嘔吐的鑒別診斷

嘔吐的鑒別診斷邢臺(tái)市第四醫(yī)院傅文志什么是嘔吐？嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，通過食管逆流出口腔的一種復(fù)雜的反射動(dòng)作。嘔吐可將有害物質(zhì)從胃排出，人而起保護(hù)作用，但持久而劇烈的嘔吐，可引起技水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)不良，時(shí)甚至發(fā)生食管賁門黏膜撕裂傷山(MallmpWiess綜合征)并發(fā)癥。嘔吐的分類反射性嘔吐中樞性嘔吐前庭障礙性嘔吐神經(jīng)官能性嘔吐劇烈運(yùn)動(dòng)后嘔吐反射性嘔吐（一）消化系統(tǒng)疾病l、咽刺激是由于咽部受刺激，刺激了舌咽神經(jīng)而誘發(fā)的反射性嘔吐，見于刷牙、醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行咽檢查時(shí)。

2、胃十二指腸疾病（1）胃部黏膜刺激或炎癥：①細(xì)菌性，如細(xì)菌性食物中毒；②化學(xué)性，如烈酒、阿司匹林等；③物理性，如急性胃擴(kuò)張。

（2）各種原因的幽門梗阻：梗阻原因：①幽門括約肌痙攣②幽門管癲痕性狹窄；③幽門管被腫瘤、脫垂的胃豬膜或肉芽腫所梗阻。（3）腸系膜上動(dòng)脈綜合征：任何原因?qū)е履c系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的距離變小，致夾在其中的十二指腸受壓而造成排空困難，即可產(chǎn)生逐漸發(fā)生的上腹脹痛、惡心嘔吐，于食后數(shù)小時(shí)后發(fā)作，采取俯臥位時(shí)可使癥狀緩解。（4）輸出袢綜合征：由于部分胃切除術(shù)后空腸輸出袢的功能性梗阻引起，以周期性大量膽汁性嘔吐為臨床特點(diǎn)，典型癥狀常于術(shù)后8－12d出現(xiàn)，表現(xiàn)為上腹部飽脹或脹痛，特別在食后，伴惡心嘔吐。（5）十二指腸梗阻：十二指腸梗阻可見腸外病變壓迫或腸內(nèi)病變阻塞所引起，表現(xiàn)為十二指腸病變部位腸腔的局限性狹窄及數(shù)部的腸段擴(kuò)張，最常見的癥狀是間歇性腹痛與嘔吐。3、其他消化系統(tǒng)疾?。?）腹腔臟器急性炎癥（2）急性病毒性肝炎（3）腸梗阻（二）急性中毒農(nóng)藥中毒，如百草枯和殺鼠劑等有機(jī)溶劑中毒，如苯、汽油、植物中毒，如有毒植物、發(fā)芽馬鈴薯等（三）呼吸系統(tǒng)疾病在痙攣性咳嗽發(fā)作之后（四）泌尿系統(tǒng)疾病急性腎炎的高血壓腦病，腎結(jié)石絞痛發(fā)作，各種原因所致的尿毒癥（五）循環(huán)系統(tǒng)疾病急性心肌梗死的早期，特別是疼痛劇烈時(shí)，常發(fā)生惡心、嘔吐，可能是由于心肌病灶的刺激引起迷走神經(jīng)對(duì)胃腸的反射性作用所致。（六）婦科疾病婦女內(nèi)生殖器的急性炎癥時(shí)，炎癥刺激經(jīng)由植物神經(jīng)的傳人纖維，傳人嘔吐中樞而引起反射性嘔吐。（七）青光眼閉角型青光眼表現(xiàn)頭痛劇烈，可因眼壓增高經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用而引起嘔吐。中樞性嘔吐（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病1、腦血管病變高血壓腦病時(shí)，由于血壓急劇升高，腦血循環(huán)急劇障礙，導(dǎo)致腦水腫與顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，甚至驚厥、昏迷等癥狀。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染顱內(nèi)感染可因炎性滲出導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，而有頭痛嘔吐等癥狀。如乙型腦炎，化膿性腦炎等3、腦腫瘤腦腫瘤常有三種主要癥狀：即嘔吐、頭痛、視力障礙，眼底檢查常見視乳頭淤血。此外還常有不同程度腦神經(jīng)損害的癥狀。嘔吐原因：①腫瘤發(fā)生在腦脊液通路或其附近，引起顱內(nèi)壓迅速增高；②腫瘤直接壓迫和刺激延髓嘔吐中樞，

