小兒佝僂病發(fā)病機(jī)制山東微量元素科學(xué)研究會(huì)

山東省婦產(chǎn)醫(yī)院兒保中心

山東省網(wǎng)上家長(zhǎng)學(xué)校家教大課堂科普講座小兒佝僂?。ㄈ扁}）的早期防治山東省婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健中心丁麗麗小兒佝僂病VitD缺乏性佝僂病是指由于缺乏VitD引起體內(nèi)鈣磷代謝異常，導(dǎo)致生長(zhǎng)期的骨組織礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯呐c生活方式密切相關(guān)的全身性慢性營養(yǎng)性疾病。該病在嬰幼兒期即為小兒佝僂病。一、VitD缺乏的高危因素胎兒期貯存不足：母孕期VitD缺乏、早產(chǎn)或雙胎、生后早期體內(nèi)VitD不足。缺少日光照射：日光紫外線不能通過普通玻璃，室外活動(dòng)少；高層建筑物阻擋，大氣污染(如煙霧、塵埃)可吸收部分紫外線；冬季日光照射減少。攝人不足：天然食物VitD含量少，如乳類(包括人乳及牛、羊乳等)、禽蛋黃、肉類等含量較少，谷類、蔬菜、水果幾乎不含VitD。內(nèi)源性維生素D4～5月小兒全身裸露日照15分鐘，可產(chǎn)生VD100IU；.建議：小兒滿月后即可戶外活動(dòng)，開始每次5～10分鐘，逐漸增加到每日1～2小時(shí)以上。夏秋季在上午8時(shí)至下午5時(shí)，冬春季在上午9時(shí)至下午3時(shí)或中午。無雨的陰天光線中仍有部分紫外線。

食物中的維生素D常見食物的VD含量（IU/100g）

蛋黃60-300肝類15－50奶油80-100人乳0.4-50牛乳0.3-40

谷物、蔬菜、水果幾乎不含維生素D,肉和魚中維生素D含量很少一般嬰兒食物每日約100IU，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于400IU。

二、小兒佝僂病發(fā)病機(jī)制維生素D缺乏導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，骨礦化不良。骨礦化不良在不同的生命時(shí)期具有不同臨床表現(xiàn)：

兒童：佝僂病&手足搐搦癥婦女：骨軟化病老年：骨質(zhì)疏松癥維生素D缺乏腸道吸收鈣、磷減少血鈣降低甲狀旁腺腎小管重吸收磷減少PTH分泌增加PTH分泌不足破骨細(xì)胞作用加強(qiáng)血鈣不能恢復(fù)正常低血磷骨重吸收增加手足抽搦癥鈣、磷乘積降低血鈣正?；蚱凸堑V化（鈣化）受阻佝僂病VD缺乏性佝僂病和手足抽搐癥的發(fā)病機(jī)制三、佝僂病的臨床表現(xiàn)主要癥狀多汗、煩躁不安、夜驚。主要體征顱骨軟化、方顱、串珠、肋膈溝、雞胸、漏斗胸、手鐲、O形腿、X形腿。次要體征枕禿、囟門晚閉、出牙遲緩、肋外翻、肌肉韌帶松弛。癥狀指標(biāo)多汗：頭部易出汗，帶有酸臭味，睡眠時(shí)常浸濕頭發(fā)或枕巾，與室溫、季節(jié)、衣著等無關(guān)。煩躁不安：平時(shí)易激惹，愛哭鬧，好發(fā)脾氣，失去正常小兒活潑性。

易驚、夜啼：睡眠不安，經(jīng)常于夜間啼哭，或睡眠時(shí)易醒，或睡眠中易驚跳。與低鈣和高堿性磷酸酶有關(guān)。主要體征指標(biāo)（一）顱骨軟化：囟門邊緣薄而變軟，或于顳枕部按之呈乒乓球樣彈性軟化（乒乓顱）。方顱：額頂及枕頂骨向雙側(cè)呈對(duì)稱性隆起似方形。或矢狀縫凹陷似鞍形，或均凹陷呈十字形。主要體征指標(biāo)（二）串珠兩側(cè)5～8肋軟骨連接處類骨組織增生呈純圓形隆起如串珠狀。肋膈溝

