醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 進修匯報課件

進修匯報外一科辛鳳深首先，感謝院領(lǐng)導、科主任、護士長給了我這次去廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科學習機會，短短三個月時間，卻讓我大開眼界，急速成長，完成了一次深刻的心靈之旅。現(xiàn)將我的所學所感總結(jié)如下，與全院同仁分享。一、科室介紹該科是國家衛(wèi)生部普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓基地?？剖裔t(yī)療設(shè)備先進，醫(yī)療整體技術(shù)居區(qū)內(nèi)先進水平。現(xiàn)開放床位52張，為全區(qū)較大規(guī)模的肝膽外科科室。擁有主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師3名，其中碩士研究生導師2名，主治醫(yī)師5名。所有住院醫(yī)生均具有碩士研究生學歷。二、診治范圍一、肝臟疾病1、原發(fā)性肝癌2、復(fù)發(fā)性肝癌3、轉(zhuǎn)移性肝癌4、肝臟其他惡性腫瘤5、肝臟良性腫瘤和瘤樣病變6、肝臟先天性、寄生蟲性或感染性疾病二、門靜脈高壓癥、彈道系統(tǒng)疾病1、膽道閉鎖2、膽道擴張癥3、膽道系統(tǒng)感染：（1）急性膽囊炎（2）急性非結(jié)石性膽囊炎（3）急性、慢性膽囊炎（4）急性膽管炎（5）原發(fā)性硬化性膽管炎4、膽石癥：（1）膽囊結(jié)石（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石（3）肝外膽管結(jié)石5、膽道寄生蟲6、膽道系統(tǒng)腫瘤：（1）膽囊良性腫瘤（2）膽囊癌（3）膽管良性腫瘤（4）膽管癌（7）、膽道出血（8）、Oddis括約肌夾窄與縮窄性Vater乳頭炎

診治范圍三、胰腺疾病1、急性胰腺炎2、慢性胰腺炎3、胰腺囊腫4、胰腺癌及壺腹部癌5、胰島素瘤6、胰瘺7、胰腺內(nèi)分泌腫瘤四、脾臟疾病1、脾功能亢進2、脾囊腫、脾膿腫和脾腫瘤3、游走脾4、脾動脈瘤5、脾梗死6、脾切除和造血系統(tǒng)五、腹壁疾病上消化道出血肝膽脾胰合并其他器官轉(zhuǎn)移急腹癥和腹部其他復(fù)合性損傷疾病科室環(huán)境宣傳區(qū)護理用物三、工作上的亮點彈性排班，保證護理安全肝膽外科一共有21個護士（包括2名護長），主管護師2名，護師名，護士名，助理護士名。白班一共分為6個組，平均每個護士管6-8個病人。排班實行護士雙人3班制，由一個年資較高的護士對低年資的護士，初出茅廬的年輕護士必須經(jīng)過護理部嚴格的操作及理論考試，合格者方可上崗，這樣的排班確保了每個班次的工作質(zhì)量和安全，最大限度降低醫(yī)療風險。健康宣教環(huán)節(jié)：入院宣教時，除了完成常規(guī)護理文書（入院告知表、護理措施知情同意書、導管/壓瘡/跌倒/墜床危險因素評估表等），主管護士還會帶著患者繞病區(qū)一圈，仔細介紹每一處環(huán)境及便民設(shè)施，快速讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境，進入角色；檢查宣教時，主管護士提前預(yù)約好時間，根據(jù)檢查類別告知患者需要注意事項，細致的逐項解釋；再由專門的護工帶去做檢查。治療宣教時，責任護士能根據(jù)掌握的患者病情、治療進展，提供有針對性的護理服務(wù)，落實每一項?？谱o理和基礎(chǔ)護理，如告知患者每一瓶的作用，注意事項可能出現(xiàn)的反應(yīng)并根據(jù)患者疾病的癥型詳細告知患者可以吃什么，不可吃什么。以致于每個在院病人都能準確說出管床護士的名字。手術(shù)宣教時，手術(shù)的前一天，主管醫(yī)生下達手術(shù)醫(yī)囑之后，責任護士除了手術(shù)宣講，如教患者術(shù)后有效咳嗽、床上活動、翻身、起床的正確動作之外，還做好了術(shù)前準備，如備皮，完善術(shù)前各種必要的檢查，準備好術(shù)晨需要的片子等。健康宣教環(huán)節(jié)：入院宣教時，除了完成常規(guī)護理文書（入院告知表、護理措施知情同意書、導管/壓瘡/跌倒/墜床危險因素評估表等），主管護士還會帶著患者繞病區(qū)一圈，仔細介紹每一處環(huán)境及便民設(shè)施，快速讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境，進入角色；檢查宣教時，主管護士提前預(yù)約好時間，根據(jù)檢查類別告知患者需要注意事項，細致的逐項解釋；再由專門的護工帶去做檢查。治療宣教時，責任護士能根據(jù)掌握的患者病情、治療進展，提供有針對性的護理服務(wù)，落實每一項?？谱o理和基礎(chǔ)護理，如告知患者每一瓶的作用，注意事項可能出現(xiàn)的反應(yīng)并根據(jù)患者疾病的癥型詳細告知患者可以吃什么，不可吃什么。以致于每個在院病人都能準確說出管床護士的名字。手術(shù)宣教時，手術(shù)的前一天，主管醫(yī)生下達手術(shù)醫(yī)囑之后，責任護士除了手術(shù)宣講，如教患者術(shù)后有效咳嗽、床上活動、翻身、起床的正確動作之外，還做好了術(shù)前準備，如備皮，完善術(shù)前各種必要的檢查，準備好術(shù)晨需要的片子等。查對無處不在嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度讓人印象深刻的，查對制度無處不在，時時提醒著我們。配藥，是最為常見的護理操作，必須仔細查對，每配好一袋液體配藥人得在執(zhí)行單簽上配藥時間和姓名，以便追溯。采集血標本時有一張專門的核對執(zhí)行單，夜班的護士除了要逐一核對好每根血管上的床號、姓名還有核對標本的條碼和執(zhí)行單的條碼是否一致，盡可能確保每一個環(huán)節(jié)的安全。管道護理引流管的護理是另一大特色，外科手術(shù)復(fù)雜致使引流管多種多樣，護士會認真對每個管道進行擦凈血漬、涂上記號、貼好標簽、雙重固定、詳細宣教。然后在床頭欄上掛上防導管滑脫卡，方便主管護士了解患者病情及時做好管道護理措施。四、ERCP術(shù)后鼻膽管引流的護理ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導管，并進入乳頭開口部、膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，作x線胰膽管造影。ERCP是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）：是在十二指腸鏡直視下，逆行胰膽管造影（ERCP）的基礎(chǔ)上將長約250cm的6-8Fr聚乙烯導管經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管進行減壓引流，目的是通過引流達到減壓、減黃、消炎。

