DB11-T 1238-2015 健康體檢體征數(shù)據(jù)元規(guī)范

ICS35.240.80

C07

備案號:47607-2015DB11

北京市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB11/T1238—2015

健康體檢體征數(shù)據(jù)元規(guī)范

Dataelementspecificationofsignsinphysicalexamination

2015-09-23發(fā)布2016-01-01實(shí)施

北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布

DB11/T1238—2015

健康體檢體征數(shù)據(jù)元規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了衛(wèi)生信息中健康體檢體征數(shù)據(jù)元屬性描述規(guī)則和目錄。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于成年人健康體檢體征信息收集、交換、共享與應(yīng)用。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T6565—2009職業(yè)分類與代碼

GB/T7408—2005數(shù)據(jù)元和交換格式信息交換日期和時間表示法

GB/T19488.1—2004電子政務(wù)數(shù)據(jù)元第1部分：設(shè)計(jì)和管理規(guī)范

WS218—2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼

3術(shù)語和定義

GB/T19488.1界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

健康體檢healthexamination

通過醫(yī)學(xué)手段和方法對受檢者進(jìn)行身體檢查，了解受檢者健康狀況、早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健

康隱患的診療行為。

3.2

彩色血流多普勒成像CDFIColorDopplerflowimaging

以超聲技術(shù)生成的B型灰階圖像加上色彩來顯示血流速度和方向的檢查方法所產(chǎn)生的血流圖

像。

4數(shù)據(jù)元屬性描述規(guī)則

4.1數(shù)據(jù)元標(biāo)識符

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元（DD）標(biāo)識符采用字母數(shù)字混合碼，數(shù)據(jù)標(biāo)識符(DI)按照分類法和流水號相結(jié)合的

方式，采用字母數(shù)字混合碼。按照數(shù)據(jù)元對應(yīng)的主題分類代碼、大類代碼、小類代碼、順序碼、附加碼

從左向右順序排列。其中：

——主題分類代碼：用2位大寫英文字母表示。衛(wèi)生信息領(lǐng)域代碼統(tǒng)一定為“DE”。

——大類代碼：用2位數(shù)字表示，數(shù)字大小無含義。

1

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——小類代碼：用2位數(shù)字表示，數(shù)字大小無含義；無小類時則小類代碼為00。小類與大類代碼之

間加“.”區(qū)分。

——順序碼：用3位數(shù)字表示，代表某一小類下的數(shù)據(jù)元序號，數(shù)字大小無含義；從001開始順序編

碼。順序碼與小類代碼之間加“.”區(qū)分。

——附加碼：用2位數(shù)字表示，代表一組數(shù)據(jù)元的連用關(guān)系編碼；從01開始順序編碼，附加碼與順

序號之間加“.”區(qū)分。無連用關(guān)系的數(shù)據(jù)元其附加碼為“00”。

數(shù)據(jù)標(biāo)識符結(jié)構(gòu)見圖1。

□□□□.□□.□□□.□□

附加碼

順序碼

小類代碼

大類代碼

主題分類代碼

圖1數(shù)據(jù)標(biāo)識符(DI)結(jié)構(gòu)

4.2數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型

數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型描述規(guī)則見表1。

表1數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型描述規(guī)則

數(shù)據(jù)類型表示符描述

字符型(string)S通過字符形式表達(dá)的值的類型?？砂帜缸址?a~z,A~Z)、數(shù)字字符等。(默認(rèn)

GB2312)

