NSCLC的分期和診斷

NSCLC的分期復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院胸外科復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所王群TXTX:原發(fā)腫瘤大小無(wú)法測(cè)量，或痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查或氣管鏡灌洗液中找到病理細(xì)胞，但影像學(xué)或氣管鏡未見腫瘤。

胸片示右下肺實(shí)變，原發(fā)腫瘤不能肯定。CT進(jìn)一步提示右下葉病灶及左上葉滲出性改變。rTx放療后胸片提示腫瘤完全緩解rTX

，但出現(xiàn)右肺放射性肺炎T0：沒(méi)有原發(fā)腫瘤證據(jù)(a)胸片示右上肺支氣管肺癌(b)4個(gè)療程化療后腫瘤完全緩解rT0.TIS：原位癌原位癌的氣管鏡表現(xiàn)和病理改變T1腫瘤最大直徑小于3cm，且為臟層胸膜包裹，同時(shí)氣管鏡下腫瘤未累及葉支氣管管口。

上圖:后前位胸片示右下肺葉外周型腫塊，

T1(<3cm)。下圖：點(diǎn)片示腫瘤邊緣不光滑，呈毛刺樣改變。

T2病變：腫瘤最大直徑大于3cm，或不管腫瘤大小侵犯臟層胸膜，或腫瘤侵犯葉支氣管管口，但距隆突大于2cmT2：肺不張/肺炎延伸至肺門胸片示支氣管肺癌阻塞上葉管口引起左上葉不張的典型表現(xiàn)

T3:任何大小腫瘤侵犯胸壁(包括肺上溝瘤)，膈肌，縱隔胸膜或心包，但不累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體；或累及主支氣管且腫瘤距隆突2cm以內(nèi)，但不累及隆突；或產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎。

T3：累及胸壁胸片示巨大外周型腫瘤伴有肋骨破壞T3.CT進(jìn)一步證實(shí)上述腫瘤侵犯胸壁CT示右肺尖溝瘤但未侵犯椎體,T3.

T3：累及主支氣管胸片示右上肺腫瘤上葉不張.CT示腫瘤位于右主支氣管，距隆突小于2cm(白箭頭),T3.T3：腫瘤導(dǎo)致全肺不張正側(cè)位胸片提示左肺中央型腫瘤至左全肺不張,T3.T3：累及心包CT示左肺中央型腫瘤至左下肺不張且侵犯心包。單箭頭示正常心包組織，雙箭頭示心包受侵犯,T3.

T3-T4胸片示左肺中央型腫瘤可能侵犯縱隔或大血管,T3orT4.

CT示腫瘤包裹并壓迫左肺動(dòng)脈，并延伸至心包內(nèi)血管。心包內(nèi)大血管受累為T4；心包外血管受累為T3.

T4T4：胸腔外侵犯。腫瘤侵犯椎體、壁叢.

胸片示左Pancoast

腫瘤，侵犯肋骨及胸椎，T4CT示腫瘤侵犯第三胸椎且侵入第四椎間孔(白箭頭),T4T4：胸腔積液胸片示左肺腫瘤伴有胸腔積液T4。T4：同葉內(nèi)轉(zhuǎn)移CT示右上肺癌伴同一肺葉內(nèi)衛(wèi)星病灶

(箭頭),T4.

CT示左肺腫瘤廣泛侵犯縱隔，心包并壓迫左肺動(dòng)脈(黑色箭頭),T4前哨淋巴結(jié)：肺內(nèi)淋巴結(jié)和葉間支氣管淋巴結(jié)肺淋巴引流示意圖N1N1：支氣管旁和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

CT示左上肺腫瘤伴有左肺門淋巴結(jié)腫大，

N1

N2N2：同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

a)胸片示右上肺腫塊，邊緣不光整.b)CT示右上肺腫塊伴縱隔淋巴結(jié)腫大

(白箭頭),N2.CT示隆突下淋巴結(jié)(白箭頭)腫大將食管向后外側(cè)推移,N2食管鋇劑造影示腫大的隆突下淋巴結(jié)壓迫食管N3N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)或同側(cè)鎖骨上/斜角肌，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔CT示左肺癌伴左上縱隔血管前淋巴結(jié)及右上縱隔氣管旁淋巴結(jié)腫大

