如何做好中藥處方點評分析

怎樣做好中藥處方點評中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院李國輝5月基本概念1處方點評概述2中藥處方點評存在的問題3處理措施4臨床藥師的作用5臨床藥學(xué)：是指藥學(xué)與臨床相結(jié)合，直接面向患者，以病人為中心，研究與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應(yīng)用學(xué)科。臨床藥師：是指以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和有關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用藥，增進藥物合理應(yīng)用和保護患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。一、基本概念二、處方點評概述處方點評的定義處方點評是根據(jù)有關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的合適性進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實行干預(yù)和改善措施，增進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。法規(guī)規(guī)定《處方管理措施》醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)?！夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》點評根據(jù)《中華人民共和國藥典》《臨床用藥須知》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專題點評指南（試行）藥物闡明書.12頒布《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專題點評指南（試行）》點評要點：中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨開具處方；中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的次序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊規(guī)定注明在藥物右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)在藥物名稱之前寫明；中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則體現(xiàn)辨證論治和配伍原則；中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）；有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)在藥物上方再次簽名；處方使用方法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥措施（內(nèi)服、外用等）、服用規(guī)定（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院中藥注射劑聯(lián)合使用時，還應(yīng)遵照如下原則：兩種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，應(yīng)遵照主治功能互補及增效減毒原則，符合中醫(yī)老式配伍理論的規(guī)定，無配伍禁忌。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的間隔時間以及藥物互相作用等問題。需同步使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴(yán)禁混合配伍，應(yīng)分開使用。除有特殊闡明，中藥注射劑不適宜兩個或兩個以上品種同步共用一條通道。中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院中成藥與西藥的聯(lián)合使用針對詳細疾病制定用藥方案時，考慮中西藥物的主輔地位確定給藥劑量、給藥時間、給藥途徑。中成藥與西藥如無明確禁忌，可以聯(lián)合應(yīng)用，給藥途徑相似的，應(yīng)分開使用。應(yīng)防止副作用相似的中西藥聯(lián)合使用，也應(yīng)防止有不良互相作用的中西藥聯(lián)合使用。中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院中西藥注射劑聯(lián)合使用時，還應(yīng)遵照如下原則：謹(jǐn)慎聯(lián)合使用假如中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充足考慮藥物之間的互相作用，盡量減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，根據(jù)臨床狀況及時調(diào)整用藥。中西注射劑聯(lián)用，盡量選擇不一樣的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時，應(yīng)將中西藥分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物互相作用，嚴(yán)禁混合配伍。中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理用藥

中藥不合理使用中藥不良反應(yīng)事件國家醫(yī)改政策、醫(yī)療保險制度

中藥臨床藥學(xué)中藥處方點評的意義中藥臨床使用中存在的問題1.辨證施治不精確辯證施治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，貫穿于治療全過程。（中醫(yī)的證對西醫(yī)的病）反復(fù)用藥（百令膠囊和金水寶）超劑量用藥同類藥開多種診斷與用藥不符2、聯(lián)合用藥配伍不妥中成藥＋湯劑聯(lián)合使用中成藥＋中成藥聯(lián)合使用中成藥與西藥的聯(lián)合使用中藥湯劑與西藥的聯(lián)合使用實例防風(fēng)通圣丸與復(fù)方利血平片不能同服。因防風(fēng)通圣丸中具有麻黃，麻黃中的麻黃素會使動脈收縮，血壓升高，影響降壓效果。藥自身含西藥成分，如消渴丸中含格列本脲，清開靈中含膽酸，鎮(zhèn)咳寧中含麻黃堿，血脂康中含洛伐他汀等實例含鞣質(zhì)的中藥如地榆、兒茶、五倍子、虎杖、金櫻子等，和含金屬離子的石膏、龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等，均不適宜與四環(huán)素類、卡那霉素、新霉素等聯(lián)用。因互相間可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成螯合劑而減少吸取，失去治療作用。中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計數(shù)據(jù)聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系處方中常見問題3超劑量、超療程用藥3.1中藥飲片超藥典用量現(xiàn)象普遍醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療糾紛老式中藥湯劑3.2中成藥用超劑量、超療程使用中藥無毒論、《神農(nóng)本草經(jīng)》上、中、下諸多不良反應(yīng)是與使用劑量有關(guān)的諸多中成藥沒有療程規(guī)定龍膽瀉肝丸事件，用藥時間過長（12個月、）紅花注射液：超劑量使用三個月多臟器出血4.適應(yīng)癥不精確老藥新用，黃連素治療糖尿病彩超用的顯影劑，用于其他治療5.反復(fù)用藥5.1中成藥反復(fù)用藥現(xiàn)象嚴(yán)重藥名不一樣，成分相似百令與金水寶水蛭制劑5.2中藥飲片的味數(shù)過多，反復(fù)？5.3含西藥的復(fù)方制劑感冒清、感冒靈（對乙酰氨基酚）與泰諾、白加黑等消渴丸（格列本尿）6.用藥禁忌妊娠禁忌十八反、十九畏老年、小朋友用藥如：感冒藥與滋補藥7.使用措施不妥、超闡明書用藥脈絡(luò)寧針，鞘內(nèi)注射中藥注射劑溶媒、滴速、肌注、靜點、特殊人群審方----點評雖然干預(yù)（信息化）即時點評