布爾型(boolean)L又稱邏輯型,采用0(Fa1se)或1(True)形式表示的邏輯值的類型

數(shù)值型(number)N通過“0”到“9”數(shù)字形式表示的值的類型

日期型(date)D采用GB/T7408中規(guī)定的YYYYMMDD格式表示的值的類型

日期時間型(datetime)DT采用GB/T7408中規(guī)定的YYYYMMDDThhmmss格式表示的值的類型。(字符T作為時間

的標(biāo)志符，說明日的時間表示的開始

時間型(time)T采用GB/T7408中規(guī)定的hhmm格式表示的值的類型

二進(jìn)制(binary)BY上述無法表示的其他數(shù)據(jù)類型,如圖像、音頻、視頻等二進(jìn)制流文件格式

注：字符型(S)分為三種形式，S1表示不可枚舉的，且以字符描述的形式；S2表示枚舉型；S3表示代碼表的形式。

4.3數(shù)據(jù)元表示格式

表示格式見表2和表3。

表2數(shù)據(jù)元值的表示格式中字符含義描述規(guī)則

字符含義

A字母字符

N數(shù)字字符

AN字母或(和)數(shù)字字符

D8采用YYYYMMDD的格式表示,其中,“YYYY”表示年份,“MM”表示月份,“DD”表示日期

T6采用hhmmss的格式表示,其中“hh”表示小時,“mm”表示分鐘,“ss”表示秒

DT15采用YYYYMMDDThhmmss的格式表示,字符T作為時間的標(biāo)志符,說明日的時間表示的開始；其余字符表示與上同

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表3數(shù)據(jù)元值的表示格式中字符長度描述規(guī)則

類別表示方法

固定長度在數(shù)據(jù)類型表示符后直接給出字符長度的數(shù)目，如N4

可變長度1）可變長度不超過定義的最大字符數(shù)

在數(shù)據(jù)類型表示符后加“..”后給出數(shù)據(jù)元最大字符數(shù)目，如AN..10

2)可變長度在定義的最小和最大字符數(shù)之間

在數(shù)據(jù)類型表示符后給出最小字符長度數(shù)后加“..”后再給出最大字符數(shù),如AN4..20

有若干字符行按固定長度或可變長度的規(guī)定給出每行的字符長度數(shù)后加“X”后，再給出最大行數(shù)，如AN..40X3

表示的長度

有小數(shù)位按固定長度或可變長度的規(guī)定給出字符長度數(shù)后，在“,”后給出小數(shù)位數(shù)，字符長度數(shù)包含

整數(shù)位數(shù)、小數(shù)點(diǎn)位數(shù)和小數(shù)位數(shù)，如N6,2表示：最大長度為6位的十進(jìn)制小數(shù)格式(包括小數(shù)

點(diǎn)),小數(shù)點(diǎn)后保留2位數(shù)字。

4.4數(shù)據(jù)元專用屬性取值

4.4.1數(shù)值型數(shù)據(jù)元屬性允許值范圍應(yīng)依照其表示格式和數(shù)據(jù)元允許值執(zhí)行，數(shù)據(jù)元允許值中枚舉型

列舉值之間使用“；”分隔。枚舉型數(shù)據(jù)元屬性無特別說明則只能填寫一個列舉值，如已說明可填寫多

個列舉值各值間應(yīng)使用“;”分隔。

4.4.2實(shí)際健康體檢過程中未進(jìn)行該項(xiàng)數(shù)據(jù)元屬性的收集，如未檢查、未調(diào)查、未隨訪，應(yīng)依照其數(shù)

據(jù)元允許值中相應(yīng)約束規(guī)則賦值。

4.4.3醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測每項(xiàng)定量檢測項(xiàng)目應(yīng)完整采集該項(xiàng)目的檢測值、測定方法、計(jì)量單位、正常參

考值范圍四項(xiàng)專有屬性。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測正常參考值范圍與年齡、性別有關(guān)，應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)信息--性別代

碼、基礎(chǔ)信息--出生日期，采集不同性別、年齡的正常參考值范圍。

5數(shù)據(jù)元目錄

5.1數(shù)據(jù)元公用屬性

本文件所定義數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表4。

表4數(shù)據(jù)元公用屬性

屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值

版本V1.0

標(biāo)識類注冊機(jī)構(gòu)北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會

相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息

關(guān)系類分類模式分類法

主管機(jī)構(gòu)北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會

管理類注冊狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)

