從指南變遷看口服抗血小板藥物的中國循證之路

從指南變遷

看口服抗血小板藥物的中國循證之路講者單位443.026,022-有效期至2017.8.25，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考內(nèi)容2016是中國抗血小板治療相關(guān)指南/共識(shí)豐收年新指南/共識(shí)對(duì)ACS患者的抗血小板治療推薦秉承一致原則：早啟動(dòng)：ACS確診后盡早啟動(dòng)雙抗足療程：至少雙抗12個(gè)月，高缺血、低出血風(fēng)險(xiǎn)者>12個(gè)月推首選：中-高危患者P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛目前中國指南推薦使用的P2Y12受體抑制劑僅有替格瑞洛及氯吡格雷2016中國新公布/更新的抗血小板治療相關(guān)指南/共識(shí)急性冠脈綜合征急診快速診療指南（新公布）中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（更新）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療專家共識(shí)（新公布）替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（新公布）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識(shí)專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-8中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016;44(2):112-1202016中國新指南/共識(shí)的特點(diǎn)回顧更多國人證據(jù)充分考慮我國臨床診療特點(diǎn)和習(xí)慣更加符合中國國情同時(shí)參考?xì)W美最新權(quán)威指南中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識(shí)專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-8中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016;44(2):112-120內(nèi)容2016是中國抗血小板治療相關(guān)指南/共識(shí)豐收年新指南/共識(shí)對(duì)ACS患者的抗血小板治療推薦秉承一致原則：早啟動(dòng)：ACS確診后盡早啟動(dòng)雙抗足療程：至少雙抗12個(gè)月，高缺血、低出血風(fēng)險(xiǎn)者>12個(gè)月推首選：中-高危患者P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛ACS救治：時(shí)間就是生命DeLucaG,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）STEMI患者每延誤30分鐘，1年死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加7.5%ACS：急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療《ACS急診快速診療指南》：

ACS患者要早確診、早抗栓、早開通血管盡早抗栓治療中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404盡早明確診斷盡早開通血管ACS診治規(guī)范流程：

在急診，初診ACS后即給予抗血小板治療《2016中國PCI指南》：

STEMI患者首次醫(yī)療接觸時(shí)給予

P2Y12受體拮抗劑STEMI抗血小板治療推薦類別等級(jí)所有無阿司匹林禁忌證的患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長期100mg每天維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA首選替格瑞洛：無禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg每天2次IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg每天一次，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次醫(yī)療接觸時(shí)給予P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI治療的高?；颊呖煽紤]上游使用GPIIIbB所有無阿司匹林禁忌證的患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長期100mg每天維持IA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400《替格瑞洛臨床應(yīng)用共識(shí)》：

STEMI患者首次醫(yī)療接觸時(shí)給予負(fù)荷劑量替格瑞洛中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016;44(2):112-120替格瑞洛應(yīng)盡早使用，推薦在首次醫(yī)療接觸時(shí)給予負(fù)荷劑量180mg，然后維持劑量90mg、2次/d若患者無法整片吞服，可將替格瑞洛碾碎沖服或鼻胃管給藥。替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月STEMI患者《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)：STEMI患者由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈閉塞，起病急、病情重。對(duì)于這部分患者，無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用快速、強(qiáng)效的抗血小板藥物治療均可改善臨床預(yù)后。《替格瑞洛共識(shí)》：NSTE-ACS缺血中-高危計(jì)劃行早期侵入性診治的患者：盡快給予替格瑞洛對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)中、高危及計(jì)劃行早期侵入性診治的患者，應(yīng)盡快給予替格瑞洛

(負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg2次/d)對(duì)于行早期保守治療的患者，推薦應(yīng)用替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg2次/d）替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月NSTE-ACS患者中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016;44(2):112-120中國指南/共識(shí)推薦盡早啟動(dòng)抗血小板治療，

與歐美指南一致2012ESCSTEMI指南1行直接PCI的患者均

應(yīng)盡早地接受阿司匹林+ADP受體抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療2013ACCF/AHASTEMI指南2應(yīng)盡早或在直接PCI時(shí)給予STEMI患者負(fù)荷劑量P2Y12受體阻滯劑2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南3推薦STEMI患者在首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12抑制劑（I,B)StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.

WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619ATLANTIC：STEMI患者盡早使用替格瑞洛+阿司匹林雙抗，顯著降低術(shù)后30天支架血栓風(fēng)險(xiǎn)24h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351發(fā)生確定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率0*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓3國際、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選1862例STEMI患者，分別于院前（救護(hù)車上）和院內(nèi)（導(dǎo)管室內(nèi)）給予替格瑞洛治療。主要療效終點(diǎn)：PCI術(shù)前ST段回落未達(dá)70%的患者比例和開始血管造影時(shí)梗塞動(dòng)脈未達(dá)TIMI血流3級(jí)的患者比例的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)：治療48h內(nèi)及30天治療期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定義的出血）時(shí)間（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服藥至手術(shù)中位時(shí)間院前組

63分鐘，院內(nèi)組28分鐘，院前vs

院內(nèi)僅相差31分鐘2院內(nèi)替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比ATLANTIC-H24：盡早使用替格瑞洛，

顯著降低術(shù)后24小時(shí)缺血事件的發(fā)生院前替格瑞洛院內(nèi)替格瑞洛復(fù)合缺血事件發(fā)生率（%）P=0.049MontalescotG.Presentedat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August31,2015;London,EnglandATLANTIC-H24：對(duì)ATLANTIC研究中1629例患者患者資料進(jìn)行分析，其中70%的患者從橈動(dòng)脈入路，58%的患者置入藥物洗脫支架。主要終點(diǎn)事件：24h內(nèi)死亡、心梗、支架血栓、卒中或緊急血運(yùn)重建發(fā)生率中國STEMI患者：PCI術(shù)前使用替格瑞洛較氯吡格雷顯著改善心肌灌注，降低無復(fù)流發(fā)生率入選發(fā)病12h內(nèi)接受急診PCI術(shù)的STEMI患者共120例，隨機(jī)分為替格瑞洛組（60例）和氯吡格雷組（60例），分別于術(shù)前給予替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg嚼服，評(píng)估2組PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率。無復(fù)流的定義為：若PCI再灌注治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈血流未達(dá)到TIMI3級(jí)，和（或）雖然梗死相關(guān)動(dòng)脈前向血流恢復(fù)到TIMI3級(jí)，但TMPG分級(jí)<2級(jí)，同時(shí)排除管腔內(nèi)血栓、痙攣、夾層和中度殘留等情況。TIMI：心肌梗死溶栓血流分級(jí)；TMPG：心肌灌注分級(jí)吳朝暉，等。臨床心血管病雜志，2015；31（7）：706-712內(nèi)容2016是中國抗血小板治療相關(guān)指南/共識(shí)豐收年新指南/共識(shí)對(duì)ACS患者的抗血小板治療推薦秉承一致原則：早啟動(dòng)：ACS確診后盡早啟動(dòng)雙抗足療程：至少雙抗12個(gè)月，高缺血、低出血風(fēng)險(xiǎn)者>12個(gè)月推首選：中-高?；颊逷2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛目前中國指南推薦使用的P2Y12受體抑制劑僅有替格瑞洛及氯吡格雷2016中國新指南/共識(shí)一致推薦：

ACS患者雙抗療程12個(gè)月ACS急診快速診療指南1建議分類證據(jù)級(jí)別建議在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12受體抑制劑至少12個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證IA中國PCI指南2類別等級(jí)在阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）IA《CABG圍術(shù)期抗血小板治療共識(shí)》高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后管理策略3術(shù)后6h恢復(fù)阿司匹林治療，如無手術(shù)操作相關(guān)出血可考慮給予阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑雙聯(lián)治療。推薦治療時(shí)間為術(shù)后1年。《替格瑞洛共識(shí)》STEMI和NSTE-ACS4替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-20冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識(shí)專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-8中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016;44(2):112-120《中國PCI指南》強(qiáng)調(diào)：

高缺血、低出血風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者可考慮雙抗>1年NSTE-ACS抗血小板治療推薦類別等級(jí)對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年IIbA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-202016ACC/AHA冠心病患者雙抗療程指南：無出血并發(fā)癥且無增高的出血風(fēng)險(xiǎn)的心梗史患者可延長雙抗治療2016ACC/AHA雙抗療程指南對(duì)SIHD患者治療時(shí)間推薦1-3年前發(fā)生MI且正在使用雙抗治療的SIHD患者，如果能夠耐受雙抗治療，無出血并發(fā)癥且無增高的出血風(fēng)險(xiǎn)（如之前雙抗治療出血、凝血功能障礙、口服抗凝藥物），進(jìn)一步延長雙抗治療是合理的。IIbALevineGN,etal.JAmColl

Cardiol.

