心力衰竭的診治進(jìn)展

2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南解讀對(duì)“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014”進(jìn)行更新根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新臨床研究成果參考2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)以及2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)等發(fā)布的相關(guān)指南結(jié)合我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)踐《2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》

(以下簡(jiǎn)稱新指南)全文已于10月底正式發(fā)表于《中華心血管病雜志》2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南制定背景>>>>中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織專家組制定出2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南新指南更新要點(diǎn)總覽采用心力衰竭新的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)01強(qiáng)調(diào)心力衰竭要早篩早診，加強(qiáng)預(yù)防02心力衰竭藥物治療的更新03非藥物治療的更新04加強(qiáng)心力衰竭的綜合管理，建立長(zhǎng)期隨訪制度05根據(jù)EF值，將心力衰竭分為HFrEF(EF<40%)、HFpEF(EF≥50%)和HFmrEF(EF40%-49%)在心力衰竭前兩個(gè)階段，結(jié)合BNP/NT-proBNP水平進(jìn)行及早篩查，針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行及早干預(yù)，可延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的發(fā)生推薦了新藥；更新對(duì)β受體阻滯劑的推薦等CRT仍是重要手段，對(duì)QRS波時(shí)限推薦由上版≥120ms更新為≥130ms；還強(qiáng)調(diào)了多位點(diǎn)起搏和希氏束起搏在心力衰竭治療中的作用EF:射血分?jǐn)?shù);HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭;HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭;HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭;BNP/NT-proBNP:B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原;CRT:心臟再同步化治療多學(xué)科協(xié)作，加強(qiáng)隨訪，加強(qiáng)患者和家屬教育此外，新指南的中國(guó)特色也是一大亮點(diǎn)：新指南充分納入中國(guó)心力衰竭證據(jù)，引用中國(guó)專家文獻(xiàn)35篇，占總文獻(xiàn)的21%；推薦洋地黃類藥物的使用(符合中國(guó)特點(diǎn))；強(qiáng)調(diào)了中藥治療心力衰竭的重要性；新增高原性心臟病心力衰竭的診斷與評(píng)估1心力衰竭的預(yù)防與治療2心力衰竭常見(jiàn)合并癥及特殊人群的管理3心力衰竭的綜合管理4Contents目錄診斷標(biāo)準(zhǔn)HFrEFHFmrEFHFpEF1癥狀和/或體征癥狀和/或體征癥狀和/或體征2LVEF<40%LVEF40-49%LVEF≥50%3——利鈉肽水平升高并符合以下至少1條：左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大心臟舒張功能異常利鈉肽水平升高并符合以下至少1條：左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大心臟舒張功能異常備注隨機(jī)臨床試驗(yàn)主要納入此類患者，有效的治療已得到證實(shí)此類患者臨床特征、病理生理、治療和預(yù)后尚不清楚，單列此組有利于對(duì)其開(kāi)展相關(guān)研究需要排除患者的癥狀是由非心臟疾病引起的，有效的治療尚未明確新指南明確提出心力衰竭新的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，HFmrEF的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，但仍應(yīng)引起重視。如果對(duì)這類患者進(jìn)行及早干預(yù)，將可能延緩心力衰竭的發(fā)展LVEF:左室射血分?jǐn)?shù);HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭;HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭;HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭;；利鈉肽升高為B型利鈉肽(BNP)>35ng/L和/或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>125ng/L；心臟舒張功能異常指標(biāo)見(jiàn)心力衰竭的診斷和評(píng)估中的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖部分心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)新指南提出慢性心力衰竭的診斷流程：