兩側(cè)肋骨軟化并受膈肌牽拉內(nèi)陷形成溝狀變形，檢查時(shí)以臥位為準(zhǔn)。雞胸：胸骨前突變形。檢查時(shí)臥位，胸廓失去扁圓形為輕度；前突嚴(yán)重使胸廓明顯變形重度。主要體征指標(biāo)（三）漏斗胸：劍突內(nèi)陷呈“漏斗狀”變形。除外先天性。手鐲：腕部骨骺類骨組織增生成環(huán)狀隆起。O形腿：兩足跟靠攏，兩膝關(guān)節(jié)間距離<3cm為輕度，3~6cm為中度，>6cm為重度。X形腿：

立位兩膝靠攏，兩踝距離<3cm為輕度3~6cm為中度，>

6cm為重度。主要體征的病理基礎(chǔ)為鈣鹽缺失、骨質(zhì)軟化、類骨組織增生而產(chǎn)生的佝僂病骨骼改變，是診斷時(shí)的主要條件。次要體征指標(biāo)（一）枕禿：多汗刺激摩擦形成。無特異性。囟門增大：小兒前囟門平均為2.5cm×2.5cm，如>3cm×3cm為囟門增大。囟門晚閉：前囟于18個(gè)月后尚未閉合。次要體征指標(biāo)（二）出牙遲緩小兒10個(gè)月后尚未出牙。肋外翻：肋骨軟化受膈肌牽拉內(nèi)陷，同時(shí)因腹肌松弛腹脹使肋緣外翻狀。肌肉韌帶松弛：頭項(xiàng)無力，坐、立、行走、均較正常為晚，或形成“蛙腹”，或關(guān)節(jié)過度伸展。四、維生素D缺乏臨床各期生化與影像指標(biāo)骨堿性磷酸酶（BALP）可直接反映成骨細(xì)胞的活躍程度。國內(nèi)外一般認(rèn)為血清BALP是反映骨改變?nèi)^程好的指標(biāo)，對(duì)佝僂病早期診斷有直接臨床意義。正常標(biāo)準(zhǔn):≤200Ｕ/Ｌ；≥250Ｕ/Ｌ為治療水平。血清25(ＯＨ)Ｄ3兒童正常值25～125ｎｍｏｌ/Ｌ

國內(nèi)有學(xué)者提出25(ＯＨ)Ｄ3≤11ｎｇ或27ｎｍｏｌ/Ｌ時(shí)，即使無臨床癥狀體征亦可判定為亞臨床佝僂病。（注意：25(ＯＨ)Ｄ3測(cè)定必須在未用ＶＤ之前）。四、維生素D缺乏臨床各期生化與影像指標(biāo)血鈣、尿鈣、堿性磷酸酶價(jià)值不大。(微量元素的價(jià)值)X線片：臨時(shí)鈣化帶模糊變薄、干骺端稍增寬，邊緣不整呈云絮狀，毛刷狀或杯口狀。后期可見臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度加厚甚至骨骼畸形。骨密度*五、佝僂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有2項(xiàng)主要體征，同時(shí)有VD缺乏史及明顯癥狀者；2.有1項(xiàng)主要體征及2項(xiàng)次要體征，同時(shí)有VD缺乏史及明顯癥狀者；3.有2項(xiàng)次要體征，同時(shí)有明顯癥狀，VD缺乏史及其它條件者；4.雖有癥狀、體征、病史，但不具備上述條件者，可不診斷為佝僂病，列為“可疑”給予預(yù)防?；顒?dòng)期佝僂病經(jīng)曬太陽或VD治療后，癥狀消失，體征減輕，病情穩(wěn)定者為佝僂病恢復(fù)期。六、小兒佝僂病的早期防治維生素D的合理應(yīng)用鈣劑的合理應(yīng)用其他措施（一）維生素D制劑的合理應(yīng)用維生素D是可儲(chǔ)存的脂溶性維生素。綜合考慮維生素D的使用：地區(qū)、季節(jié)、年齡、喂養(yǎng)、藥物供應(yīng)等。合理選擇維生素D制劑。動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)調(diào)整。常用維生素D制劑及其特點(diǎn)用什么維生素D制劑？穩(wěn)定性

