高血壓病的聯(lián)合用藥

高血壓病的聯(lián)合用藥臺州市中心醫(yī)院馮莉梨一.聯(lián)合應(yīng)用降壓藥必須注意的幾個概念1.明確“目標(biāo)血壓〞水平。2.分析每個病人存在的危險因素，進行選擇適宜配伍。收縮壓升高是中老年患者心血管事件的主要危險因素。3.生活方式改進能影響藥物降壓療效。4.降壓藥物對代謝不良影響及對心血管事件預(yù)后影響。1.明確“目標(biāo)血壓〞水平〔1〕高血壓定義的變化史：1978：160/95mmHg1984；149/90mmHg1999：140/90mmHg正常血壓<130/85mmHg理想血壓<120/80mmHg2003JNC-7“高血壓前期〞120-139/80-89mmHg2005中國指南<120/80mmHg為“正常血壓〞。血壓水平與心血管疾病危險性呈連續(xù)相關(guān)，高血壓定義是人為的。〔2〕血壓是心腦血管事件最危險因素：2002100萬病人分析〔40-70歲〕：115/75mmHg轉(zhuǎn)折點；>115/75mmHg20/10心腦血管事件翻倍；115-140/75-90mmHg比無高血壓者心血管事件高20-30%〔3〕“不同情況下高血壓〞病人的“目標(biāo)血壓〞糖尿?。?30/80mmHg開始服藥高血壓合并蛋白尿〔1g〕125/75mmHg輕度蛋白尿者135/75mmHg冠心病者：DBP應(yīng)在80mmHg左右IHS者：DBP65-70mmHg有缺血性中風(fēng)者：尤其晝夜節(jié)律明顯者切勿過度降壓，尤其夜間SBP

與心腦血管事件密切相關(guān)中年人DBP

5-6mmHg3-5年后，中風(fēng)危險

35%50歲人群SBP比DBP升高更危險隨著年齡增加>60歲迅速上升，DBP

或

。此時應(yīng)密切關(guān)注SBP，防止ISH發(fā)生。2、分析每個病人存在的危險因素，進行選擇適宜配伍。收縮壓升高是中老年患者心血管事件的主要危險因素，主要心血管危險因素有：TC≥5.7mmol/L、LDL-C>3.3mmol/L、HDL-C<1.0mmol/L；早發(fā)心血管病家族史；肥胖：BMI≥25；腰圍：男≥85cm、女≥80cm。CRP≥1mg/dl；血糖異常。選擇用藥必須注意病人存在的心血管危險因素的治療。高鈉

BP

、低鈉

BP

使用利尿劑排K，并增強降壓療效使用ACEI、ARB、CCB、-B、2中樞沖動劑〔可樂定〕等均會療效、吸煙對消-B作用飲酒對消可樂定作用肥胖者常對降壓藥反響需多種大劑量合用心理不平衡對多種降壓藥反響3.生活方式改進能影響藥物降壓療效

降壓藥與新發(fā)糖尿?。骸袄纤帹暋步?jīng)典的-B及噻嗪類利尿劑〕比“新藥〞[CCB及ACEI〔ARB〕]“CAPPP〞(卡托普利及/或-B〕“INSIGHT〞〔硝苯地平：復(fù)方阿米洛利〕“ALLHAT〞〔氨氯地平：氯噻酮；賴諾普利〕LIFE〔科素亞：阿替洛爾〕等均發(fā)現(xiàn)新發(fā)DM，但各類心血管事件中未見差異mmHg4.降壓藥物對代謝不良影響及對心腦血管事件預(yù)后的影響“新〞藥聯(lián)合優(yōu)于“老〞藥聯(lián)合〔“ASCOT〞〕二、常用六大類降壓藥物簡介各類降壓利尿劑不同作用部位〔二〕、常用的受體阻滯劑常用的各種αβ受體阻滯劑介紹柳胺芐心定卡維地洛貝凡洛爾阿爾馬爾機理α1：β12＝1：3(i.v)α1：β12＝1：7(p.o)α1：β12＝1：8α1：β1＝1：14α1：β12＝1：8作用起效時間5-10min(i.v)0.5-2h(p.o)1-2h2h0.5-2h維持時間3-6h(i.v)8-12h(p.o)12-24h12-24h12-24h溶解性脂溶性脂溶性水溶性水溶、脂溶各半適應(yīng)癥及注意點降壓，圍手術(shù)期急癥，老年人、妊高（心衰可用）降壓、心衰降壓、抗心律失常（孕婦、哺乳期不用）降壓、抗心絞痛、抗心律失常、呼吸睡眠暫停、抗震顫（孕婦慎用）常用劑量20－80mgiv2mg/miniv維持25-50mgqdp.o10-20mgbidp.o50-100mgqd-bidp.o5-10mgqd-bidp.o雙雙氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、氨氯地平等。2非雙氫吡啶類：緩釋異搏定、緩釋恬爾心?！踩场⒊Ｓ玫拟}拮抗劑什么是鈣通道？降壓藥如何通過鈣拮抗作用來降壓？心肌細胞和平滑肌細胞在受到刺激后會收縮，鈣是聯(lián)結(jié)興奮與收縮的“媒人〞鈣進入細胞內(nèi)多，收縮力就強，反之就弱，鈣拮抗劑就是阻止鈣進入細胞〔使血管擴張〕，減弱心肌收縮力，降低血壓Ca2+細胞膜細胞核Ca拮抗劑硝苯啶異搏定、地爾硫卓〔四〕、轉(zhuǎn)換酶抑制劑和AII受體拮抗劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利、依那普利、苯那普利、培朵普利、福辛普利等AII受體拮抗劑氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦等