有利于早期診斷心力衰竭病史冠心病高血壓病心力衰竭高危因素使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難具有可疑心力衰竭癥狀和/或體征的患者體格檢查肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動(dòng)側(cè)移或彌散心電圖異常利鈉肽水平NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/ml超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常查找病因分類HFrEFHFmrEFHFpEF合并癥評(píng)估開(kāi)始治療心力衰竭可能性小，考慮其他疾病是是是否否否是胸片肺淤血、肺水腫、心臟擴(kuò)大心力衰竭的預(yù)后評(píng)估下列參數(shù)與心力衰竭患者的不良預(yù)后相關(guān)NYHA心功能分級(jí)惡化低鈉血癥運(yùn)動(dòng)峰值耗氧量減少紅細(xì)胞壓積降低QRS增寬慢性低血壓靜息心動(dòng)過(guò)速腎功能不全不能耐受常規(guī)治療難治性容量超負(fù)荷等345678912LVEF下降1利鈉肽持續(xù)升高21011心力衰竭的診斷與評(píng)估1心力衰竭的預(yù)防與治療2心力衰竭常見(jiàn)合并癥及特殊人群的管理3心力衰竭的綜合管理4Contents目錄新指南強(qiáng)調(diào)心力衰竭重在預(yù)防心力衰竭階段定義患病人群NYHA心功能分級(jí)階段A(前心力衰竭階段)患者為心力衰竭的高危險(xiǎn)人群，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無(wú)心力衰竭的癥狀和/或體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史，心肌病家族史等無(wú)階段B(前臨床心力衰竭階段)患者已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但從無(wú)心力衰竭癥狀和/或體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無(wú)癥狀的心臟瓣膜病等Ⅰ階段C(臨床心力衰竭階段)患者有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭的癥狀和/或體征器質(zhì)性心臟病患者伴運(yùn)動(dòng)耐量下降(呼吸困難、疲乏)和液體潴留Ⅰ～Ⅳ階段D(難治性終末期心力衰竭)患者器質(zhì)性心臟病不斷進(jìn)展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心力衰竭反復(fù)住院，且不能安全出院者；需要長(zhǎng)期靜脈用藥著；等待心臟移植者；使用心臟機(jī)械輔助裝置者Ⅳ建議對(duì)所有患者進(jìn)行臨床評(píng)估以識(shí)別心力衰竭危險(xiǎn)因素，臨床證據(jù)顯示通過(guò)控制心力衰竭危險(xiǎn)因素、治療無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心力衰竭的發(fā)生心力衰竭4個(gè)階段與紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)的比較心力衰竭的預(yù)防對(duì)心力衰竭危險(xiǎn)因素的干預(yù)高血壓血脂異常糖尿病其他危險(xiǎn)因素根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)生(Ⅰ，A)

(2017ACC/AHA高血壓指南；中國(guó)高血壓防治指南2010)根據(jù)血脂異常指南進(jìn)行調(diào)脂治療以降低心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ，A)[2013ACC/AHA成人膽固醇治療指南；中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)]對(duì)冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心力衰竭(Ⅰ，A)推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病(Ⅰ，C)[2018HFA/ESC立場(chǎng)聲明：2型糖尿病和心力衰竭；2018ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)：心血管

疾病與風(fēng)險(xiǎn)管理；中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)]對(duì)肥胖、糖代謝異常的控制也可能有助于預(yù)防心力衰竭發(fā)生(Ⅱa，C)，戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)生(Ⅰ，C)利鈉肽篩查高危人群建議檢測(cè)利鈉肽水平以篩查心力衰竭高危人群(心力衰竭A期)，控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心力衰竭(Ⅱa，B)心力衰竭的預(yù)防對(duì)無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)對(duì)心肌梗死后無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙(包括LVEF降低和/或局部室壁活動(dòng)異常)的患者，推薦使用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)以預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生，延長(zhǎng)壽命；對(duì)不能耐受ACEI的患者，推薦血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)(Ⅰ，A)在急性心肌梗死后盡早使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB和醛固酮受體拮抗劑，特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低心力衰竭住院率和死亡率所有無(wú)癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心力衰竭發(fā)生，推薦使用ACEI(Ⅰ，B)和β受體阻滯劑(Ⅰ，C)心力衰竭的預(yù)防新指南更新了慢性HFrEF患者治療流程心力衰竭的治療HFrEF患者，NYHA新功能Ⅰ~Ⅳ級(jí)β受體阻滯劑+ACEI/ARB(從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量)按需使用利尿劑

NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)NYHAⅡ~Ⅲ級(jí)eGFR≥30ml/min1.73m2