提交機(jī)構(gòu)北京市體檢中心

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5.2數(shù)據(jù)元專用屬性

5.2.1基礎(chǔ)信息

基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表5。

表5基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)元專用屬性

數(shù)據(jù)元值的表示

數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元允許值

數(shù)據(jù)類型格式

DE01.00.009.00城鄉(xiāng)居民健康檔案編號城鄉(xiāng)居民個人健康檔案的編號S1A..40

DE01.00.009.01健康檔案內(nèi)部標(biāo)識發(fā)出體檢報告機(jī)構(gòu)為受檢者給出的唯一標(biāo)識。S1A..40

DE02.01.039.00本人姓名本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱。S1A..30

DE02.01.005.01出生日期本人出生當(dāng)天的公元紀(jì)年日期。DD8

0：未知的性別；1：男性；2：

DE02.01.040.00性別代碼標(biāo)識本人生理性別的代碼。S2N1

女性；9：未說明的性別

1：居民身份證；2：中國人民解

放軍軍人證；3：中國人民武裝

警察身份證；4：港澳居民來往

DE02.01.031.00身份證件類別代碼本人身份證件的類別代碼。S2N1

大陸通行證；5：臺灣居民來往

大陸通行證；6：護(hù)照；7：機(jī)動

車駕駛證；9：其他

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表5（續(xù)）

數(shù)據(jù)元值的表示

數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元允許值

數(shù)據(jù)類型格式

DE02.01.030.00身份證件號碼身份證件上唯一的法定標(biāo)識符。S1AN..18按照身份證件的類別填寫

10：未婚；20：已婚；21：初婚；

22：再婚；23：復(fù)婚；30：喪偶；

DE02.01.018.00婚姻狀況代碼本人當(dāng)前婚姻狀況代碼。S2N2

40：離婚；90：未說明的婚姻狀

況

GB/T6565—2009職業(yè)分類與代

DE02.01.052.00職業(yè)類別代碼(國標(biāo))本人當(dāng)前職業(yè)類別的代碼。S3AN..3

碼

DE02.01.039.00責(zé)任醫(yī)師姓名責(zé)任醫(yī)師在公安管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱。S1A..30

DE08.10.013.00體檢機(jī)構(gòu)名稱體檢者體檢的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱。S1AN..70

WS218—2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)

DE08.10.052.00體檢機(jī)構(gòu)代碼體檢者體檢的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)代碼。S3AN10

分類與代碼

DEO6.00.048.00檢查（測）日期受檢者檢查(測)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述。DD8

5.2.2病史及生活史調(diào)查

5.2.2.1病史調(diào)查

病史調(diào)查數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表6。

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表6個人病史數(shù)據(jù)元專用屬性

數(shù)據(jù)元值的數(shù)表示

數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元允許值

據(jù)類型格式

0：無；1：高血壓；2：糖尿??；3：冠心?。?：

經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體既往所患疾病描述（可填寫

DE02.10.026.00既往疾病史S2AN..10慢性阻塞性肺??；5：惡性腫瘤；6：腦卒中；7：

多個列舉值）。

肥胖癥；8：結(jié)核?。?：其它；-1：未調(diào)查

0：無；1：高血壓；2：糖尿病；3：冠心??；4：慢

經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的遺傳性疾病及遺傳傾向性疾病描

DE02.10.039.01疾病家族史S2AN..10性阻塞性肺病；5：惡性腫瘤；6：腦卒中；7：肥

述（可填寫多個列舉值）。

胖癥；8：其它；-1：未調(diào)查

5.2.2.2運(yùn)動及生活習(xí)慣

運(yùn)動及生活習(xí)慣數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表7。

表7運(yùn)動及生活習(xí)慣數(shù)據(jù)元專用屬性

數(shù)據(jù)元值的表示

數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元允許值

數(shù)據(jù)類型格式

DE03.00.073.00吸煙史經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體既往吸煙描述。NN10：無；1：有；-1：未調(diào)查