2016

Mar23.pii:S0735-1097(16)01699-5PLATO時(shí)間評(píng)定結(jié)果：

與氯吡格雷相比，替格瑞洛延遲ACS患者心血管事件發(fā)生JamesSK,etal.2016ACCAbstract1133-28.733040.080.060.041573186氯吡格雷替格瑞洛時(shí)間(天)主要終點(diǎn)累計(jì)發(fā)生率4天30天73天1573186時(shí)間(天)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率事件延遲時(shí)間(天)主要終點(diǎn)事件延遲時(shí)間治療1年，替格瑞洛較氯吡格雷延遲心血管事件發(fā)生86天本項(xiàng)研究通過計(jì)算因治療導(dǎo)致某項(xiàng)事件延遲的時(shí)間再次評(píng)估4項(xiàng)PLATO研究結(jié)果，使用生存百分位數(shù)Laplace回歸模型評(píng)估事件延遲。主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、心梗（排除無癥狀性心梗）或卒中復(fù)合終點(diǎn)內(nèi)容2016是中國抗血小板治療相關(guān)指南/共識(shí)豐收年新指南/共識(shí)對(duì)ACS患者的抗血小板治療推薦秉承一致原則：早啟動(dòng)：ACS確診后盡早啟動(dòng)雙抗足療程：至少雙抗12個(gè)月，高缺血、低出血風(fēng)險(xiǎn)者>12個(gè)月推首選：中-高?；颊逷2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛目前中國指南推薦使用的P2Y12受體抑制劑僅有替格瑞洛及氯吡格雷中國PCI指南1新指南/共識(shí)強(qiáng)調(diào)了替格瑞洛的獲益優(yōu)勢(shì)替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體拮抗劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)其良好的療效及安全性已在中國人群中得到證實(shí)對(duì)治療期高殘余血小板反應(yīng)性患者，替格瑞洛療效優(yōu)于高劑量氯吡格雷。CABG圍術(shù)期抗血小板治療共識(shí)2替格瑞洛可以非競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗P2Y12受體，并且不會(huì)被內(nèi)源性的ADP阻斷，可以達(dá)到更為快速的以及更強(qiáng)的血小板抑制作用。同時(shí)，替格瑞洛通過阻斷內(nèi)源性腺苷再攝取，發(fā)揮額外的抑制血小板聚集/活化、心肌保護(hù)和血管舒張作用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-20冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識(shí)專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-8血小板聚集抑制的臨床意義尚未確定。替格瑞洛適用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠脈介入治療的患者《ACS急診快速診療指南》：

ACS患者抗血小板治療P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛推薦意見建議分類證據(jù)級(jí)別在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種

P2Y12受體抑制劑至少

12個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證。IAP2Y12受體抑制劑建議首選替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，以后90mg/次，2次/d），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代謝酶的影響；即使之前使用氯吡格雷，如無禁忌證，也可換用替格瑞洛。IB當(dāng)替格瑞洛無法獲得或存在替格瑞洛禁忌證時(shí)應(yīng)用氯吡格雷（300-600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，1次/d）IB中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404目前中國指南推薦使用的P2Y12受體抑制劑僅有替格瑞洛及氯吡格雷《中國PCI指南》：NSTE-ACS缺血中-高?；颊逷2Y12受體抑制劑推薦首選替格瑞洛NSTE-ACS抗血小板治療推薦類別等級(jí)在阿司匹林基礎(chǔ)上加一種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg每天2次。所有無禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg每天一次。用于無禁忌證或需要長期口服抗凝藥治療的患者IB需要早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-20目前中國指南推薦使用的P2Y12受體抑制劑僅有替格瑞洛及氯吡格雷《中國PCI指南》：

