醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 靜脈溶栓的護理課件

靜脈溶栓的護理及并發(fā)癥的觀察要點

什么是缺血性腦卒中？

是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。

由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病，稱為動脈硬化性血栓形成性腦梗死(ABI)，占本病的40％～60％；也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環(huán)進入腦動脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者，稱為腦栓塞（CE）占本病的15％～20％。此外，尚有一種腔隙性腦梗死，系高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死。

以色列總理沙龍

日本首相小淵惠三前蘇聯(lián)共產(chǎn)黨總書記斯大林英國首相丘吉爾

死于腦卒中的世界名人們

把握溶栓的最佳時機溶栓治療的效果與患者接受治療的時機有很大的關(guān)系，一般認為發(fā)病6h以內(nèi)為治療有效的最佳時間。而急性腦梗死患者的溶栓治療關(guān)鍵在于早，為了盡量縮短腦梗死患者等待檢查和治療的時間，使缺血的腦組織在壞死之前恢復(fù)血供，減少神經(jīng)元損失。靜脈溶栓的適應(yīng)癥1、年齡通常＞18歲和＜75歲的急性缺血性卒中患者，無缺血性疾病及出血素質(zhì)；2、發(fā)病3－6小時內(nèi)；3、無意識障得，但由于椎基底動脈系統(tǒng)血栓形成預(yù)后極差，昏迷也可以考慮；4、治療前收縮壓＜180mmHg和舒張壓＜110mmHg；5、CT顯示低密度梗死灶，已排除顱內(nèi)出血；6、患者或家屬同意。靜脈溶栓的禁忌癥1、TIA單次發(fā)作、卒中迅速好轉(zhuǎn)或癥狀輕微者；2、顱內(nèi)血管異常或可疑蛛網(wǎng)膜下腔岀血；3、治療前血壓＞200／120mHg，降壓后血壓仍＞180／105mmHg；4、CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫和占位效應(yīng)；5、患者14日內(nèi)做過大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過動脈穿刺，有活動性內(nèi)出血等；6、女性月經(jīng)期；7、病史有血液疾病、出血素質(zhì)、疑血障礙或正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48h曾肝素治療。靜脈溶栓前護理1.一接到溶栓病人入院通知后，馬上準備床單位，抬高床頭15－30°2、物品準備：①心電監(jiān)護、電極片：②吸氧裝置、吸氧管：③注射泵：④延長管及吸引器3、病人準備：禁忌癥：（1）嚴重糖尿病或血糖＜2．8mol／1或＞22．2mmol／1（2）收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞105mnHg4、溶栓流程（1）遵醫(yī)囑立即采血查血常規(guī)、凝血常規(guī)等（2）一組靜脈滴注奧美拉唑40mg及依達拉奉30mg（3）另一組靜脈靜脈泵入愛通立（阿替普酶），必須用專用溶劑（50ml）溶解（4）推注溶栓藥之前再次測量血壓，（5）溶栓過程中密切觀察有無出血征象（6）密切觀察血壓情況：血壓一旦超過180/105mmHg，立即靜脈使用降壓藥。靜脈溶栓中護理溶栓藥物用法及用藥注意事項藥物：阿替普酶（50mg/支，總量0.9mg/KG，總用量不大于90mg）用法：將阿替普酶溶于專用溶劑中（共50ml）體重*0.9=用藥總量，用藥總量的10%靜脈推注，于1-2分鐘內(nèi)推完，余量即用藥總量的90%在1小時泵完。

溶栓時觀察要點：觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、頭痛、出血征象，24小時內(nèi)絕對臥床、防撞傷、避免插胃管、尿管等。靜脈溶栓后的護理溶栓開始后密切觀察患者病情變化，按要求監(jiān)測血壓和瞳孔，監(jiān)測血壓脈氧：前2小時內(nèi)每15min1次；2-8小時之間每30分鐘一次；溶栓過程中注意觀察意識及瞳孔變化，并仔細聆聽病人主訴（如腹痛，四肢局部疼痛、腫脹，頭痛等），發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并配合醫(yī)生積極處理。

