如何做好護(hù)理查房和病例討論

怎樣做好護(hù)理查房和病例討論LOREMIPSUMDOLORLOREM目的科室新進(jìn)低年資護(hù)士較多，歷來沒有牽頭參與過科室的護(hù)理查房和病例討論，此前在學(xué)校也沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)這方面的知識，因此不懂得怎樣進(jìn)行護(hù)理查房和病例討論。另一方面科室高年資老師在進(jìn)行護(hù)理查房或病例討論時或多或少也存在某些格式上或者內(nèi)容上的瑕疵。因此借本次講課的機(jī)會，與各位老師一起探討一下我們在進(jìn)行護(hù)理查房及病例討論時自身所存在的局限性在哪里，以便在后來的學(xué)習(xí)中有所進(jìn)步和提高。Loremipsum01目的Loremipsum02分類Loremipsum03方法Loremipsum04記錄格式護(hù)理查房及病例討論概念01及時解決病人的診斷、治療、護(hù)理02進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、管理等工作的檢查03對各類人員進(jìn)行臨床教學(xué)護(hù)理查房目的護(hù)理查房分類根據(jù)需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，可以把查房分為三種：

1、管理查房：重點(diǎn)查與護(hù)理有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的貫徹狀況中存在的問題及改善措施等。

2、業(yè)務(wù)查房：針對科室人員培養(yǎng)計(jì)劃與工作需求，選擇與提高業(yè)務(wù)能力有關(guān)的內(nèi)容，由上級護(hù)師、護(hù)理專家等在理解病人病情、治療護(hù)理狀況的基礎(chǔ)上、通過本人對病人的查體、與患者及家眷的交流，在全面掌握病人資料的基礎(chǔ)上，通過綜合整頓與分析，對病人的治療效果、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)、下一步的護(hù)理措施進(jìn)行分析、指導(dǎo)、修正，同步檢查評價責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施、護(hù)理效果的貫徹狀況，以保證病人護(hù)理安全、改善、提高護(hù)理質(zhì)量的過程。

3、教學(xué)查房：教學(xué)查房的內(nèi)容包括兩種，一是對學(xué)生進(jìn)行臨床病例教學(xué)；二是針對臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與貫徹，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價的查房，也有人把這部分歸為教學(xué)管理查房。護(hù)理查房的措施1、準(zhǔn)備階段

1.1病例的選擇（查房主題確實(shí)定）

病例的選擇與查房目的有關(guān)，每月一次的業(yè)務(wù)查房一般規(guī)定選擇疑難、危重或經(jīng)典的病例（如?？萍膊　⒍喟l(fā)病、常見病等）或特殊個案及開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

1.2主持人與查房負(fù)責(zé)人查房根據(jù)參與對象不一樣，可以由護(hù)士長或責(zé)任組長等主持，負(fù)責(zé)人為負(fù)責(zé)本次查房內(nèi)容的護(hù)士，一般為在該內(nèi)容方面能力較強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)。2、查房程序2.1

主持人闡明查房目的2.2

由查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行病史匯報(bào)2.3

查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行護(hù)理查體，包括向患者及家眷進(jìn)行溝通交流，對經(jīng)典體征和臨床體現(xiàn)簡介大家觀測認(rèn)識。2.4

然后由查房負(fù)責(zé)人系統(tǒng)講解病因、臨床體現(xiàn)、治療原則，按護(hù)理程序?qū)⒆o(hù)理診斷有關(guān)原因、預(yù)期目的、護(hù)理措施貫徹狀況一一講述，并在查房中隨時提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理措施，處理護(hù)理問題的實(shí)際操作能力。2.5參與查房的人員可針對查房內(nèi)容對護(hù)理問題和措施提問，或提出自己的見解。2.6最終由主持人結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，護(hù)理新進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)。01眉欄：病人姓名、床號、年齡、病例號、診斷、病例屬性、主持人、查房負(fù)責(zé)人、查房日期、參加人員、記錄人員等02查房內(nèi)容：病史與查體情況、護(hù)理計(jì)劃、提問與補(bǔ)充意見等03

總結(jié)與評價護(hù)理查房記錄格式01解決護(hù)理中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)問題02總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)不足，以達(dá)到不斷提高、不斷進(jìn)步的目的護(hù)理病歷討論目的

020301科內(nèi)大科內(nèi)院內(nèi)

按病例討論的級別來分病例討論的組織措施1、準(zhǔn)備階段

1.1病例選擇（討論主題確實(shí)定）：疑難、重大急救、特殊、罕見、死亡等病例。1.2主持人與參與人員：護(hù)理病例討論一般規(guī)定主持人在專業(yè)方面具有較高的造詣，具有高級技術(shù)職稱或者是部門負(fù)責(zé)人，如護(hù)士長等。參與人員：根據(jù)討論目的規(guī)定有關(guān)專業(yè)人員，如其他護(hù)理專家、有關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的有關(guān)人員等，除邀請的專業(yè)人員外，還包括科室護(hù)士等可以參與的人員。1.3記錄人員：一般選熟悉討論病例狀況的責(zé)任護(hù)士或?qū)I(yè)組長進(jìn)行記錄。1.4申請：由專業(yè)組長或護(hù)士長提出討論申請，獲取上級領(lǐng)導(dǎo)的同意并給以對應(yīng)的支持。

