玻璃酸酶注射知情同意書-再版20220506

玻璃酸酶注射知情同意書病案號(hào)/MRN：姓名性別年齡身份證號(hào)臨床診斷治療項(xiàng)目尊敬的顧客，感謝您選擇我院進(jìn)行上述注射治療，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師將會(huì)盡最大的努力幫助您實(shí)現(xiàn)追求美的愿望。雖然醫(yī)師盡了最大努力，但由于個(gè)人的審美觀點(diǎn)及基礎(chǔ)條件和個(gè)體差異的不同，其手術(shù)（治療）不一定能完全滿足顧客的要求。因此，對(duì)手術(shù)（治療）效果應(yīng)當(dāng)有正確的客觀的認(rèn)識(shí)。如果手術(shù)（治療）效果欠佳時(shí)，顧客應(yīng)理解和與醫(yī)生配合。以下是治療的相關(guān)事宜的詳細(xì)告知，請(qǐng)仔細(xì)閱讀，并認(rèn)真簽署。適應(yīng)癥：注射用玻璃酸酶，是一種能水解透明質(zhì)酸的酶，可用于注射用透明質(zhì)酸鈉凝膠注射后，就醫(yī)者因?yàn)楦鞣N原因需要將注射物溶解；或是醫(yī)師經(jīng)過專業(yè)分析后，覺得有必要將注射物溶解的情形。禁忌癥：對(duì)本品有過敏者或嚴(yán)重過敏體質(zhì)者、嚴(yán)重精神異常、心理障礙、注射部位嚴(yán)重感染等禁用本品；嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾??；活動(dòng)性肺結(jié)核、全身性感染、嚴(yán)重血液病、重癥肌無力者及孕婦和12歲以下兒童慎用；有發(fā)熱、急性感染者緩用；有嚴(yán)重高血壓、心腦血管疾病、使用抗凝藥物、大劑量激素等應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)生，以便醫(yī)生判斷。注射過肉毒素的部位48小時(shí)內(nèi)不能注射玻璃酸酶。惡性腫瘤、自體免疫性疾病或免疫抑制劑治療期、血友病、服用抗凝血藥物期間禁用。心衰或休克病人禁用。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：注射后可能發(fā)生過敏反應(yīng)或者局部有紅腫淤青及不適感。注射后可能會(huì)出現(xiàn)注射用透明質(zhì)酸鈉凝部分降解達(dá)不到預(yù)期效果。注射后發(fā)生感染、出血等可能。4、因個(gè)體差異及審美觀點(diǎn)不盡相同，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展限制等因素可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)期效果不理想及某些并發(fā)癥。注意事項(xiàng)：注射后為保障良好的效果，防止感染等情況發(fā)生，請(qǐng)必須嚴(yán)格遵循以下注意事項(xiàng)，否則出現(xiàn)不良反應(yīng)或意外等其他情況，將自行承擔(dān)責(zé)任。注射后48小時(shí)內(nèi)不要自行觸摸或按壓，同事避免面部肌肉的頻繁運(yùn)動(dòng)，以保持注射部位填充的均勻分布。注射部位24小時(shí)內(nèi)不使用化妝品，不沾水或污染。注射72小時(shí)之內(nèi)不得在注射部位和注射周邊部位涂抹外用藥物和化妝品，以及其他刺激性物品。注射后一周內(nèi)不飲酒，勿食刺激性食品，避免注射部位暴露在強(qiáng)光照射或其他射線下。注射后，因個(gè)體差異少數(shù)人可能出現(xiàn)紅腫和發(fā)紅，屬于正常反應(yīng)，一周左右可消失。醫(yī)生告知后，我理解我個(gè)人的情況，我可能會(huì)出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或者風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。五、院方承諾1、院方尊重顧客的隱私權(quán)。未經(jīng)顧客同意，不向第三方披露顧客病情及病歷資料。2、院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或監(jiān)護(hù)人的同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3、院方所使用進(jìn)口或者國(guó)產(chǎn)的藥品、醫(yī)用材料是經(jīng)過中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生職能部門批準(zhǔn)的合規(guī)產(chǎn)品，絕不使用未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的藥物及醫(yī)用材料。六、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾1、我的醫(yī)生已告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。2、我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對(duì)預(yù)定的治療方式做調(diào)整。3、我理解我的治療可能需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。4、我并未得到百分之百成功的許諾。本人仔細(xì)閱讀了告知書的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于注射玻璃酸酶的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意。經(jīng)慎重考慮，決定接受該項(xiàng)治療。就醫(yī)者簽名年月日監(jiān)護(hù)人簽名監(jiān)護(hù)人與就醫(yī)者關(guān)系：年