目的：可使膽道系統(tǒng)的引流通暢、可重復(fù)行膽管造影，

以明確殘留膽石是否排出、可用于沖洗膽道系統(tǒng)（醫(yī)生執(zhí)行）。適應(yīng)癥：1．急性化膿性梗阻性膽管炎；2．ERCP后或碎石后預(yù)防結(jié)石嵌頓及膽管感染；3．原發(fā)或轉(zhuǎn)移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻；4．肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻；5．急性膽源性胰腺炎；6．創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管狹窄或膽瘺；7．臨床須重復(fù)膽管造影或采集膽汁進行生化和細菌學檢查；8．膽管結(jié)石須灌注藥物溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌注治療；膽管癌的腔內(nèi)化學治療等。

禁忌癥1、食管、幽門或十二指腸球部狹窄2、凝血機制障礙及出血性疾病3、全身情況極差，不能耐受內(nèi)鏡檢查者4、膽管下端良性或惡性狹窄常規(guī)護理

①嚴密觀察病情:術(shù)后病人臥床12h～48h,心電監(jiān)護下監(jiān)測病人的血壓、呼吸、脈搏,密切觀察病人意識、面色、體溫和24h出入量,術(shù)后注意聽取病人的不適主訴,認真觀察記錄腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及排便等情況的變化。②飲食護理:術(shù)后一般禁飲食24h,以防進食后胃酸分泌刺激胰腺分泌,加重膽胰負擔,遵醫(yī)囑常規(guī)補液,防止發(fā)生低血糖。第2天血淀粉酶正常,無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后,進少量溫開水無異常后,可由全流食→半流食→清淡飲食逐漸過渡為普通低脂飲食。常規(guī)護理③心理護理:鼻膽管經(jīng)口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽喉不適,病人易產(chǎn)生緊張焦慮，應(yīng)對病人進行心理疏導,解釋鼻導管引流的治療意義和優(yōu)點,消除病人顧慮,只要心理護理得當,病人多能耐受,并很好配合使治療順利完成。④做好各項實驗室檢查:術(shù)后4h及次晨查血尿淀粉酶,以便及時了解是否因術(shù)中操作刺激、注入造影劑過多等原因使胰管內(nèi)壓力增高,從而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶增高,警惕急性胰腺炎的發(fā)生。常規(guī)護理⑤術(shù)后注意觀察有無嘔吐、黃疸加重、寒戰(zhàn)高熱、腹痛、血壓下降等癥狀,應(yīng)警惕有無急性胰腺炎、膽道出血、膽管炎、穿孔等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