血鉀＜5.0mmol/LLVEF≤35%，竇性心律，QRS時(shí)限≥130ms，LBBB血壓可耐受ACEI/ARB(收縮壓＞95mmHg)β受體阻滯劑達(dá)最大耐受劑量，竇性心律，靜息心率≥70次/minLVEF≤35%(預(yù)計(jì)生存1年以上，心肌梗死后40d以上)加用伊伐布雷定ICD停用ACEI/ARB，換用ARNICRT或CRT-D醛固酮受體拮抗劑以上治療方法可聯(lián)合使用，治療中持續(xù)再評(píng)估以調(diào)整方案和藥物劑量持續(xù)有癥狀，LVEF≤40%

癥狀改善難治性終末期心力衰竭，NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)地高辛姑息治療左心室輔助裝置心臟移植新指南推薦治療慢性HFrEF的常用藥物心力衰竭的治療010203040506利尿劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ACEI、ARB、ARNIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑伊伐布雷定洋地黃類藥物金三角β受體阻滯劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑醛固酮受體拮抗劑臨床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾及卡維地洛)，能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)證：病情相對(duì)穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ，A)指南對(duì)β受體阻滯劑的推薦心力衰竭的治療盡早使用，NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后使用起始劑量須小，每隔2～4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長(zhǎng)期使用靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量突然停藥會(huì)導(dǎo)致病情惡化在慢性心力衰竭急性失代償期，可繼續(xù)維持使用心動(dòng)過(guò)緩(50～60次/min)和血壓偏低(收縮壓85～90mmHg)的患者可減少劑量嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(<50次/min)、嚴(yán)重低血壓(收縮壓<85mmHg)和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動(dòng)β受體阻滯劑治療應(yīng)用方法指南推薦使用β受體阻滯劑及其建議劑量藥物初始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾11.875～23.75mg，1次/日190mg，1次/日比索洛爾1.25mg，1次/日10mg，1次/日卡維地洛3.125mg，2次/日25mg，2次/日酒石酸美托洛爾6.25mg，2～3次/日50mg，2～3次/日心力衰竭的治療MERIT-HF研究：

美托洛爾緩釋片使慢性心力衰竭患者獲益顯著MERIT-HF研究：納入3991例(NYHA心功能的分級(jí)II–IV級(jí)且射血分?jǐn)?shù)≤0.40的慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分配：美托洛爾緩釋片組(n=1990)、安慰劑組(n=2001)，美托洛爾組：初始劑量12.5mg(NYHAIII–IV)或25mg(NYHAII)QD口服，第3周開(kāi)始劑量加至50mgQD、第5周加至100mgQD、第7周加量至200mgQD，維持治療，除了研究的治療用藥外，患者持續(xù)使用標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭治療用藥。平均隨訪1年。主要終點(diǎn)：全因死亡率；次要終點(diǎn)：猝死、因心力衰竭惡化死亡率MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353(9169):2001-7美托洛爾CRXL(n=1990)安慰劑(n=2001)隨訪時(shí)間(月)猝死率61218RR=0.5995%CI:0.45–0.78P=0.000241%0累積發(fā)生率(%)12049%因心力衰竭惡化死亡率321504061218RR=0.5195%CI:0.33–0.79

P=0.0023累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(月)累積發(fā)生率(%)34%全因死亡率20151050061218RR=0.6695%CI:0.53–0.81P=0.00009隨訪時(shí)間(月)新指南對(duì)其他慢性HFrEF藥物治療的推薦藥物推薦推薦類別證據(jù)水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心力衰竭患者均應(yīng)使用利尿劑ⅠC腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑ACEI所有HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠAARB不能耐受ACEI的HFrEF患者推薦用ARBⅠAARNI對(duì)于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心力衰竭的發(fā)病率及死亡率ⅠB醛固酮受體拮抗劑LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑后仍有癥狀的慢性HFrEF患者ⅠA急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心力衰竭癥狀或合并糖尿病的患者ⅠB伊伐布雷定LVEF≤35%的竇性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/minⅡaB竇性心律，心率≥70次/min，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受的HFrEF患者ⅡaC洋地黃類藥物應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者ⅡaB心力衰竭的治療新指南中關(guān)于心力衰竭的非藥物治療更新心力衰竭的治療QRS波寬度由上版≥120ms更新為≥130ms強(qiáng)調(diào)做左束支圖形多位點(diǎn)起搏：常規(guī)CRT無(wú)效者心臟再同步化治療(CRT，CRT-D)左室導(dǎo)線植入失敗者CRT術(shù)后無(wú)應(yīng)答的患者房顫室率快：藥物難控制、消融失敗或有禁忌癥房顫慢室率需要依賴起搏增加希氏束起搏(HBP)重大更新：新指南對(duì)慢性HFpEF和HFmrEF治療的推薦主耍針對(duì)癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥、心血管疾病危險(xiǎn)因素，采取綜合性治療手段有液體潴留的使用利尿劑(Ⅰ，B)降壓藥物優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI/ARB