1.5準(zhǔn)備：由討論申請人負(fù)責(zé)討論病例有關(guān)資料的搜集、提出問題等準(zhǔn)備工作。病例討論的組織措施

2、組織程序：

2.1申請人進(jìn)行病史匯報(bào)

2.2主持人提出需要討論與處理的問題（必要時對病例的其他資料進(jìn)行補(bǔ)充）

2.3記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施

2.4參與病例討論的專家及上級領(lǐng)導(dǎo)對討論病例的狀況進(jìn)行問詢，針對問題提出自己的意見，并進(jìn)行討論與補(bǔ)充。2.5主持人進(jìn)行討論意見的總結(jié)并對受邀專家及領(lǐng)導(dǎo)表達(dá)感謝。01眉欄02討論的中心問題03專家對問題的討論意見、結(jié)論、護(hù)理診斷與進(jìn)一步的護(hù)理措施等（三）、記錄格式

存在的問題1、護(hù)理主題不突出⑴護(hù)理過程混淆于醫(yī)療過程：醫(yī)療過程以醫(yī)治疾病為目的，而護(hù)理過程則是以滿足病人全面需要為目的，各自有著不一樣的側(cè)重點(diǎn)。在某些護(hù)理查房過程中，只是側(cè)重于簡介病人的現(xiàn)病史、發(fā)病機(jī)制、臨床體現(xiàn)、治療原則及觀測治療后病人體征及癥狀變化，將護(hù)理過程混淆于醫(yī)療過程，而對護(hù)理需要處理的問題、護(hù)理計(jì)劃的制定、護(hù)理措施的實(shí)行以及觀測病人體征及護(hù)理需要的狀況下予確定，以致護(hù)理查房往往達(dá)不到效果，只是流于形式。⑵護(hù)理查房與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混淆：在某些護(hù)理查房中，較多的是討論疾病的護(hù)理，存在著只見疾病不見人的做法，將某種疾病的病因病理作為討論的問題，這種形式的護(hù)理查房重知識的傳授而輕能力培養(yǎng)。存在的問題

2、護(hù)理程序運(yùn)用不妥⑴護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷不分，護(hù)理診斷是對病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題及其生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。而醫(yī)療診斷的重點(diǎn)在疾病本質(zhì)的判斷上，由于概念的混淆以致沒有明確的護(hù)理診斷，也就無法確定合理的護(hù)理措施。⑵在制定護(hù)理計(jì)劃時不是以病人為中心，而是在護(hù)士本人主觀臆想推斷下制定出護(hù)理計(jì)劃，忽視人的整體性，沒有從生理、心理、社會、精神方面綜合評估本人的健康問題。⑶護(hù)理措施確定不詳細(xì)，說空話，紙上談兵，使人感覺護(hù)理措施未落到實(shí)處⑷對護(hù)理評估評價重視不夠，對于已處理的問題不能及時做出評價，對新產(chǎn)生的問題不能及時制定，不是動態(tài)地發(fā)展地看待整個護(hù)理程序，并且對于未到達(dá)預(yù)期目的的護(hù)理問題不作原因分析，采用新的措施，使得護(hù)理查房達(dá)不到滿意的效果。存在的問題

3、主持者的能力影響查房質(zhì)量由于護(hù)士資歷、業(yè)務(wù)水平及組織能力的不一樣，以致護(hù)理查房質(zhì)量高下不一，個別護(hù)理查房流于形式。在護(hù)理查房中護(hù)士要面對病人、家眷及護(hù)理人員，在其中承擔(dān)著組織者、教育者、治療者及征詢者的角色，因此護(hù)士不僅要具有較高的業(yè)務(wù)水平、較強(qiáng)的組織能力及語言體現(xiàn)能力，還要不停學(xué)習(xí)理論知識、理解學(xué)科新動態(tài)和新觀點(diǎn)，并將其運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，提高護(hù)理查房質(zhì)量。存在的問題