鼻膽管的護理

1.鼻膽管的固定三固定，在鼻孔處以紅筆做記號，以觀察鼻膽管有無脫出，定期觀察膠布固定的情況，及時更換固定膠布。鼻膽管的護理

2.保持鼻膽管通暢勿使引流管扭曲折疊,詳細記錄每日引流物的性質(zhì)及量,及時更換引流袋。若引流液量突然減少或膽汁量<100mL/d,且黏稠伴絮狀物,同時病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等情況,多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區(qū),護士應(yīng)及時通知醫(yī)生查找原因,如確定為前述原因,則用生理鹽水沖洗使其通暢，必要時重新置管。向患者及家屬說明保持引流管通暢的重要性。原因：鼻膽管較細，術(shù)后易被膽泥、癌栓及脫落的壞死組織堵塞。原因：患者有意識或無意識不慎拉出所致；可通過透視或造影檢查證實常見并發(fā)癥的觀察及護理ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護理人員嚴密觀察，早期發(fā)現(xiàn)ERCP常見并發(fā)癥

胰腺炎最常見、最受重視

出血

穿孔

膽系感染膽管炎、膽囊炎其他網(wǎng)籃嵌頓、肝膿腫等腹痛情況惡心嘔吐24h血、尿淀粉酶嚴密觀察生命體征注意有無嘔血、黑便少量出血一般不做處理出血較多時按上消化道出血處理腹膜后穿孔切開長度超過膽胰括約肌的腸壁內(nèi)部分腹腔內(nèi)穿孔內(nèi)鏡致腸壁破裂拔管時間引流時間依病情而定，一般2周后體溫、血常規(guī)、血尿淀粉酶恢復(fù)正常,腹痛、腹脹、黃疸緩解3d后可拔管。有膽管殘余結(jié)石者需待膽道環(huán)境改善取石后拔管。結(jié)束語護理是一門科學，更是一門藝術(shù)，專業(yè)護理，不僅僅體現(xiàn)在專業(yè)技能上。面對每天重復(fù)、繁雜的護理工作，怎樣管理好自己的情緒，時刻保持專業(yè)態(tài)度，這也是值得修煉的。她們也曾遇到不可理喻的病患，受過難以言表的委屈，但是一個轉(zhuǎn)身，又是一張笑臉，親切的稱呼、耐心的解釋、即時的寒暄、細致的說明，專業(yè)的理論技能加上專業(yè)的服務(wù)態(tài)度，讓我的欽佩不已?！昂唵蔚氖虑橹貜?fù)做，你就是專家；重復(fù)的事情用心做，你就是贏家”。通過這次進修，我深刻領(lǐng)悟到了護理事業(yè)的精髓，也明白了自身的不足，今后我會更加努力，爭取不斷提升自我，為病人提供更專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護理。備用工具&資料拔管時間引流時間依病情而定，一般2周后體溫、血常規(guī)、血尿淀粉酶恢復(fù)正常,腹痛、腹脹、黃疸緩解3d后可拔管。有膽管殘余結(jié)石者需待膽道環(huán)境改善取石后拔管。常見并發(fā)癥的觀察及護理ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護理人員嚴密觀察，早期發(fā)現(xiàn)二、診治范圍一、肝臟疾病1、原發(fā)性肝癌2、復(fù)發(fā)性肝癌3、轉(zhuǎn)移性肝癌4、肝臟其他惡性腫瘤5、肝臟良性腫瘤和瘤樣病變6、肝臟先天性、寄生蟲性或感染性疾病二、門靜脈高壓癥、彈道系統(tǒng)疾病1、膽道閉鎖2、膽道擴張癥3、膽道系統(tǒng)感染：（1）急性膽囊炎（2）急性非結(jié)石性膽囊炎（3）急性、慢性膽囊炎（4）急性膽管炎（5）原發(fā)性硬化性膽管炎4、膽石癥：（1）膽囊結(jié)石（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石（3）肝外膽管結(jié)石5、膽道寄生蟲6、膽道系統(tǒng)腫瘤：（1）膽囊良性腫瘤（2）膽囊癌（3）膽管良性腫瘤（4）膽管