4、頭部外傷腦震蕩之后，可出現(xiàn)頭痛。嘔吐、眩暈，并非腦有器質(zhì)性損傷，而是嘔吐中樞受物理刺激所致。腦挫傷常引起明顯的頭痛、嘔吐。持續(xù)性劇烈頭痛伴噴射性嘔吐與意識(shí)障礙加重者，須考慮有顱內(nèi)血腫形成。（二）藥物毒性作用嗎啡、洋地黃、甲基睪丸素等，以及氮芥、環(huán)磷酸胺。溶肉瘤素，均可興奮化學(xué)感受器觸發(fā)帶，引起嘔吐?？筛鶕?jù)患者用藥史判斷。（三）代謝障礙、體內(nèi)毒素的刺激、放射性損害l、低鈉血癥重度低鈉性失水患者常有乏力、惡心嘔吐、肌肉痙攣、腹痛等癥狀，甚至神志淡漠、嗜睡、血壓下降與昏迷。病因多為急性胃腸炎、大面積燒傷、腎上腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、失鹽性腎炎等。稀釋性低鈉血癥如水中毒、抗利尿激素分泌異常癥也常引起頻頻的嘔吐。2、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病患者可因感染外傷、手術(shù)、麻醉、中斷胰島素治療等，而發(fā)生酮中毒?；颊叱Ｒ詤捠场盒?、嘔吐等為早期癥狀。由于厭食、嘔吐與多尿，致加重了失水與失鈉，又使嘔吐加劇，促進(jìn)酮血癥性昏迷。

3、甲狀腺危象其為甲狀腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，誘因?yàn)楦腥緞?chuàng)傷、未經(jīng)充分準(zhǔn)備而施行手術(shù)、精神刺激等，主要表現(xiàn)高熱或過高熱、心動(dòng)過速、不安或譫妄、大汗、嘔吐與腹瀉等，如不及時(shí)救治，可因周圍循環(huán)衰竭而引起死亡。4、腎上腺危象慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退（阿狄森氏病）可因感染，外傷、手術(shù)、過度勞累、中斷糖皮質(zhì)激素治療等而誘發(fā)腎上腺危象。主要表現(xiàn)為體溫降低、惡心、嘔吐、失水、血壓下降與周圍循環(huán)衰竭，最后可陷人昏迷。由于患者常有吐瀉交替，可被誤診為急性胃腸炎。5、妊娠嘔吐妊娠嘔吐約見于半數(shù)的孕婦，多發(fā)生于妊娠期5－6周左右，但最早可見于妊娠第二周，一般持續(xù)數(shù)周而消失。6、急性全身性感染

許多急性全身性感染性疾病，可發(fā)生惡心嘔吐，尤以重癥為多見?？赡苁怯捎诎l(fā)熱與毒血癥狀態(tài)時(shí)，胃蠕動(dòng)與胃分泌減少，消化功能減退，未消化的食物易積存于胃內(nèi)所致。兒童的嘔吐中樞興奮閾值低，在急性傳染病時(shí)尤易發(fā)生嘔吐。7、放射性損害在深部X線治療治療后，可發(fā)生食欲缺乏、惡心、嘔吐。急性放射病的初期表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的過度反應(yīng)，致出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、惡心J吐、腹瀉等癥狀。前庭障礙性嘔吐1、迷路炎本病是急性與慢性化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐眼球震顫等，診斷主要靠病史和耳科檢查。2、美尼爾病本病以男性較多，多在中年。表現(xiàn)為突發(fā)的旋轉(zhuǎn)性眩暈（多為水平性）耳聾與耳鳴。眩暈發(fā)作時(shí)意識(shí)清醒，常伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、血壓下降等反射性迷走神經(jīng)刺激癥狀。發(fā)作歷時(shí)數(shù)分鐘乃至數(shù)小時(shí)以上，間歇期長短也各有不同。3、暈動(dòng)病本癥狀發(fā)生在航空、乘船、乘汽車或火車時(shí)，以蒼白、出汗、流涎、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)。原因未明。