溶栓后無并發(fā)癥且效果良好，仍要注意:①休息指導(dǎo)：溶栓后2h內(nèi)絕對臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護指導(dǎo)下以床上活動為主，不宜過早離床②注意營養(yǎng)飲食，食物避免粗糙、生硬和過熱，防止損傷消化道粘膜造成出血。③注意功能鍛煉，此時的緊張情緒與癱瘓肢體在短期內(nèi)恢復(fù)的興奮心情交織融合，須提醒病人注意休息，注意安全，一周內(nèi)活動量不宜大，一周后頭暈消失，心理趨向穩(wěn)定，鼓勵病人多作功能鍛煉，且循環(huán)漸進，使病人精神、體力逐漸恢復(fù)。靜脈溶栓后的護理出血性病變是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一，當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛，嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示腦出血的可能。靜脈溶栓后的護理出血性病變是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一，當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛，嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示腦出血的可能。術(shù)后并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）再灌注損傷藥物過敏（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克）全身出血（皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等）顱內(nèi)出血護理1.及時發(fā)現(xiàn)征兆：一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，立即通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑予對癥處理，并嚴密觀察病情變化，檢查凝血指標，準備血小板、紅細胞、新鮮冰凍血漿或全血以備用，并請神經(jīng)外科會診，對有手術(shù)指征的患者，行手術(shù)治療。同時對患者的意識水平、理解能力、語言等多方面進行定量評價。2.加強基礎(chǔ)護理：指導(dǎo)患者溶栓治療后絕對臥床24小時，以后根據(jù)病情進行床上運動及床邊活動。對臥床患者加強皮膚護理，勤翻身，動作輕柔。3.做好飲食護理：給予易消化、高維生素、高熱量飲食，多進食綠色蔬菜及含纖維素多的食品，保持大便通暢，預(yù)防便秘。對進食嗆咳者與不能進食者，給予鼻飼進食，保證能量的供給。1.再灌注損傷主要繼發(fā)于梗死區(qū)域組織，主要表現(xiàn)腦水腫并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，如同側(cè)頭痛、對側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺失、癲癇發(fā)作等。有文獻報道動脈溶栓血管再通后再灌注損傷在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生率為40%，1周內(nèi)發(fā)生率可達50%。再灌注損傷早期識別和治療能改善患者預(yù)后，減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。2.警惕患者意識水平下降、瞳孔變化、肌力下降或有劇烈頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，溶栓后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。3.遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml每隔8h靜脈滴注、甘油果糖注射液250ml每隔12h靜脈滴注以降顱內(nèi)壓；4.抬高床頭30～45°，以降低顱內(nèi)壓并改善顱內(nèi)靜脈回流，同時利于機械通氣患者預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。再灌注損傷護理全身出血護理1.密切觀察患者用藥過程中的出血情況(包括出血類型及出血時間)，同時觀察患者的意識、神志及生命體征的變化情況以及語言功能、偏癱肢體肌力的改善情況并做好記錄。2.患者在用藥過程中若皮下未形成血腫，則無需進行特殊處理，但護理人員應(yīng)定期監(jiān)測和觀察黏膜出血情況及皮下瘀斑、瘀點情況，并延長對各種注射和穿刺點的壓迫時間，以避免出現(xiàn)感染和再次出血情況。3.若患者皮下出現(xiàn)血腫情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師并進行相應(yīng)的處理。

健康教育指導(dǎo)

1.做好腦梗死患者的健康教育是促進患者疾病恢復(fù)的有力措施，從患者入院到出院要分階段進行健康教育。2.首先把疾病的有關(guān)知識講給患者，讓其了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療、使之處于最佳的心理狀態(tài)，來配合醫(yī)療護理。3.第一階段講解所用藥物的作用，各項檢查的目的、方法、注意事項等;4.第二階段講明口腔、皮膚護理的方法，便秘的防治，肢體活動的重要性5.第三階段講明肢體功能康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)執(zhí)行肢體康復(fù)鍛煉計劃6.第四階段講明出院后應(yīng)堅持鍛煉和用藥，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，勞逸結(jié)合。實踐證明，有效的健康教育可降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