STEMI患者P2Y12受體抑制劑優(yōu)先推薦替格瑞洛STEMI抗血小板治療推薦類別等級(jí)在阿司匹林基礎(chǔ)上增加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/dIB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20目前中國指南推薦使用的P2Y12受體抑制劑僅有替格瑞洛及氯吡格雷《中國PCI指南》：以下特殊風(fēng)險(xiǎn)ACS患者P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛合并糖尿病的ACS患者：抗血小板治療首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月

。合并CKD的ACS患者：替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對(duì)CKD患者，首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗(yàn)較少，可選擇氯吡格雷。復(fù)雜冠脈病變的ACS患者：根據(jù)PLATO研究結(jié)果，對(duì)ACS合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者，首選替格瑞洛。CYP2C19慢代謝及血小板高反應(yīng)性的ACS患者：如無出血高危因素，首選替格瑞洛。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20CKD：慢性腎臟疾?。籄CS：急性冠脈綜合征目前中國指南推薦使用的P2Y12受體抑制劑僅有替格瑞洛及氯吡格雷。替格瑞洛適用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠脈介入治療的患者《CABG圍術(shù)期抗血小板治療共識(shí)》：ACS高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后抗血小板治療P2Y12受體抑制劑替格瑞洛的效果優(yōu)于氯吡格雷高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者CABG術(shù)前術(shù)后抗血小板管理術(shù)后處理策略術(shù)后6h恢復(fù)阿司匹林治療，如無手術(shù)操作相關(guān)出血可考慮給予阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑雙聯(lián)治療。推薦治療時(shí)間為術(shù)后1年，方案為阿司匹林100mg每日1次聯(lián)合氯吡格雷75mg每日1次。對(duì)于存在氯吡格雷抵抗的患者，建議使用新型抗血小板藥物。對(duì)于ACS的患者，替格瑞洛的效果優(yōu)于氯吡格雷應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療患者應(yīng)積極應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑活H2受體拮抗劑冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識(shí)專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-8目前中國指南推薦使用的P2Y12受體抑制劑僅有替格瑞洛及氯吡格雷歐美指南同樣推薦，

ACS患者抗血小板治療P2Y12受體抑制劑優(yōu)選替格瑞洛2012ESCSTEMI指南1

阿司匹林基礎(chǔ)上加服ADP受體阻滯劑，選擇如下：IA普拉格雷：之前未用氯吡格雷者，如卒中/TIA史，年齡<75歲IB替格瑞洛IB氯吡格雷：僅用于普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或禁用時(shí)IC2014ACC/AHANSTE-ACS指南2無論早期介入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，阿司匹林基礎(chǔ)上P2Y12受體抑制劑治療至少12個(gè)月√替格瑞洛√氯吡格雷IB植入冠脈支架的PCI術(shù)后患者，P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持續(xù)治療至少12個(gè)月IB無論早期侵入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，均優(yōu)選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB2015ESCNSTE-ACS指南3

阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑治療12個(gè)月，除非患者存在禁忌證如過度出血風(fēng)險(xiǎn)IA替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時(shí)停用氯吡格雷）IB普拉格雷（60mg負(fù)荷劑量，10mg/d維持）：推薦用于無禁忌證**、準(zhǔn)備接受PCI治療者IB氯吡格雷(300mg負(fù)荷劑量，75mg/d維持)：推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療者IB*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血**普拉格雷禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用StegPG,etal.EurHeartJ2012;33(20):2569-2619.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130:e344-e426.Roffi

M,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320PLATO研究：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低

ACS患者主要終點(diǎn)事件和心血管死亡11.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林024681012024681012隨機(jī)后時(shí)間(月)主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(K-M%)HR:0.84(0.75-0.94);P=0.00251.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=54HR:0.79(0.69-0.91)0246810120246隨機(jī)后時(shí)間(月)心血管死亡累積發(fā)生率(K-M%)5.1%4.0%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91心血管死亡主要終點(diǎn)事件1.

Wallentin

L,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–10572.

