我國(guó)的靜脈血栓栓塞癥防治研究

我國(guó)的靜脈血栓栓塞癥防治研究——回顧、現(xiàn)狀與展望首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所王辰2009年8月22日靜脈血栓栓塞癥（VTE,PTE+DVT)我國(guó)以往存在以下嚴(yán)重問題認(rèn)為“肺栓塞是少見病”臨床誤漏診率高達(dá)80%以上普遍缺乏規(guī)范的診斷、治療大量患者因此致死致殘缺乏國(guó)人的臨床與流行病學(xué)的基本研究資料——曾經(jīng)是我國(guó)醫(yī)學(xué)界亟需解決的醫(yī)療與研究問題歷史回顧（1）70’-80’程顯聲教授等開始PE的診療實(shí)踐1993：程顯聲教授主編《肺血管疾病學(xué)》1997-1999：程顯聲教授牽頭開展了尿激酶溶栓與栓復(fù)新抗凝治療肺栓塞的全國(guó)多中心研究1997：阜外醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)一附院承擔(dān)“九五”國(guó)家課題2000:中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組成立2001.05:制訂《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》2001.06:第一屆全國(guó)肺栓塞學(xué)術(shù)會(huì)議及規(guī)范化診療學(xué)習(xí)班，同期成立全國(guó)肺栓塞防治協(xié)作組歷史回顧（2）2001.10:成功申報(bào)國(guó)家“十五”科技攻關(guān)課題2002.06:召開全國(guó)肺栓塞抗凝與多中心研究啟動(dòng)會(huì)2002.08:召開全國(guó)肺栓塞規(guī)范化診治學(xué)習(xí)班2003:大型學(xué)術(shù)專著《肺栓塞》出版2003.11:第二屆全國(guó)肺栓塞與深靜脈血栓形成學(xué)術(shù)會(huì)議召開，同期召開專家戰(zhàn)略研討會(huì)2004.09:報(bào)告國(guó)人肺栓塞描述醫(yī)學(xué)資料和溶栓、抗凝治療的循證醫(yī)學(xué)資料2004：肺栓塞專章寫入國(guó)家統(tǒng)編第６版五年制教材《內(nèi)科學(xué)》歷史回顧（3）2006:《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議》2007.5肺栓塞防治與研究專家戰(zhàn)略研討會(huì)2007.10:第三屆全國(guó)肺栓塞與肺血管病學(xué)術(shù)會(huì)議及第一屆國(guó)際肺循環(huán)病研討會(huì)2007:《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(血管外科學(xué)會(huì))2009:《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》2009.06:《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》2009.05：?jiǎn)?dòng)國(guó)家“十一五”課題：提高肺栓塞診治水平的研究歷史回顧（4）多學(xué)科合作，進(jìn)行系統(tǒng)研究描述醫(yī)學(xué)與診斷學(xué)治療學(xué)流行病學(xué)基礎(chǔ)研究提高意識(shí)樹立我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)肺栓塞的正確觀念規(guī)范診療制訂我國(guó)診治指南/規(guī)范并予推廣

——建立我國(guó)肺栓塞的學(xué)科與防治體系歷史回顧（5）建立PTE的系列診斷技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)放射性核素肺通氣/灌注掃描診斷PTE的方法和標(biāo)準(zhǔn)提出PTE心電圖特征及對(duì)診斷具有“雙刃劍”的特點(diǎn)提出PTE的X線胸部平片特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖對(duì)PTE診斷的價(jià)值和新的診斷指標(biāo)國(guó)人肺動(dòng)脈X線解剖學(xué)研究，開展肺動(dòng)脈造影CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)的方法和標(biāo)準(zhǔn)磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)的方法和標(biāo)準(zhǔn)

——提出了適于國(guó)人和國(guó)情的綜合診斷策略歷史回顧（6）建立DVT的系列診斷技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)下肢深靜脈X線造影術(shù)放射性核素下肢深靜脈造影阻抗容積描記術(shù)診斷下肢深靜脈阻塞血管Doppler超聲技術(shù)CT靜脈造影(CTV)MR靜脈造影(MRV)