(白箭頭),懷疑為N3病變

M1：腦轉(zhuǎn)移M1：MR增強(qiáng)示腦3個(gè)轉(zhuǎn)移病灶M1：右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移M1：CT示右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移

(箭頭)M1：肝轉(zhuǎn)移CT示肺癌肝臟轉(zhuǎn)移M1：骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移的同位素顯像M1：肺內(nèi)播散胸片示右下肺原發(fā)腫瘤(箭頭)轉(zhuǎn)移至左上肺葉(上箭頭),M1.IA期：T1N0M0

胸片示左下肺病灶，直徑

<2cm,StageIA

IB：T2N0M0胸片示左上肺病灶，直徑約4cm,T2N0M0,StageIB.IIA：T1N1M0

胸片示右下肺癌，CT可見胸膜凹陷征CT示肺門淋巴結(jié)腫大(arrow)，提示可能為轉(zhuǎn)移性病灶I(lǐng)IB:T2N1M0andT3N0M0

胸片示右上肺腫瘤伴肺門淋巴結(jié)腫大,T2N1M0,stageIIB

胸片示右上肺病灶，CT提示胸壁侵犯可能，T3N0M0IIIA：T3N1M0T1N2M0,T2N2M0,T3N2M0

CT示左上肺腫瘤侵犯胸壁，伴有肺門淋巴結(jié)腫大,T3N1M0,stageIIIA胸片示右上肺腫瘤，CT提示右上葉開口處腫瘤伴有上縱隔淋巴結(jié)腫大T2N2M0胸片示右上肺腫瘤緊鄰縱隔，CT示上葉開口處腫瘤，伴有縱隔淋巴結(jié)腫大IIIB：T4AnyNM0TN3M0

胸片示右肺門腫塊，右側(cè)膈肌抬高，提示腫瘤侵犯膈神經(jīng)，T4。胸片示右肺門增大，右側(cè)胸腔積液，CT示右肺門腫瘤伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，伴右側(cè)胸水,T4N2M0,stageIIIBCompressionanesthesia胸片示左肺間腫塊，MRI示胸椎破壞T4-stageIIIB.分期PTNM0期原位癌I期IA期T1N0M0IB期T2N0M0II期IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0III期IIIA期T3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0IIIB期T4N0-2M0T1-4N3M0IV期任何T,任何N,M1

UICCTNM分期分期的意義判斷預(yù)后指導(dǎo)治療隨訪治療效果臨床試驗(yàn)的分類標(biāo)準(zhǔn)化Sloan-KetteringCancercenterStage5-YearSurvivalRate(%)StageI(n=539)76T1N0M084T2N0M068StageII(n=214)T1-2N1M047T3N0(胸壁受侵)56T3N0(隆突受侵)36T3N0(縱隔受侵)29StageIIIN2(手術(shù)、n＝151)30StageIIIN2(化療+手術(shù)、n＝89)26臨床分期方法AJCC–RECOMMENDEDSTAGINGClinical–diagnosticPost-surgical–pathologicstageRe-treatmentstageAutopsystageFORNEWPATIENTS---