(Ⅱa，C)，血壓目標(biāo)值＜130/80mmHg(Ⅰ，C)對(duì)LVEF≥45%，BNP升高或1年內(nèi)因心力衰竭住院的HFpEF患者，可考慮使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb，B)HFmrEF與HFpEF的臨床表型不盡相同，目前關(guān)于其臨床特點(diǎn)、病理生理、治療與預(yù)后的臨床證據(jù)有限初步研究顯示，HFmrEF在病因?qū)W、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、合并癥、治療及預(yù)后等方面介于HFrEE與HFpEF之間對(duì)一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的回顧性分析以及薈萃分析表明，β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑可能改善HFmrEF患者的預(yù)后HFmrEF02HFpEF01心力衰竭的治療薈萃分析結(jié)果顯示，β受體阻滯劑顯著降低HFmrEF伴竇性心律患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)41%、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)52%，并且改善LVEF薈萃分析顯示，β受體阻滯劑顯著改善

HFmrEF伴竇性心律患者的LVEF和預(yù)后ClelandJGF,etal.EurHeartJ.2018;39(1):26-35.該薈萃分析包括11項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入慢性心力衰竭伴基線LVEF和心電圖(ECG)顯示竇性心律或房顫/心房撲動(dòng)的患者，其中竇性心律患者14,262例(LVEF40-40%575例；LVEF＞50%244例)、房顫患者3050例，主要終點(diǎn)為全因死亡率和心血管死亡，中位隨訪時(shí)間為1.3年。旨在根據(jù)基線LVEF和心律進(jìn)行分層，探討β受體阻滯劑對(duì)LVEF和預(yù)后的影響發(fā)生率(%)41%全因死亡率40Log-rankp=0.042*調(diào)整后HR0.59,95%CI0.34-1.033020100012312.4%7.2%隨訪時(shí)間(年)LVEF自基線到隨訪時(shí)的變化1050安慰劑β受體阻滯劑變化百分比(%)β受體阻滯劑vs.安慰劑的平均差(標(biāo)準(zhǔn)誤差)：+1.9%(1.1%)+1.9%Log-rankp=0.022*調(diào)整后HR0.48,95%CI0.24-0.97心血管死亡發(fā)生率(%)4030201000123隨訪時(shí)間(年)52%9.2%4.5%安慰劑(n=283)β受體阻滯劑(n=292)多因素分析顯示，高血壓、較高的心率、較低的血清鈉水平、維持β受體阻滯劑治療與改善LVEF有關(guān)另有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于HFmrEF患者，

維持β受體阻滯劑治療與改善LVEF顯著相關(guān)GwagHB,etal.CircJ.2018;82(8):2071-2078.從一項(xiàng)前瞻性、多中心注冊(cè)登記研究中選擇因急性心力衰竭住院的患者，如果出現(xiàn)LVEF的變化超過(guò)5%、隨訪時(shí)LVEF≥50%則將其歸入改善組。隨訪LVEF在出院后至少90天進(jìn)行報(bào)告，用于分類。納入3085例急性心力衰竭患者，其中454例為HFmrEF患者，276例有隨訪數(shù)據(jù)，這276例患者中34.1%的患者歸入改善組多因素分析顯示，高血壓、高心率、低鈉血癥、使用β受體阻滯劑維持治療與改善LVEF有關(guān)；改善組患者的生存率明顯高于其他組改善HFmrEF患者LVEF的預(yù)測(cè)因素(多因素分析)HR95%CIP值高血壓2.1071.008–4.4020.047心率(bpm)1.0161.002–1.0310.027Na(mmol/L)0.8960.822–0.9750.011維持β受體阻滯劑治療2.0211.033–3.9560.04新指南更新了急性心力衰竭的治療流程心力衰竭的治療急性心力衰竭維持循環(huán)和呼吸功能干暖干冷濕暖濕冷心臟型(淤血為主)低血壓血管型(血壓高為主)擴(kuò)容、正性肌力藥物調(diào)整口服藥物血管擴(kuò)張藥利尿劑調(diào)整體位、吸氧、鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)淤血和外周灌注治療心力衰竭病因血壓正常利尿劑血管擴(kuò)張藥超濾(若利尿劑抵抗)正性肌力藥物血管收縮藥利尿劑(低灌注糾正后)機(jī)械循環(huán)支持血管擴(kuò)張藥利尿劑正性肌力藥物并明確推薦急性心力衰竭患者