4、上層機(jī)構(gòu)缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控及評價原則如護(hù)理主管部門或護(hù)理部沒有對護(hù)理查房進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，缺乏統(tǒng)一的評價原則，使部分護(hù)理查房達(dá)不到滿意的效果。因此對護(hù)理查房的形式、內(nèi)容、質(zhì)量的評價應(yīng)當(dāng)有一種合適的原則。處理措施一、嚴(yán)格按照規(guī)定準(zhǔn)備課件PPT和Word文檔各一份。字體采用宋體，標(biāo)題字體三號字，正文小四號字，首行縮進(jìn)2字符，1.5倍行距。提前完畢草稿，然后提交負(fù)責(zé)指導(dǎo)的高年資老師進(jìn)行修改和補(bǔ)充。處理措施二、重視病例的選擇護(hù)理查房意義的大小與病例的選擇親密有關(guān)。假如選擇一位極一般而病情較輕的病員為查房對象，如1+1=2，這樣的病例其疾病特點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)、護(hù)理措施比較簡樸，不用大腦過多思索便可得知。如此護(hù)理查房只會是投勞無益、流于形式而已。只有選擇某些病情復(fù)雜的疑難重癥病例作為護(hù)理查房的對象，理解該病人有哪些護(hù)理問題？針對護(hù)理問題應(yīng)當(dāng)采用哪些切實(shí)可行的護(hù)理措施，以提高護(hù)理質(zhì)量、防止并發(fā)癥？這樣才會在有益于病人的同步提高護(hù)理人員專業(yè)水平，從而體現(xiàn)出護(hù)理查房的價值所在。處理措施

三、明確查房目的通過查房形式深入系統(tǒng)的理解所選病例病因、誘因、病理生理特點(diǎn)、臨床體現(xiàn)、治療原則、護(hù)理要點(diǎn)等。充足結(jié)合實(shí)際狀況分析出現(xiàn)存的護(hù)理問題，分清主次問題及潛在問題。根據(jù)問題探索處理措施和措施，從而完善和改善護(hù)理計(jì)劃，防止并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量。處理措施

四、PBL教學(xué)法在護(hù)理查房中的應(yīng)用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（Problem-basedlearning,PBL）被認(rèn)為是一種很好增進(jìn)學(xué)生評判性思維能力的教學(xué)措施，規(guī)定學(xué)生在原有知識和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理、歸納、演繹等，能發(fā)展學(xué)生有效地處理問題技能和高級思維能力，保證其在未來工作和學(xué)習(xí)中可以處理實(shí)際問題。PBL的學(xué)習(xí)措施應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)上有兩種模式。一種是用PBL重組整體護(hù)理課程，另一種是應(yīng)用某一詳細(xì)學(xué)科上，例如護(hù)理查房引入PBL的臨床護(hù)理教學(xué)措施，可以評估其對護(hù)士評判性思維的影響。PBL護(hù)理查房環(huán)節(jié)：①設(shè)計(jì)情境，提出護(hù)理查房問題，確定查房目的。設(shè)計(jì)情境與護(hù)理工作親密有關(guān)的問題，問題有一定的難度，足以綜合原有知識；②參與護(hù)理查房的護(hù)士以問題為基準(zhǔn)的學(xué)習(xí)措施，即對所提出或展現(xiàn)的問題情境進(jìn)行分析，小組組員進(jìn)行分工，各自搜集和整頓資料；③組織小組組員分析資料并結(jié)合問題進(jìn)行討論，到達(dá)處理護(hù)理問題的目的；④小組之間的互相交流、匯報(bào)成果，最終形成處理護(hù)理問題的方案；⑤總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，綜合分析反饋整個護(hù)理查房的過程，并評價學(xué)習(xí)的成果。組長：督促小組成員按時完成任務(wù)，負(fù)責(zé)整個小組的工作其他小組組員為組員，參與搜集資料及討論。組員輪番的擔(dān)任不一樣角色。陳說員：負(fù)責(zé)總結(jié)討論成果、多媒體制作，并把小組的重要發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識、成果傳達(dá)給大家秘書：負(fù)責(zé)記錄每個小組組員有關(guān)問題的處理措施和結(jié)論并記錄以病區(qū)全體護(hù)士為整體，然后分組，一般以5-8人為宜PBL重視主持查房者與參與的組員互動與交流。對參與護(hù)理查房的護(hù)士有6個規(guī)定：①積極搜集資料和積極參與討論；②用評判性的思維去分析護(hù)理問題及文獻(xiàn)資料；③積極刊登對問題的見解并接受他人意見；④反思個人對護(hù)理問題的處理方式；⑤保持開放的思維，接受自己在認(rèn)識上的局限性并改善；⑥與同事分享及討論所學(xué)到的知識處理措施三、醫(yī)生參與護(hù)理查房醫(yī)生參與護(hù)理查房擴(kuò)大了患者資料來源，為制定對的的護(hù)理計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。通過查房，醫(yī)生護(hù)士相交流，使知識互相滲透，拓寬了護(hù)理人員的知識面，提高了?？评碚撍健？谱o(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)理人員調(diào)查、分析及綜合判斷的能力，增進(jìn)新技術(shù)、新措施的臨床應(yīng)用和科研工作的開展，提高了護(hù)理業(yè)務(wù)水平，親密了醫(yī)護(hù)合作，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，對護(hù)理查房中所碰到的困難和問題，積極作出回應(yīng)。同步不停糾正醫(yī)護(hù)合作中的偏差與局限性，使