：1、出血，血腫，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克。2、神經(jīng)受損病癥：聲嘶，嗆咳，面癱。3、腦缺血：昏迷，偏癱，失語。4、呼吸困難：①喉，氣管的損傷。②傷口血腫壓迫喉，氣管。5、空氣栓塞，可造成腦肝腎等重要器官的損害。6、頸部其它器官損傷：較常見的是喉氣管食管及甲狀腺損傷。7、血腫形成假性動脈瘤的病癥。診斷：頸部有開放性外傷史，局部有血腫形成，血腫搏動明顯，并可聽到收縮期雜音，伴有腦缺血，神經(jīng)受壓及全身失血病癥，應考慮有頸部血管神經(jīng)損傷。治療：原那么是止血，糾正休克，保持呼吸道通暢和預防感染。二、開放性氣管損傷臨床表現(xiàn)：1、空氣逸出。2、刺激性咳嗽。3、呼吸困難。4、鄰近器官損傷。診斷：根據(jù)病史，頸前正中開放性外傷，損傷處有氣體逸出，有皮下氣腫發(fā)生，即診斷有氣管損傷。胸片檢查，觀察有無縱隔氣腫及氣胸，必要時行纖維支氣管鏡檢或硬質(zhì)支氣管鏡檢可明確損傷的部位。治療原那么：解除呼吸困難，控制出血修復損傷。第一節(jié)頸部腫塊根據(jù)其先天性腫塊良性原發(fā)性發(fā)生的新生物性惡性轉(zhuǎn)移性時間分后天性腫塊特異性炎性炎性〔結(jié)核性〕非特異性炎性腫塊頸腫物20%炎性腫塊80%新生物腫塊20%良性腫瘤80%惡性腫瘤80%轉(zhuǎn)移性20%原發(fā)性80%鎖骨上20%鎖骨下如泌尿系統(tǒng)、呼吸道及消化道等

Srandalakis對頸部腫物的特性作了較為明確的規(guī)定性，即：

“80%〞規(guī)律七天病程者，多為炎癥性腫塊；七個月病程者多考慮腫瘤性腫塊；七年病史者那么多考慮先天性疾病所致腫塊。“七〞字理論：頸部良性腫瘤頸部良性腫瘤以甲狀腺腺瘤，涎腺混合瘤最常見，其次為神經(jīng)鞘膜瘤，血管瘤，脂肪瘤及纖維瘤。一、神經(jīng)鞘膜瘤起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺細胞，可發(fā)生于迷走，舌咽，副，膈，頸交感頸叢，臂叢等神經(jīng)，較多發(fā)生于迷走，頸交感及舌咽神經(jīng)。臨床表現(xiàn)：多數(shù)為孤立性，生長緩慢，有完整包膜，很少發(fā)生惡變，多位于頸動脈三角區(qū)。腫塊較小時，常無病癥，患者常無意中摸到腫塊，腫塊較大時，可壓迫神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，吞咽不暢，說話模糊不清等。

頸部惡性腫瘤一、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：頸部腫瘤中以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤占多數(shù)，大多數(shù)來自頭頸部原發(fā)性腫瘤，〔約占80%〕，少數(shù)來自胸腹及盆腔等處腫瘤，極少數(shù)原發(fā)部位不明。各章節(jié)專門描述。二、原發(fā)性惡性腫瘤1、惡性淋巴瘤：好發(fā)于青壯年男性，可發(fā)生于全身各組織器官的淋巴組織，但多發(fā)生在頸部，腋窩，腹膜溝，縱隔及腹部淋巴結(jié)，尤以淺表淋巴結(jié)腫大為顯著，分霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。分類46耳鼻咽喉科

頸部淋巴結(jié)分區(qū)術式淋巴結(jié)清掃范圍RNDII～V區(qū)，必要時I～V區(qū)或II～IV區(qū)MND同上SND上頸清掃術II區(qū)：聲門上型喉癌，CN0病