可使用β受體阻滯劑改善預(yù)后心力衰竭的治療慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心力衰竭惡化，如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用量β受體阻滯劑在急性心力衰竭患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克時(shí)應(yīng)停用對(duì)于新發(fā)心力衰竭患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)給予改善心力衰竭預(yù)后的藥物新指南中首次對(duì)β受體阻滯劑用于急性心力衰竭患者給予了明確推薦：Miróò,etal.ClinResCardiol.2016Dec;105(12):1021-1029.AbiKhalilC,etal.BMJOpen.2017Jul9;7(7):e014915.無(wú)禁忌癥的慢性心力衰竭急性失代償期患者停用β受體阻滯劑增加院內(nèi)死亡、短期再入院等風(fēng)險(xiǎn)；而堅(jiān)持使用β受體阻滯劑可降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率(%)P＜0.05P＜0.01P＜0.05BETAWIN-AHF研究1：納入西班牙35個(gè)急診中心的1990例正在使用β受體阻滯劑的慢性心力衰竭發(fā)生慢性失代償?shù)幕颊撸渲?30例繼續(xù)使用使用β受體阻滯劑治療，1460例停用β受體阻滯劑治療，主要終點(diǎn)是院內(nèi)全因死亡率，次要終點(diǎn)包括30天全因死亡率、30天全因死亡或因心力衰竭急診再入院率等一項(xiàng)前瞻性、多中心研究2，納入7個(gè)中東國(guó)家的5005例急性心力衰竭患者，篩選出LVEF＜40%，且入選時(shí)使用β受體阻滯劑的患者1278例，其中1018例患者診斷為慢性心力衰竭慢性失代償，260例患者診斷為新發(fā)急性心力衰竭，隨訪1年，研究終點(diǎn)包括住院死亡率、3個(gè)月和12個(gè)月死亡率和因心力衰竭再住院率院內(nèi)死亡率(%)P＜0.001停用β受體阻滯劑增加事件風(fēng)險(xiǎn)1院內(nèi)全因死亡30天全因死亡30天全因死亡或因心力衰竭急診再入院堅(jiān)持使用β受體阻滯劑可降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)2新指南對(duì)難治性終末期心力衰竭的治療推薦：