Wallentin

L,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057(supplement)PLATO：無論是否侵入治療，

替格瑞洛同樣顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)HR：風(fēng)險(xiǎn)比PLATO-非侵入亞組：PLATO研究中共有5216例（28%）因ACS入院患者計(jì)劃行非侵入治療，這些患者隨機(jī)分為倍林達(dá)?組（n=2601）和氯吡格雷組（n=2615）。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗和卒中的復(fù)合終點(diǎn)；主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的主要出血。心血管死亡、心?；蜃渲?%)隨機(jī)后天數(shù)9.0%10.7%12.0%14.3%15%HR,0.85(0.73-1.00),p=0.0416%HR,0.84(0.75-0.94),p=0.0025侵入和非侵入組間P=0.89倍林達(dá)?氯吡格雷侵入非侵入JamesSK,etal.BMJ2011;342:d3527PLATO基因亞組：無論是否為CYP2C19功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致獲益8.8%8.6%06012018024030036002468101206012018024030036002468101211.2%10.0%心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)隨機(jī)后時(shí)間(天)隨機(jī)后時(shí)間(天)氯吡格雷組，功能缺失等位基因攜帶者(n=1,388)氯吡格雷組，功能缺失等位基因無攜帶者(n=3,516)替格瑞洛組，功能缺失等位基因攜帶者(n=1,384)替格瑞洛組，功能缺失等位基因無攜帶者(n=3,554)WallentinL,etal.Lancet.2010;

376(9749):1320-1328.

李彥等.中國臨床藥理學(xué)雜志2012;28(9):694-697.PLATO：

與氯吡格雷相比，替格瑞洛未增加總體主要出血*發(fā)生率*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等246810120121086420隨機(jī)后時(shí)間(月)主要出血累積發(fā)生率(K-M%)倍林達(dá)?組(n=9,235)氯吡格雷組(n=9,186)兩組均包含阿司匹林11.6%11.2%P=0.43HR=1.04(95%CI,0.95–1.13)WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.替格瑞洛在中國人群的證據(jù)不斷積累中國ACS患者后羿研究：

替格瑞洛快速、強(qiáng)效、一致地抑制血小板的聚集后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的臨床意義尚未確定。24h

P2Y12反應(yīng)單位<240的患者比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%ChenYD,etal.

IntJCardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2015.06.030

替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001替格瑞洛組IPA為氯吡格雷的4.9倍中國ACS患者后羿研究我國研究顯示：CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反應(yīng)性，影響療效研究納入1016例接受藥物洗脫支架治療的ACS患者，隨訪1年。主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中復(fù)合事件Liang

ZY,Han

Yaling,et

al.

EuroIntervention.2013Jul;9(3):316-27.doi:10.4244/EIJV9I3A53隨訪時(shí)間（天）缺血事件生存率（%）功能正常等位基因缺失1個(gè)功能等位基因缺失2個(gè)功能等位基因94.9%93.9%79.3%中國人群約57.6%存在CYP2C19功能等位基因缺失周健，等。中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)。2007；12（2）：208-213應(yīng)用PCR與DNA測(cè)序技術(shù)相結(jié)合的方法對(duì)283名中國漢族健康人進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性分析CYP2C19功能等位基因缺失中國漢族健康人群CYP2C19基因多態(tài)性情況ACS患者氯吡格雷治療血小板高反應(yīng)性患者比例高，

換為替格瑞洛能顯著抑制血小板聚集前瞻性研究，入選174例接受PCI治療的ACS患者，術(shù)后分別給予阿司匹林和1種P2Y12受體抑制劑：氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛。采用VefifyNowP2Y12系統(tǒng)在治療≥5d后檢測(cè)血小板功能，根據(jù)P2Y12反應(yīng)單位（PRU）區(qū)分為治療后高血小板反應(yīng)性(HPR)(PRU≥208)和非HPR(PRU<208)，對(duì)HPR患者調(diào)整治療方案≥5d后再次檢測(cè)血小板功能，評(píng)估國人使用新型P2Y12受體抑制劑對(duì)血小板反應(yīng)性的影響。

鐘桃娟，等。中華心血管病雜志。2016；44（2）:138-143氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)性患者比例更高氯吡格雷替格瑞洛血小板高反應(yīng)性患者比例（%）替換前替換后P2Y12抑制率（%）氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)性患者換為替格瑞洛顯著抑制血小板聚集80.8P=0.00148.70ACS：急性冠脈綜合征2016