四、神經(jīng)官能性嘔吐嘔吐可為胃神經(jīng)官能癥或瘟病癥狀之一。其特點(diǎn)是嘔吐發(fā)作和精神刺激有關(guān)。嘔吐可立即發(fā)生，嘔吐全不費(fèi)力，每口吐出量不多，吐畢又可再食，雖長期反復(fù)發(fā)作而營養(yǎng)狀況影響不大。嗅到不愉快的氣味，聽到震耳的噪音、或見到厭惡的食物而出現(xiàn)的嘔吐，稱條件射嘔吐，也屬神經(jīng)官能癥性嘔吐范疇。對(duì)神經(jīng)官能性嘔吐須除外一切器質(zhì)性病因方能確定診斷。女性和神經(jīng)不穩(wěn)定的人，其嘔吐中樞興奮閾限較低，受各種刺激作用時(shí)易發(fā)生嘔吐。劇烈運(yùn)動(dòng)后嘔吐運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)反復(fù)的腹痛、惡心嘔吐等癥狀。腹痛：多位于臍周、右上腹或中上腹，可為灼痛或絞痛，呈陣發(fā)性，無放射痛;惡心、嘔吐：嘔吐水樣胃內(nèi)容物或飯后食物;便意或排便不能控制;腹瀉：多表現(xiàn)為水樣腹瀉。腹部體征輕微，無固定壓痛，少數(shù)患者腹部輕度壓痛。相關(guān)檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、血、尿淀粉酶檢查一般正常;腹部超聲無異常;胃腸造影、胃鏡、腸鏡等檢查均為陰性。診斷：運(yùn)動(dòng)中經(jīng)常腹痛發(fā)作病史，腹部體征輕多與癥狀不相符，相關(guān)檢查排除原有腹部慢性疾病及器質(zhì)性疾病可診斷。病史對(duì)嘔吐的鑒別注意嘔吐發(fā)生的時(shí)間、嘔吐胃內(nèi)容物的性質(zhì)和量，以往有無同樣發(fā)作史，與進(jìn)食、飲酒、藥物、精神刺激的關(guān)系。有無惡心、腹痛、腹瀉與便秘，頭暈、眩暈等癥狀。

妊娠嘔吐常發(fā)生于清晨；胃源性嘔吐常與進(jìn)食、飲酒、服用藥物等有關(guān)，常伴有惡心，嘔吐后感輕松；嘔吐物如為大量，提示幽門梗陰胃潴留或十二指腸淤滯；嘔吐物帶有糞臭者，常見于小腸下段梗陰；與神經(jīng)密切相關(guān)的嘔吐，表現(xiàn)無惡心，進(jìn)食后可立即發(fā)生，嘔吐常不費(fèi)力，每口吐出量不多，吐后可再進(jìn)食，營養(yǎng)善無明顯改變屬神經(jīng)官能癥性嘔吐；吐瀉交替者，須注意食物中毒、霍亂或副霍亂、急性中毒等。嘔吐伴高熱者須注意急性感染；嘔吐伴耳鳴、眩暈者，須注意迷路疾患、暈動(dòng)病。二、體格檢查注意血壓、呼吸氣味，腹部有無壓痛、反跳痛，胃腸蠕動(dòng)波與腸型、腹塊、腸鳴音、振水音等。必要時(shí)做神經(jīng)系統(tǒng)、前庭神經(jīng)功能與眼科檢查等。三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查根據(jù)患者病情，可選擇進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿酮體、血糖、電解質(zhì)系列、血?dú)夥治?、尿素氮、血和尿粉酶、腦脊液常規(guī)、嘔吐液的毒理學(xué)分析等。有指征時(shí)，做腹部X線透視或平片，胃腸鋇餐造影、纖維胃十二指腸鏡、心電圖、腹部或腦部B型超聲、CT或磁共振，腦血管造影等。多種疾病均可有嘔吐癥狀，對(duì)于嘔吐的病人我們應(yīng)多加思考。謝謝！1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按