β受體阻滯劑從極小劑量開(kāi)始應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用患者對(duì)ACEI/ARB和β受體阻滯劑耐受性差，一旦液體潴留緩解，ACEI/ARB和β受體阻滯劑從極小劑量開(kāi)始應(yīng)用控制液體潴留床旁超濾治療，以減輕液體潴留(Ⅱa，B)心臟機(jī)械輔助治療和外科治療心臟移植：是終末期心力衰竭的有效治療方法，主要適用于嚴(yán)重心功能損害而無(wú)其他治療方法的重度心力衰竭患者(Ⅰ，C)LVAD：主要用于心臟移植前的過(guò)渡治療和部分嚴(yán)重心力衰竭患者的替代治療(Ⅱa，B)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物或血管擴(kuò)張藥可考慮靜脈滴注正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥，作為姑息療法短期(3～5d)治療，以緩解癥狀(Ⅱa，C)難治性終末期心力衰竭的治療應(yīng)注意以下4點(diǎn)心力衰竭的治療心力衰竭的診斷與評(píng)估1心力衰竭的預(yù)防與治療2心力衰竭常見(jiàn)合并癥及特殊人群的管理3心力衰竭的綜合管理4Contents目錄合并癥與心力衰竭預(yù)后的相關(guān)性改善合并癥的臨床證據(jù)建議心腦血管疾病冠心病強(qiáng)強(qiáng)進(jìn)行評(píng)估，適合的患者進(jìn)行血運(yùn)重建房顫/房撲強(qiáng)中根據(jù)現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外心房顫動(dòng)指南進(jìn)行治療二尖瓣關(guān)閉不全強(qiáng)中轉(zhuǎn)診給心臟瓣膜病治療團(tuán)隊(duì)，根據(jù)現(xiàn)行心臟瓣膜病指南進(jìn)行治療主動(dòng)脈狹窄強(qiáng)強(qiáng)轉(zhuǎn)診給心臟瓣膜病治療團(tuán)隊(duì)，根據(jù)現(xiàn)行心臟瓣膜病指南進(jìn)行治療高血壓不確定強(qiáng)根據(jù)現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外高血壓指南進(jìn)行治療血脂異常不確定強(qiáng)根據(jù)現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外血脂異常指南進(jìn)行治療腦血管疾病中弱根據(jù)現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外卒中指南進(jìn)行治療非心腦血管疾病慢性肺病強(qiáng)弱優(yōu)化治療，請(qǐng)呼吸科醫(yī)生會(huì)診糖尿病強(qiáng)中優(yōu)化治療，給予SGLT2抑制劑，考慮內(nèi)分泌醫(yī)生會(huì)診，根據(jù)現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外糖尿病指南進(jìn)行治療慢性腎病強(qiáng)弱優(yōu)化腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑治療，考慮腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診貧血中弱明確貧血原因，嚴(yán)重時(shí)考慮輸血鐵缺乏癥強(qiáng)中靜脈補(bǔ)鐵以改善癥狀甲狀腺功能異常強(qiáng)弱考慮內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診睡眠呼吸障礙強(qiáng)中行睡眠相關(guān)檢查，治療嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停以改善睡眠質(zhì)量，考慮轉(zhuǎn)診給相關(guān)專業(yè)人士高尿酸血癥和痛風(fēng)中弱參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和專家共識(shí)進(jìn)行治療新指南中關(guān)于心力衰竭常見(jiàn)合并癥的處理原則

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑新指南對(duì)β受體阻滯劑用于心力衰竭合并癥及特殊人群的推薦合并癥或特殊人群推薦推薦類別/證據(jù)水平心律失常房顫心室率控制：NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者，首選口服β受體阻滯劑——室性心律失常β受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物Ⅰ/A對(duì)于非持續(xù)性、無(wú)癥狀的室性心律失?；颊?，除β受體阻滯劑外，不建議應(yīng)用其他抗心律失常藥物Ⅲ/A急性心力衰竭患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫，首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后可靜脈使用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)，還可加用β受體阻滯劑，尤其適用于伴“交感風(fēng)暴”的患者Ⅰ/C冠心病HFrEF伴心絞痛的患者，首選β受體阻滯劑Ⅰ/A高血壓降壓藥物優(yōu)選β受體阻滯劑和ACEI/ARB，血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑Ⅰ/C肺部疾病心力衰竭合并COPD的患者或懷疑有氣道高反應(yīng)的患者，建議使用心臟選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾。對(duì)哮喘穩(wěn)定期的HFrEF患者，可考慮在?？漆t(yī)生的密切監(jiān)護(hù)下，從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，同時(shí)密切觀察氣道阻塞癥狀——妊娠心力衰竭管理β受體阻滯劑、地高辛、利尿劑、硝酸酯類和肼苯噠嗪可酌情使用妊娠前已應(yīng)用β受體阻滯劑的HFrEF患者推薦繼續(xù)應(yīng)用，妊娠期間出現(xiàn)用藥適應(yīng)證的HFrEF患者也推薦在密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)用β受體阻滯劑，并逐漸增加至最大耐受劑量Ⅰ/C基于研究和指南，對(duì)于伴有或不伴有COPD的HFrEF患者，

推薦使用選擇性β1受體阻滯劑GüderG,etal.EurJHeartFail.2