——形成了深靜脈血栓形成的影像診斷體系歷史回顧（7）提出適于中國(guó)人的治療方案溶栓治療評(píng)價(jià)尿激酶2h、12h，rt-PA50mg和100mg溶栓效果為國(guó)際上最大病例數(shù)（246例）的肺栓塞溶栓治療RCT確定歐美用量一半的rt-PA50mg為國(guó)人適用溶栓方案抗凝治療嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性、大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)明確普通肝素和低分子肝素治療效果和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益歷史回顧（8）國(guó)際上首次報(bào)道了漢族人的PTE易栓遺傳特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)中國(guó)漢族人有不同于白種人的易栓遺傳機(jī)制凝血酶原20210G/A基因多態(tài)性和漢族人PTE發(fā)生無(wú)關(guān)與中國(guó)漢族人PTE發(fā)生有關(guān)的基因多態(tài)性凝血酶調(diào)節(jié)蛋白-33G/A和1418C/T基因多態(tài)性纖維蛋白原β鏈啟動(dòng)子區(qū)域455G/A基因多態(tài)性PAI-1基因啟動(dòng)子區(qū)域-675位點(diǎn)4G/5G,4G/4G基因型與中國(guó)漢族人PTE不相關(guān)的基因多態(tài)性纖維蛋白原β-148C/T基因多態(tài)性EPCR基因外顯子區(qū)域的23bpI/D基因多態(tài)性TPA-Alu重復(fù)序列I/D基因多態(tài)性歷史回顧（9）進(jìn)一步加強(qiáng)了基礎(chǔ)研究先后建立了犬、兔和大鼠的PTE模型，為進(jìn)行急性、慢性PTE的各種實(shí)驗(yàn)研究打下了基礎(chǔ)。開展凝血、纖溶及血管內(nèi)皮相關(guān)的分子標(biāo)記物研究開展PTE相關(guān)再灌注損傷的研究開展肺栓塞的蛋白質(zhì)組學(xué)研究開展PTE溶栓機(jī)制的研究放射性動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)尿激酶2h溶栓率高于12h溶栓率大鼠PTE模型中u-PA系統(tǒng)的作用對(duì)防治工作的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究正在進(jìn)行歷史回顧（10）《提高我國(guó)肺血栓栓塞癥診治水平的系列研究》獲2008年度國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)完成單位中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主要完成人王辰、程顯聲、陸慰萱、張中和、郭佑民、楊媛華、吳清玉、龐寶森、吳雅峰、翟振國(guó)、阮英茆、任華肺栓塞的防治進(jìn)展帶動(dòng)肺循環(huán)疾病研究的進(jìn)一步深入，拓展至整個(gè)肺循環(huán)領(lǐng)域，《肺循環(huán)病學(xué)》出版現(xiàn)狀（1）全方位認(rèn)識(shí)VTE觀進(jìn)一步提升多學(xué)科開始逐步重視VTE的防治，召開多次抗栓會(huì)議骨科心臟科婦產(chǎn)科腫瘤科等VTE相關(guān)學(xué)術(shù)論文明顯增加，無(wú)論是核心期刊還是一般雜志，近2年的論文發(fā)表數(shù)均為10年前的8倍以上現(xiàn)狀（2）PTE在中國(guó)并不少見肺栓塞與深靜脈血栓形成的診治例數(shù)逐年增加，2009年前7個(gè)月北京朝陽(yáng)醫(yī)院PTE的診斷病例為206例VTE協(xié)作組資料肺栓塞住院患者比例亦逐年增加現(xiàn)狀（3）DVT在中國(guó)并不少見1999年呂厚山教授報(bào)道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為47.1%，其中全膝置換為53.8%，全髖置換為40%余楠生等報(bào)道2001~2005髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%（83/402）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率58.2%（109/187）急性腦卒中住院患者（488例）DVT的發(fā)生率為21.7%，重度癱瘓患者DVT的發(fā)生率40%RICU和EICU住院患者（202例）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：48小時(shí)內(nèi),11.90%患者發(fā)生DVT；7天內(nèi)，27.02%患者發(fā)生DVT，其中近端DVT：39.29%，遠(yuǎn)端DVT：60.71%現(xiàn)狀（4）VTE的預(yù)防對(duì)存在血栓高危因素的患者采取預(yù)防措施，能夠顯著降低VTE的發(fā)生率VTE的預(yù)防主要是下肢DVT的預(yù)防邱貴興院士等報(bào)道國(guó)內(nèi)骨科大手術(shù)包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)后DVT發(fā)生率存在明顯差異：血栓預(yù)防組的術(shù)后發(fā)生率為11.8%，而未預(yù)防組的術(shù)后發(fā)生率為30.8%（P

0.05）?！吨袊?guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》和《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》的發(fā)表將進(jìn)一步規(guī)范VTE的預(yù)防現(xiàn)狀（4）VTE的診斷以《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》為藍(lán)本，有力地推動(dòng)了我國(guó)PTE的規(guī)范化診療水平獲得了國(guó)人PTE的描述醫(yī)學(xué)資料，總結(jié)了國(guó)人PTE的臨床表現(xiàn)、發(fā)病學(xué)特點(diǎn)和影像學(xué)特點(diǎn)開展肺栓塞的系列診斷技術(shù)和建立了各種操作規(guī)范，建立了適合國(guó)人和中國(guó)情況的臨床診斷體系目前缺乏合適的基層醫(yī)院VTE診療方案目前缺乏有效判斷新舊血栓的方法。犬的肺栓塞動(dòng)物模型研究表明：99mTc-SZ51-F(ab)2在新舊血栓中分布的差異使該顯像劑可以用于鑒別新鮮及陳舊血栓，但尚無(wú)臨床應(yīng)用報(bào)道。