血管緊張素IIACE〔-〕ARB〔+〕AT1R↓血管緊張素II↑Ang〔1-7〕↑AT2R↑AT4R〔Ang3-8〕〔-〕〔+〕〔+〕腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)作用機制圖Aldo〔-〕〔+〕三、降壓藥物的聯(lián)合使用●單一用藥有效率低：40-50%?！衤?lián)合兩種或兩種以上：75-80%-93%

首診末診單一用藥聯(lián)合用藥某些降壓藥物的非適應(yīng)癥陽痿β受體阻滯劑、利尿劑、抑交感藥充血性心衰CCB〔非雙氫吡啶、短效雙氫吡啶類〕腎衰保鉀利尿劑〔安體舒通〕，ACEI,ARBs,噻嗪類利尿劑腎動脈狹窄ACEI,ARBs，利尿劑周圍血管病變β受體阻滯劑〔除卡維地洛〕2-3度AVBβ受體阻滯劑，非雙氫類CCBDM(1、2型〕β受體阻滯劑，大劑量利尿劑血脂異常β受體阻滯劑，利尿劑〔大劑量〕痛風(fēng)利尿劑支氣管痙攣β受體阻滯劑妊娠ACEI,ARB憂郁癥β受體阻滯劑,利血平，抗腎上腺素能藥●復(fù)方降壓制劑成分：①復(fù)降片：利血平0.032mg，雙肼苯達嗪4.2mg，氫氯噻嗪3.1mg。②復(fù)方羅布麻片：胍乙啶1.3mg，雙肼苯達嗪1.6mg，氫氯噻嗪1.6mg。③常藥降壓片：雙肼苯達嗪7mg，氫氯噻嗪5.4mg，可樂定0.015mg。④北京降壓“0〞號：利血平0.1mg，硫酸雙肼苯達嗪12.5mg，氫氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，氯氮唑3.0mg。⑤珍菊降壓片:可樂定0.03mg，氫氯噻嗪5mg，蘆丁20mg。⑥復(fù)方卡托普利：卡托普利10mg，氫氯噻嗪6mg。⑦復(fù)方氯沙坦〔海捷亞〕：氫氯噻嗪12.5mg,氯沙坦50mg。二種藥物有效的組合：1.以利尿劑為根底的配伍：〔圖1〕①利尿劑和β受體阻滯劑②利尿劑和ACEI/ARB③CCB+利尿劑④利尿劑〔排鉀〕+利尿劑〔保鉀〕⑤中樞降壓藥+利尿劑1.作用于不同部位的利尿劑合用保鉀加排鉀對消

低血鉀反響

如：復(fù)方阿米洛利、復(fù)方氨苯喋啶2.除對消低血鉀反響外，有協(xié)同降壓作用及抗心衰作用。如：一項噻嗪類加醛固酮拮抗劑的試驗：HCT+依普利酮合用后SBP/DBP下降。尤其SBP由23.8mmHg降為28.7mmHg。(p<0.05)如：袢利尿劑加醛固酮拮抗劑：尤其有利于高血壓伴心衰的患者。 利尿劑與利尿劑的合用利尿劑是老年純收縮期高血壓(ISH)的首選聯(lián)合根底用藥

利尿劑，CCB，ARB，硝酸酯類。2.不含利尿劑的組合：(圖2)①鈣拮抗劑〔CCB，雙氫吡啶類〕+β受體阻滯劑②CCB+ACEI/ARB③α受體阻滯劑+β受體阻滯劑④α受體阻滯劑+ACEI雙氫吡啶類與非雙氫吡啶類CCB協(xié)同作用：一項短效硝苯啶及與異搏定合用降壓療效及細胞內(nèi)離子鈣改變的研究?！瞡=24〕二期高血壓病人。血壓（mmHg）HR（次/分）血小板（CA++）不良反應(yīng)前后前后前后單服硝苯定片SBPDBP169±24107±15146±13***98±10*73.3±6.5*77.8±5.1227±24196±17**約1/2不同程度踝腫、心悸、失眠、面紅等加服異博定片SBPDBP137±13***90±8**74.5±6.5176±20***減少硝苯定劑量合用異搏定后上述反應(yīng)明顯減輕，但約1/2便秘單用或合用與用藥前比*P<0.05**p<0.01***p<0.001二醫(yī)學(xué)報1989結(jié)論：兩類CCB通過不同局部的細胞膜鈣通道〔內(nèi)外側(cè)〕通過鈣內(nèi)流相加作用協(xié)同降壓。

鈣拮抗劑與鈣拮抗劑的合用非雙氫吡啶類CCB與α阻滯劑和用療效1：control組2：特拉唑嗪

3：特拉唑嗪+緩釋異搏定24小時SBP148.92±10.11139.78±6.73*132.49±4.81**△DBP90.22±7.9684.64±7.2179.26±7.57**HR75.6±10.3