經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體最近3個月內(nèi)平均每天的吸煙量，計(jì)量單位為

DE03.00.053.00日均吸煙量NN..3實(shí)際調(diào)查數(shù)值；-1：未調(diào)查

支。

DE03.00.036.00起始吸煙年齡經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體開始吸第一支煙的周歲年齡，計(jì)量單位為歲。NN1..3實(shí)際調(diào)查數(shù)值；-1：未調(diào)查

實(shí)際調(diào)查數(shù)值；0：未戒煙；-1：

DE03.00.032.00實(shí)際戒煙年齡經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體成功戒煙時的周歲年齡，計(jì)量單位為歲。NN1..3

未調(diào)查

DE03.00.070.01被動吸煙經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體被動吸煙描述。NN10：無；1：有；-1：未調(diào)查

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表7（續(xù)）

數(shù)據(jù)元值的表示

數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元允許值

數(shù)據(jù)類型格式

1：清淡；2：咸；3：甜；4：高

油脂；5：辛辣；6：熱燙；7：

DE03.00.081.01飲食習(xí)慣經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體飲食習(xí)慣描述（可填寫多個列舉值）。S2AN..10

熏制腌制；8：油炸；9：零食；

-1：未調(diào)查

DE03.00.075.00飲酒史經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體既往飲酒描述。NN10：無；1：有；-1：未調(diào)查

經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體3個月內(nèi)平均每天的飲酒量相當(dāng)于白酒量,計(jì)0：無；1：＜25克；2：≥25克；

DE03.00.075.01日均飲酒量NN..3

量單位為克（50克等于一兩）。-1：未調(diào)查

1：每天；2：每周一次以上；21：

5次/周～6次/周；22：3次/周～

經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體最近3個月主動運(yùn)動的頻率在特定編碼體系中4次/周；23：1次/周～2次/周；

DE03.00.087.02運(yùn)動頻率代碼S3N1

的代碼。3：偶爾；31：1次/月～3次/月；

32：少于1次/月；4：不運(yùn)動；

-1：未調(diào)查

DE03.00.041.00日工作時間經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體近3個月平均每天工作小時數(shù)。NN..2實(shí)際調(diào)查數(shù)值；-1：未調(diào)查

DE03.00.041.01周工作天數(shù)經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體近3個月平均每周工作天數(shù)。NN..1實(shí)際調(diào)查數(shù)值；-1：未調(diào)查

經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體近3個月平均一天內(nèi)睡眠的時間長度,計(jì)量單位

DE04.01.056.00全天睡眠時長NN..3,1實(shí)際調(diào)查數(shù)值；-1：未調(diào)查

為小時。

DE04.01.056.01年休假天數(shù)經(jīng)問卷調(diào)查由本人提供的個體近3年平均每年休假天數(shù)（不含公共假日）。NN..3實(shí)際調(diào)查數(shù)值；-1：未調(diào)查

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5.2.3一般檢查

一般檢查數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表8。

表8一般檢查數(shù)據(jù)元專用屬性

數(shù)據(jù)元值

表示

數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義的數(shù)據(jù)類數(shù)據(jù)元允許值

格式

型

DE04.10.167.00身高身高的測量值，計(jì)量單位為cm。NN..5,1實(shí)際測量數(shù)值；-1：未檢查

DE04.10.188.00體重體重的測量值，計(jì)量單位為kg。NN..5,1實(shí)際測量數(shù)值；-1：未檢查

DE04.10.218.00腰圍腰圍測量值，計(jì)量單位為cm。NN..5,1實(shí)際測量數(shù)值；-1：未檢查

DE04.10.218.01臀圍臀圍測量值，計(jì)量單位為cm。NN..5,1實(shí)際測量數(shù)值；-1：未檢查

DE04.10.174.00收縮壓收縮壓的測量值，計(jì)量單位為mmHg。NN2..3實(shí)際測量數(shù)值；-1：未檢查

DE04.10.176.00舒張壓舒張壓的測量值，計(jì)量單位為mmHg。NN2..3實(shí)際測量數(shù)值；-1：未檢查

DE04.10.244.00脈搏脈搏的測量值，計(jì)量單位為次/分鐘。NN2..3實(shí)際測量數(shù)值；-1：未檢查

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5.2.4內(nèi)科檢查

內(nèi)科檢查數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表9。

表9內(nèi)科檢查數(shù)據(jù)元專用屬性

數(shù)據(jù)元值

表示

數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義的數(shù)據(jù)類數(shù)據(jù)元允許值