健康教育指導(dǎo)

1.做好腦梗死患者的健康教育是促進患者疾病恢復(fù)的有力措施，從患者入院到出院要分階段進行健康教育。2.首先把疾病的有關(guān)知識講給患者，讓其了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療、使之處于最佳的心理狀態(tài)，來配合醫(yī)療護理。3.第一階段講解所用藥物的作用，各項檢查的目的、方法、注意事項等;4.第二階段講明口腔、皮膚護理的方法，便秘的防治，肢體活動的重要性5.第三階段講明肢體功能康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)執(zhí)行肢體康復(fù)鍛煉計劃6.第四階段講明出院后應(yīng)堅持鍛煉和用藥，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，勞逸結(jié)合。實踐證明，有效的健康教育可降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

備用工具&資料全身出血護理1.密切觀察患者用藥過程中的出血情況(包括出血類型及出血時間)，同時觀察患者的意識、神志及生命體征的變化情況以及語言功能、偏癱肢體肌力的改善情況并做好記錄。2.患者在用藥過程中若皮下未形成血腫，則無需進行特殊處理，但護理人員應(yīng)定期監(jiān)測和觀察黏膜出血情況及皮下瘀斑、瘀點情況，并延長對各種注射和穿刺點的壓迫時間，以避免出現(xiàn)感染和再次出血情況。3.若患者皮下出現(xiàn)血腫情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師并進行相應(yīng)的處理。顱內(nèi)出血護理1.及時發(fā)現(xiàn)征兆：一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，立即通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑予對癥處理，并嚴密觀察病情變化，檢查凝血指標，準備血小板、紅細胞、新鮮冰凍血漿或全血以備用，并請神經(jīng)外科會診，對有手術(shù)指征的患者，行手術(shù)治療。同時對患者的意識水平、理解能力、語言等多方面進行定量評價。2.加強基礎(chǔ)護理：指導(dǎo)患者溶栓治療后絕對臥床24小時，以后根據(jù)病情進行床上運動及床邊活動。對臥床患者加強皮膚護理，勤翻身，動作輕柔。3.做好飲食護理：給予易消化、高維生素、高熱量飲食，多進食綠色蔬菜及含纖維素多的食品，保持大便通暢，預(yù)防便秘。對進食嗆咳者與不能進食者，給予鼻飼進食，保證能量的供給。以色列總理沙龍

日本首相小淵惠三前蘇聯(lián)共產(chǎn)黨總書記斯大林英國首相丘吉爾

死于腦卒中的世界名人們

靜脈溶栓的適應(yīng)癥1、年齡通常＞18歲和＜75歲的急性缺血性卒中患者，無缺血性疾病及出血素質(zhì)；2、發(fā)病3－6小時內(nèi)；3、無意識障得，但由于椎基底動脈系統(tǒng)血栓形成預(yù)后極差，昏迷也可以考慮；4、治療前收縮壓＜180mmHg和舒張壓＜110mmHg；5、CT顯示低密度梗死灶，已排除顱內(nèi)出血；6、患者或家屬同意。靜脈溶栓前護理1.一接到溶栓病人入院通知后，馬上準備床單位，抬高床頭15－30°2、物品準備：①心電監(jiān)護、電極片：②吸氧裝置、吸氧管：③注射泵：④延長管及吸引器3、病人準備：禁忌癥：（1）嚴重糖尿病或血糖＜2．8mol／1或＞22．2mmol／1（2）收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞105mnHg4、溶栓流程（1）遵醫(yī)囑立即采血查血常規(guī)、凝血常規(guī)等（2）一組靜脈滴注奧美拉唑40mg及依達拉奉30mg（3）另一組靜脈靜脈泵入愛通立（阿替普酶），必須用專用溶劑（50ml）溶解（4）推注溶栓藥之前再次測量血壓，（5）溶栓過程中密切觀察有無出血征象（6）密切觀察血壓情況：血壓一旦超過180/