HighindexofsuspicionTrytodefineanatomicextentFindcell-typeoflesionPatient'sGCforaggressiveRxPlanfortheRx.總則(一)所有懷疑肺癌的患者除常規(guī)正側(cè)位X線胸片外都應(yīng)該行胸部CT檢查一般的肺癌患者，術(shù)前MRI檢查并無(wú)必要。但對(duì)于懷疑肺上溝瘤的患者有必要行MRI檢查以評(píng)估壁叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈及椎體是否受侵犯總則(二)對(duì)于臨床或放射學(xué)診斷懷疑肺癌的患者，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況盡可能選擇簡(jiǎn)單的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷方法。如痰液細(xì)胞學(xué)檢查，F(xiàn)NA(細(xì)針穿刺抽吸)，支氣管鏡包括TBNA(經(jīng)氣管鏡細(xì)針穿刺抽吸)等懷疑肺癌患者如無(wú)胸腔積液、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、和廣泛縱隔受累的情況，但CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大(如淋巴結(jié)的最小徑>1cm)，手術(shù)切除原發(fā)腫瘤前應(yīng)當(dāng)采用TBNA、縱隔鏡等方法進(jìn)一步作縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估總則(三)懷疑肺癌的外周型孤立結(jié)節(jié)，如可能是早期病變(如CT未發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性征象)且患者能夠耐受手術(shù)，應(yīng)該選擇手術(shù)切除活檢，如術(shù)中病理證實(shí)為肺癌，推薦行規(guī)范的肺葉切除有條件的單位，對(duì)于適宜外科治療的患者，推薦行全身FDG-PET。如FDG-PET發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)異常，必須在手術(shù)切除原發(fā)腫瘤前作縱隔淋巴結(jié)的取樣活檢總則(四)臨床I期或II期的肺癌患者，一般無(wú)須作肺外臟器的檢查。臨床IIIA和IIIB期患者，必須作肺外臟器的檢查，如CT、骨掃描和腹部CT等。患者如有任何肺外器官轉(zhuǎn)移的癥狀，必須進(jìn)行相關(guān)器官的檢查。如頭顱CT、同位素骨掃描和腹部CT等提示可能存在轉(zhuǎn)移的臨床征象

病史特征：體重下降大于10磅；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：局部骨骼疼痛神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、暈厥、極度疲乏、最近出現(xiàn)的精神改變體格檢查：淋巴結(jié)腫大(最小徑大于1cm)、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合癥、骨骼壓疼、肝腫大；局部神經(jīng)癥狀:視神經(jīng)乳突水腫軟組織腫塊常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：男性血球壓積<40%，女性<35%；堿性磷酸酶、GGT、SGOT和血鈣升高T分期

痰細(xì)胞學(xué)檢查(至少3次)：中央型肺癌診斷率為77％，外周型肺癌小于47％纖支鏡：明確診斷、了解腫瘤距隆突距離（T3VsT2orT1）CT：可用于了解腫瘤的大小、有否胸腔積液（尤其是SCT、HRCT的出現(xiàn)）判斷腫瘤有否侵犯縱隔、胸壁（敏感度53～84％、特異性57～94％、陽(yáng)性預(yù)計(jì)值64～84％）MRI：對(duì)于判斷腫瘤有否侵犯縱隔血管或胸壁效果優(yōu)于CT,推薦用于Pancoast瘤，但不作為常規(guī)N分期CT（淋巴結(jié)短軸大于1cm）：準(zhǔn)確率56～82％、敏感度29～95％、特異性46～94％MRI：效果與CT相仿，準(zhǔn)確率50～82％，敏感度65％，特異性72％縱隔鏡：是縱隔淋巴結(jié)分期的金標(biāo)準(zhǔn)假陰性率(約10%)、并發(fā)癥率低于2%

適用T1/T2中央型和T3患者適用T1/T2周圍型CT顯示縱隔淋巴結(jié)>1cm者PET：準(zhǔn)確率81～100％，但存在較高的假陽(yáng)性率

PET發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，必須經(jīng)活檢確診

PET發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)陰性的患者，如需除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍需行縱隔鏡

N分期經(jīng)氣管鏡細(xì)針穿刺TBNA：存在一定的假陽(yáng)性

主要用于隆突下淋巴結(jié)活檢，陽(yáng)性率約為75%經(jīng)食管超聲細(xì)針穿刺EUSNA：敏感度可達(dá)90％對(duì)于下縱隔淋巴結(jié)活檢較有優(yōu)勢(shì)

胸腔鏡：獲取主肺動(dòng)脈窗的淋巴結(jié)評(píng)估有否胸腔積液肺部結(jié)節(jié)活檢排除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)活檢術(shù)中淋巴結(jié)清掃或取樣M分期臨床I期或II期的肺癌患者，一般無(wú)須作肺外臟器的檢查臨床IIIA和IIIB期患者，必須作肺外臟器的檢查患者如有任何肺外器官轉(zhuǎn)移的癥狀，必須進(jìn)行相關(guān)器官的檢查

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