抽樣點評后干預(yù)常規(guī)點評處方點評藥師（臨床藥師）臨床藥師（專科藥師）中藥處方點評的模式計量單位服用措施傳統(tǒng)的點評內(nèi)容處方用名劑量

特殊使用方法有毒藥物劑量配伍禁忌配伍合理性中藥處方點評內(nèi)容中藥處方點評內(nèi)容新增：中醫(yī)診斷互相作用中西藥聯(lián)合使用（處方管理措施可開一張?zhí)幏剑┲兴幪幏近c評的措施手工點評（重要措施）信息系統(tǒng)點評運用Excel電子表格進行處方點評

中藥處方點評的干預(yù)措施1.即時溝通（電話）2.點評后溝通（聯(lián)絡(luò)信）3.醫(yī)訊、藥訊曬（點名）4.行政干預(yù)（懲罰）5.信息系統(tǒng)提醒用藥預(yù)警支持

中藥飲片超劑量自動提醒中藥妊娠禁忌提醒十八反、十九畏提醒藥師后臺維護HIS系統(tǒng)臨床用藥預(yù)警體系四、中藥處方點評存在的問題1.點評深度不夠，尤其中藥飲片處方中藥飲片的反復(fù)使用（活血藥）、配伍問題2.停留在單張?zhí)幏近c評3.點評機制（合理性）點評組組員：臨床藥師+臨床專家4.應(yīng)付檢查，未開展工作存在問題的原因1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視（處方點評人員構(gòu)造不合理）2.臨床藥師的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)微弱3.中藥臨床藥師隊伍年輕、人才匱乏教育模式有關(guān)（化學(xué)模式和文獻模式）4.對中藥處方點評工作的認(rèn)識不夠中藥無毒論的影響處理措施1.說服領(lǐng)導(dǎo)重視，變化處方點評人員構(gòu)造2.變化中藥臨床藥師的培養(yǎng)模式（理論與實踐相結(jié)合）變化教育模式，北京中醫(yī)藥大學(xué)開始進行中藥學(xué)專業(yè)學(xué)位的碩士培養(yǎng)3.提高中藥臨床藥師的專業(yè)素養(yǎng)盡快建立中藥臨床藥師的培養(yǎng)模式繼續(xù)教育4.提高對中藥處方點評工作的認(rèn)識5.增強責(zé)任感和使命感，保證臨床用藥的合理性、有效性和安全性（藥師難做到，更何況其他？）經(jīng)濟體制和大環(huán)境的影響6.藥師要自強，適應(yīng)新形勢下醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展需要7.出臺有關(guān)政策我院處方點評狀況處方點評流程圖處方點評類別門診處方中成藥處方中藥飲片處方抗菌藥物處方Ⅰ類切口防止使用抗菌藥物我院含毒性中藥材的中成藥物種感冒清熱顆粒、感冒軟膠囊均為辛溫解表藥，兩藥組方有5味藥相似，反復(fù)用藥；辯證不清。風(fēng)寒感冒藥與風(fēng)熱感冒藥同用。67歲，女診斷：外感咳嗽用藥：感冒清熱顆粒雙黃連口服液感冒軟膠囊處方1左歸丸滋腎補陰，右歸膠囊溫補腎陽。兩藥組方有多味藥相似，反復(fù)使用。男，46歲診斷：肝腎陰虛用藥：右歸膠囊（含熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、鹿角膠、菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲）左歸丸（含熟地黃、菟絲子、牛膝、龜板膠、鹿角膠、山藥、山茱萸、枸杞子）處方2通宣理肺口服液用于風(fēng)寒咳嗽，而養(yǎng)陰清肺口服液、復(fù)方鮮竹瀝液不適宜用于風(fēng)寒咳嗽。女，54歲診斷：胃炎，氣管炎，咽炎用藥：通宣理肺口服液養(yǎng)陰清肺口服液復(fù)方鮮竹瀝液處方3中藥飲片處方我院所做的工作1.制定處方點評制度及實行細則，建立組織機構(gòu)