老年高血壓伴卒中該如何進行血壓管理

老年高血壓伴卒中患者該如何

進行血壓管理？病例描述-患者基本情況患者男性，60歲，因口角歪斜，右側(cè)上肢無力1個月，頭暈1周來就診患者在1個月前無明顯原因出現(xiàn)口角歪斜、右側(cè)上肢無力。去醫(yī)院就診，頭CT顯示腔隙性腦梗塞，治療后好轉(zhuǎn)。1周前覺頭暈來就診既往有高血壓10年，飲酒史20年。家族史：父母及哥哥均有卒中史查體：血壓162/103mmHg，右側(cè)鼻唇溝變淺，右上肢肌力IV。右側(cè)babinski征（+）病例描述-輔助檢查1血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血全套正常血同型半胱氨酸正常范圍血脂：

T-chol:5.59mmol/L

TG:1.73mmol/L

LDL-C:3.42mmol/LOGTT:正常病例描述-輔助檢查2病例描述-輔助檢查3胸片、腹部B超未見異常心電圖：竇性心律心臟超聲：未見異常臨床診斷依據(jù)：

老年人高血壓定義：

年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg輔助檢查的必要性：

所有老年高血壓患者均需要仔細詢問病史、體檢及做必需的輔助檢查，評估心血管的危險因素和發(fā)生事件的風(fēng)險，并確診其有無并存疾病臨床診斷：老年原發(fā)性高血壓2級，伴發(fā)缺血性腦卒中問題一：如何診斷?已修改卒中患者常常容易伴有高血壓高血壓：81%高血壓：82%ArimaH,etal.JournalofHypertension.2010,28:395–400INTERSTROKE研究“INTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照病例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國家和地區(qū)?！薄?0個可控危險因素解釋了90%卒中風(fēng)險Lancet2010:376;112–23高血壓是卒中患者首要危險因素危險因素風(fēng)險比（99%CI）高血壓34.6%(30.4–39.1)吸煙18.9%(15.3–23.1)腰臀比值26.5%(18.8–36.0)飲食18.8%(11.2–29.7)體力活動28.5%(14.5–48.5)糖尿病5.0%(2.6–9.5)酒精3.8%(0.9–14.4)心理因素4.6%(2.1–9.6)心源性因素6.7%(4.8–9.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%(15.7–37.1)薈萃分析：血壓增高會增加卒中形成的風(fēng)險HuangY,CaiX,LiY,etal.Neurology,2014,82(13):1153-1161.研究檢索了相關(guān)數(shù)據(jù)庫，共有包括760000余受試者的19項前瞻性隊列研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)。受試者隨訪時間為4～36年，25%～54%的受試者處于高血壓前期。與血壓正常者相比，高血壓前期受試者的卒中形成風(fēng)險增加66%。對高膽固醇、糖尿病和吸煙等因素進行校正之后結(jié)果仍為如此。66%中國缺血性卒中患者中，超過70%接受降壓治療一項多中心橫斷面研究，通過連續(xù)收集診斷明確的缺血性卒中患者人口學(xué)信息、既往病史、出院降壓藥物應(yīng)用及醫(yī)院資源信息，評估中國29家醫(yī)院缺血性卒中合并高血壓患者出院時降壓藥物應(yīng)用情況及其影響因素王擁軍，等.中國卒中雜志.2012.7(8):611-615.卒中患者二級預(yù)防中，降壓治療的獲益更大1.AdaptedfromPettigrew,LCPharmacotherapy21(4):452-63,2001.2.GroupPC.TheLancet,2001,358(9287):1033-1041.降低卒中復(fù)發(fā)危險百分比（%）8.7%43%23%37%05101520253035404550氯吡格雷(CAPRIE)n=6431噻氯匹定(CATS)n=1072雙嘧達莫+ASA(ESPS-2)n=3299ACEI+利尿劑(PROGRESS)n=6105CAPRIE研究：共入選19000多例心肌梗死、腦卒中或周圍血管疾病患者，隨機分為兩組，分別服用阿司匹林325mg/日或氯吡格雷75mg/日，平均隨訪1.91年。主要終點為缺血性腦卒中、MI或心腦血管死亡等多種轉(zhuǎn)歸的集合。CATS研究：納入1053例缺血性卒中患者中比較了噻氯匹定（250mg，每日2次）和安慰劑對預(yù)防卒中、MI和血管源性死亡事件的影響。ESPS-2研究：6602例患者（1649例單純阿司匹林治療，1654例單純雙嘧達莫治療，1650例阿司匹林加用雙嘧達莫治療，1649安慰劑治療），主要終點為腦卒中、死亡、腦卒中和/或死亡，以及其它血管性事件的發(fā)生率。PROGRESS研究：

≥65歲患者積極降壓仍可顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降壓治療預(yù)防卒中再發(fā)研究協(xié)作組.中華心血管雜志.2005;33(7):613-7.研究基于PROGRESS研究入選的中國人群。隨機雙盲治療4年，共計納入1520名患者。隨機給予培哚普利4mg(85%聯(lián)用吲達帕胺2.5mg/d，n=762)或安慰劑(n=758)。主要終點為腦卒中再發(fā)事件。兩組基線血壓值均為145/87mmHg。4年隨訪末，干預(yù)組血壓值凈降低14/6mmHg。問題二：選擇何種藥物優(yōu)化降壓治療？血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）利尿劑鈣通道阻滯劑（CCB）β受體阻滯劑單片復(fù)方制劑：ARB聯(lián)合利尿劑