格式

型

DE04.10.206.00心率心臟搏動頻率的測量值，計(jì)量單位為次/分鐘。NN2..3-1：未檢查

聽診可聞及心音以外持續(xù)時間較長的異常聲音，雜音可與心音完全分開,

DE04.10.210.01心臟病理性雜音NN10：無；1：有；-1：未檢查

亦可與之連續(xù),甚至完全掩蓋心音。

DE05.10.082.01心律不齊聽診可聞及心律的節(jié)律異常。NN10：無；1：有；-1：未檢查

DE04.10.054.01肝大仰臥位觸診在劍突下可觸及肝下緣長度大于3cm，右肋下大于1cm。NN10：無；1：有；-1：未檢查

DE04.10.054.01脾大仰臥位或側(cè)臥位左肋下觸診可觸及脾邊緣。NN10：無；1：有；-1：未檢查

DE04.01.025.01肝區(qū)叩痛肝區(qū)叩診有痛感。NN10：無；1：有；-1：未檢查

DE04.10.168.01腎區(qū)叩痛腎區(qū)叩診有痛感。NN10：無；1：有；-1：未檢查

DE04.10.035.01肺部異常呼吸音肺部聽診聞及支氣管、支氣管肺泡、肺泡異常呼吸音。NN10：無；1：有；-1：未檢查

DE04.10.047.00腹部腫物腹部觸診存在腫物或包塊。NN10：無；1：有；-1：未檢查

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5.2.5外科檢查

外科檢查數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表10。

表10外科檢查數(shù)據(jù)元專用屬性

數(shù)據(jù)元值

表示

數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義的數(shù)據(jù)類數(shù)據(jù)元允許值

格式

型

DE04.10.095.01甲狀腺腫大視診及觸診甲狀腺腫大，根據(jù)腫大程度可分為I度、II度、III度。NN10：無；1：有；-1：未檢查

觸診發(fā)現(xiàn)的甲狀腺腫物為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的各類占位性病變，無法判斷

DE04.10.095.02甲狀腺腫物NN10：無；1：有；-1：未檢查

良惡性，可單發(fā)或多發(fā)。

外科觸診可觸及以下部位（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后及頸前

DE04.10.155.01淺表淋巴結(jié)腫大三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝及腘窩等）淺表淋巴結(jié)。按其分NN10：無；1：有；-1：未檢查

布可分為局限性和全身淺表淋巴結(jié)腫大。

DE04.10.159.01乳腺腫物觸診發(fā)現(xiàn)的乳腺占位性病變，無法判斷其良、惡性。NN10：無；1：有；-1：未檢查

包括單側(cè)切除或雙側(cè)切除，根據(jù)術(shù)式分為局部切除、乳癌根治術(shù)、擴(kuò)大根

DE04.10.159.02乳腺切除術(shù)后NN10：無；1：有；-1：未檢查

治術(shù)、改良根治術(shù)或全乳房切除術(shù)。

四肢關(guān)節(jié)各部位活動度未達(dá)到相應(yīng)活動范圍。常見于局部肌纖維炎及韌帶

DE04.10.180.01四肢關(guān)節(jié)活動受限NN10：無；1：有；-1：未檢查

損傷、外傷或骨折、關(guān)節(jié)脫位等。

視診及觸診發(fā)現(xiàn)，其病變范圍包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支，病變部

DE04.10.245.00下肢靜脈曲張