CIT發(fā)布替格瑞洛重要研究——大禹研究

證實(shí)替格瑞洛中國ACS患者安全性Data

onfile特征事件[n,（%）]總體主要出血威脅生命/致死

致死

威脅生命其他主要出血27

(1.3%)17

(0.8%)4

(0.2%)13

(0.6%)11

(0.5%)至少發(fā)生1次嚴(yán)重不良事件患者數(shù)125

(6.2%)嚴(yán)重不良事件除外死亡死亡115(5.7%)13(0.6%)該研究為前瞻性、多中心、單支、IV期研究。入選2013年7月-2014年9月，我國21各省或自治區(qū)的104個(gè)研究中心的2004例未計(jì)劃行緊急CABG的ACS患者，給予替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg，隨后90mgbid聯(lián)合低維持劑量阿司匹林(75-100mg/d），評(píng)估隨訪1年替格瑞洛的安全性和耐受性大禹研究提供了臨床終點(diǎn)證據(jù)：

中國ACS患者替格瑞洛治療缺血事件發(fā)生率低4.3%(95%CI

3.5-5.3)首次用藥后時(shí)間(月)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)出現(xiàn)首次心血管事件的患者百分比（%）到首次主要心血管事件的時(shí)間

(KM曲線)替格瑞洛90mg終點(diǎn)患者比例（%,n）CV死亡50（2.5%）MI19（0.9%）卒中23（1.1%）Data

onfile中國ACS人群2年隨訪：

證實(shí)替格瑞洛的安全性和有效性該研究為回顧性研究，入選我國6家醫(yī)院1970例在住院期間或出院隨訪期間接受至少1劑替格瑞洛治療的ACS患者,其中74.5%的患者一直使用替格瑞洛.應(yīng)用Kaplan-Meier法估算2年死亡、卒中和出血事件發(fā)生率。出血事件定義為包括所有具有明顯臨床征象的出血，以及經(jīng)檢查確認(rèn)的臟器或腹膜后出血在內(nèi)的全部出血事件。替格瑞洛治療2年無事件生存曲線隨訪時(shí)間（月）2年無事件生存率（%）96.1%替格瑞洛治療2年不良事件發(fā)生率2年不良事件發(fā)生率（%）1.5%2.0%2.3%出血卒中死亡隨訪2年時(shí)入選患者的死亡和卒中發(fā)生率明顯低于PLATO研究中替格瑞洛組患者隨訪1年時(shí)的對(duì)應(yīng)水平(4.5%,1.5%)以及其中亞洲人群(7.3%,2.0%)和東亞人群(3.6%,0.7%)。而在控制缺血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，替格瑞洛引起2年出血事件發(fā)生率低于PLATO大出血的發(fā)生水平(7.9%)，也低于其中亞洲人群(10.0%)和東亞人群(8.0%)。替格瑞洛在中國ACS患者中使用是安全的，且能夠?qū)⑦h(yuǎn)期不良心腦事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)控制在較低水平王賀陽，韓雅玲等。中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015；7（4）：468-471總結(jié)2016年中國新公布/更新多項(xiàng)抗血小板治療相關(guān)指南/共識(shí)急性冠脈綜合征急診快速診療指南（新公布）中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（更新）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療專家共識(shí)（新公布）替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（新公布）基于中國循證，新指南/共識(shí)對(duì)ACS患者的抗血小板治療推薦秉承一致原則：早啟動(dòng)：ACS確診后盡早啟動(dòng)雙抗足療程：至少雙抗12個(gè)月，高缺血、低出血風(fēng)險(xiǎn)者>12個(gè)月推首選：中-高?；颊逷2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識(shí)專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-8中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016;44(2):112-120目前中國指南推薦使用的P2Y12受體抑制劑僅有替格瑞洛及氯吡格雷[適應(yīng)癥]本品用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的患者，降低血栓性心血管事件的發(fā)生率。與氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率，兩治療組之間的差異來源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面無差異。在ACS患者中，對(duì)本品與阿司匹林聯(lián)合用藥進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林維持劑量大