以上均不是老年高血壓患者降壓藥物選擇原則CCBACEIARBThiazide-typeDiureticβ-blockers針對老年高血壓患者，理想藥物應(yīng)符合以下三條件1：平穩(wěn)有效安全，不良反應(yīng)少服藥簡單，依從性好1.胡大一,劉梅林,郭藝芳.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012,4(2):31-39.至少75%高血壓患者血壓達標(biāo)需要聯(lián)合治療GradmanAHetal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.2010美國高血壓學(xué)會立場聲明降壓治療的目的是消除血壓升高對相關(guān)生活質(zhì)量風(fēng)險的影響，降壓藥的選擇是基于降低血壓和減少心血管終點事件，包括卒中、心肌梗死、心力衰竭。然而，至少75%高血壓患者血壓達標(biāo)需要聯(lián)合治療，并且在臨床實踐中越來越重視持續(xù)達到目標(biāo)血壓HCTZ+ARB/CCB/ACEI：

ESC-ESH高血壓指南推薦的合理聯(lián)合用藥方案ManciaGetal.JHypertens.2013Oct;31(10):1925-38.噻嗪類利尿劑ARBCCBACEIβ-受體阻滯劑其他基于PATS和PROGRESS研究，利尿劑是唯一具有大規(guī)模卒中二級預(yù)防臨床證據(jù)的降壓藥物。綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合綠色虛線：有作用的聯(lián)合（在某些限制條件下）黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合紅色實線：不推薦的聯(lián)合真實世界臨床數(shù)據(jù)顯示：ARB/HCTZ聯(lián)合降壓達標(biāo)率顯著高于ACEI/HCTZ和ARB/CCB一項納入170000名成年心血管病史的高血壓患者數(shù)據(jù)的回顧性分析，目的是分析ARB與非ARB藥物降壓的有效性，患者使用一種或多種藥物進行治療，堅持服用降壓藥物超過9個月。PetrellaR,etal.ClinTher.2011Sep;33(9):1190-203.P=0.006P=0.03注：達標(biāo)率指BP<140/90mmHg。PROGRESS研究：利尿劑降壓顯著降低卒中/TIA合并高血壓患者的卒中風(fēng)險這是一項納入10個國家172個中心的6105名卒中/TIA患者的雙盲、隨機、安慰劑對照的PROGRESS研究(1993-1997)，為了探討對于既往腦血管病史患者的最佳血壓水平，治療組(n=3051)服用培哚普利4mg(吲達帕胺2.0(日本區(qū)域)或2.5mg)，對照組(n=3054)服用與治療組藥品外觀一樣的安慰片劑，主要終點是卒中復(fù)發(fā)，次要終點是血管事件，平均隨訪3.9年。ArimaH,etal.JHypertens.2006Jun;24(6)1201-8.18培哚普利4mg+吲達帕胺2.0(日本區(qū)域)或2.5mg培哚普利4mg真實世界研究：厄貝沙坦+HCTZ組卒中發(fā)生率僅為1.1%PetrellaR,etal.ClinTher.2011;33(9):1190-203.19卒中發(fā)病率(%)一項納入170000名成年心血管病史的高血壓患者數(shù)據(jù)的回顧性分析，研究分析了ARB與非ARB藥物降壓的有效性，患者使用一種或多種藥物進行治療，堅持服用降壓藥物超過9個月。厄貝沙坦+HCTZ組心血管事件（包括卒中、心梗、冠心病、心衰、房顫等）顯著少于氯沙坦+HCTZ組(7.3%VS10.5%，p<0.01)。Meta分析：FDC*使患者不良反應(yīng)呈現(xiàn)更低的趨勢GuptaAK,etal.Hypertension.2010Feb;55(2):399-407.20該Meta分析納入15項研究共32331名患者，年齡18-79歲，F(xiàn)DC組(n=

20267)服用兩種降壓藥物組成的單片復(fù)方制劑、自由聯(lián)合組(n=13242)服用相應(yīng)的兩種藥的單片，目的是研究FDC降壓藥物的依從性、安全性、有效性，隨訪時間從幾個月至5年。FDC：固定劑量復(fù)方制劑中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2005,14(4):355-356中國患者降壓依從性研究顯示：

老年和3種及以上藥物使依從性降低約50%年齡藥物種類藥物依從性藥物依從性48%45%N=1953P=0.017P=0.024Meta分析：與自由聯(lián)合用藥相比，F(xiàn)DC顯著提高患者的依從性GuptaAK,etal.Hypertension,2010

Feb;55(2):399-407.22該Meta分析納入15項研究共32331名患者，年齡18-79歲，F(xiàn)DC組(n=

20267)服用兩種降壓藥物組成的單片復(fù)方制劑、自由聯(lián)合組(n=13242)服用相應(yīng)的兩種藥的單片，目的是研究FDC降壓藥物的依從性、安全性、有效性，隨訪時間從幾個月至5年。2025/2/423本例患者降壓治療方案1.非藥物治療戒煙、肥胖者減輕體重合理膳食有規(guī)律的有氧體力活動減輕精神壓力、保持心理平衡2.藥物治療降壓藥物：厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg,QD2025/2/424本例患者降壓治療效果

治療前治療30天隨訪血壓162/103mmHg138/84mmHg復(fù)查頭顱CT：無明顯進展或新鮮梗死灶。2025/2/425治療體會老年人高血壓常與多種疾病并存，如腦血管病(腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)。由于多種疾病共存，增齡導(dǎo)致老年患者主要臟器功能衰退，使老年高血壓患