現(xiàn)狀（5）VTE的治療以循證醫(yī)學(xué)方法開展PTE規(guī)范化溶栓治療研究提出了適于國(guó)人的r-tPA、UK12小時(shí)或2小時(shí)溶栓方案，確定50mg為適于國(guó)人的r-tPA溶栓劑量抗凝治療研究指出普通肝素和低分子肝素抗凝療效相仿主要抗凝藥物包括普通肝素、LMWH、華法林，我國(guó)正參與多種新型抗凝藥物的臨床評(píng)價(jià)研究

FondaparinuxDabigatranRivaxibinIdraparinu現(xiàn)狀（6）VTE的治療介入治療僅適用于某些出血風(fēng)險(xiǎn)高而無(wú)法實(shí)施溶栓治療或病情嚴(yán)重不允許足夠的時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)溶栓治療的VTE患者對(duì)于大部分VTE患者，不推薦通過介入導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行治療關(guān)于IVC濾器肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療對(duì)于某些高危的急性VTE患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)大無(wú)法實(shí)施溶栓治療，或病情嚴(yán)重不允許足夠的時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)溶栓治療技術(shù)條件允許情況下，才可考慮采用。現(xiàn)狀（7）CTEPH的診斷與治療約5%的PTE患者發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈平均壓高于30mmHg者，5年生存率僅30%，高于50mmHg的患者，5年生存率僅10%

治療：主要是手術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)和肺移植多學(xué)科協(xié)作，包括外科、呼吸病與危重癥醫(yī)學(xué)科、心臟科、麻醉科、放射科等的通力合作建立一套完善的診斷與手術(shù)評(píng)估、治療、監(jiān)護(hù)、長(zhǎng)期隨訪的診治體系。現(xiàn)狀（8）CTEPH的診斷與治療國(guó)內(nèi)從1997年始開展肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫手術(shù)，手術(shù)死亡率已降低到5.7%需要更進(jìn)一步完善術(shù)前評(píng)價(jià)體系、提高手術(shù)操作水平和術(shù)后監(jiān)護(hù)管理水平，建立一整套CTEPH內(nèi)外科診治團(tuán)隊(duì)和體系內(nèi)科治療主要針對(duì)不能手術(shù)的患者，近年來(lái)新型血管擴(kuò)張劑的研發(fā)為CTEPH的內(nèi)科治療帶來(lái)了希望（國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院正參與CHEST研究）?，F(xiàn)狀（9）存在的主要問題和困難多學(xué)科PTE-DVT的診斷意識(shí)需進(jìn)一步加強(qiáng)VTE的診治涉及眾多學(xué)科，各專業(yè)醫(yī)生VTE方面的水平迥異臨床各科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等影像診斷科室：放射、核醫(yī)學(xué)、超聲、介入等VTE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,與原發(fā)病交互存在缺乏有影響的原創(chuàng)性研究和高質(zhì)量的研究論文

健康教育和隨訪管理尚待進(jìn)一步加強(qiáng)VTE防治展望

——緊密跟蹤國(guó)際研究熱點(diǎn)問題診斷研究PIOPEDIII研究最佳診斷策略研究急診室PTE診斷研究中國(guó)：基層處理方案評(píng)價(jià)VTE風(fēng)險(xiǎn)的新型BiomarkerBNP、NT-BNP、

cTNI等VTE防治展望

——緊密跟蹤國(guó)際研究熱點(diǎn)問題新型抗凝藥物的開發(fā)與研究應(yīng)用方便（比如口服制劑）不受食物及代謝機(jī)制影響、無(wú)需監(jiān)測(cè)及進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)起效快、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)臨床效果顯著，耐受性良好Fondaparinux、

Rrivaxibin、

Dabigatran、

IdraparinuVTE防治展望

——緊密跟蹤國(guó)際研究熱點(diǎn)問題目前正在進(jìn)行的幾項(xiàng)國(guó)際多中心研究LIFENOXCASSIOPEARECOVER-IIEinsteinphaseIIIEinstein-ExtensionphaseIIIMAGELLANVTE防治展望

——緊密跟蹤國(guó)際研究熱點(diǎn)問題藥物基因組學(xué)根據(jù)特定基因決定華法林的初始用藥劑量活化蛋白C治療急性PTE的作用次大面積肺栓塞的治療：溶栓還是單純抗凝？抗凝治療的延續(xù)時(shí)間外傷、手術(shù)后發(fā)生的VTE，華法林抗凝治療時(shí)間為3個(gè)月無(wú)原因的特發(fā)性VTE的抗凝治療時(shí)間多主張6個(gè)月~1年權(quán)衡患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與華法林相關(guān)出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)VTE防治展望

——進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)研究炎癥反應(yīng)在VTE發(fā)生、發(fā)展中的作用慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制VTE復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制U-PA系統(tǒng)在溶栓治療中