包裝避光、密閉，含量和效價(jià)穩(wěn)定的。安全性

劑型適宜，VA與VD比例適宜（3～4:1）的劑型。順應(yīng)性

口感好，服用方便。

伊可新--先進(jìn)的囊壁工藝實(shí)驗(yàn)證明:在不同強(qiáng)度光線照射下，伊可新有效成分穩(wěn)定，而普通的透明膠囊中有效成分殘存率為40-60%；

關(guān)于VD2和VD3VD2：

骨化醇，源于植物或合成。

常見制劑：VD2膠丸1萬IU/丸；

英康利30萬IU/瓶；

VD2注射液20、40萬U；VD3

膽骨化醇，源于動(dòng)物或合成。

常見制劑：VD3注射液30萬IU/支；

VD3滴劑（星鯊）400IU/丸。預(yù)防怎么用——維生素D的補(bǔ)充

胎兒期孕婦應(yīng)經(jīng)常到戶外活動(dòng)，多曬太陽，食用營養(yǎng)豐富的物質(zhì)?；加械外}血癥及骨軟化癥者應(yīng)積極治療。對(duì)孕婦缺少日光照射、食欲低下、體弱多病或妊娠后期在冬季時(shí)，用VD和鈣劑預(yù)防先天性佝僂??；

妊娠中／晚期每天VD

400IU～800IU。同時(shí)口服鈣劑。(維生素D換算：2.5μg相當(dāng)于100IU)

嬰兒期（預(yù)防）小兒出生后當(dāng)天即可應(yīng)用VD預(yù)防。1.每日法：口服VD400IU，至2周歲。2.每月法：每月1次或分次口服VD5萬～10萬IU，至周歲。3.每季法：每季1次口服VD20～30萬IU，至周歲。

宜采用每日法，在夏季接觸日光充分時(shí)可暫時(shí)停服。

人工喂養(yǎng)的維生素D的應(yīng)用問題

幼兒期（預(yù)防）1歲后可采用“夏秋曬太陽、冬春服VD”的預(yù)防方法。一般冬季投給VD20萬～30萬IU一次。其它時(shí)間應(yīng)多曬太陽，增加營養(yǎng)。

兒童期

（預(yù)防）5歲以后至青春期兒童可出現(xiàn)晚發(fā)性佝僂病。對(duì)于經(jīng)常易疲勞、乏力，兩腿酸軟、腿疼、關(guān)節(jié)痛而無其它原因可解釋者應(yīng)進(jìn)一步檢查并給予防治。VD防治方法、劑量與幼兒期相同。

維生素D在治療中的應(yīng)用（簡(jiǎn)略）

活動(dòng)期佝僂病應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)給予治療。目的在于控制病情活動(dòng)和防止畸形?；顒?dòng)期輕度：

VD20萬~30萬IU，1次口服或肌注，間隔1個(gè)月，可再給1~2次。同時(shí)給鈣劑連服1~2月?；顒?dòng)期中、重度：VD20萬~30萬iu，1次口服或肌注，間隔1個(gè)月，可再給2~3次。同時(shí)給鈣劑2~3月?；謴?fù)期：一般可不用VD，多曬太陽，改善營養(yǎng)即可。但在冬春季為防止復(fù)發(fā)可投給VD20萬~30萬iu，1次口服或肌注。

給上述VD治療量，可維持作用2～3個(gè)月，因此不必再給維持量，以防VD中毒。多曬太陽即可。

*使用VD前需要用鈣的情況需要用鈣的情況:（1）有感染、發(fā)燒；（2）有驚厥史。小嬰兒，有發(fā)生手足搐搦癥的傾向時(shí)。（二）、鈣劑的合理使用預(yù)防時(shí)補(bǔ)鈣原則：缺多少補(bǔ)多少，不要多多益善以食補(bǔ)為主，藥物為輔使用藥物時(shí)要做到合理、方便、價(jià)廉治療時(shí)的原則：急性期盡快消除癥狀保證用藥安全恢復(fù)期合理預(yù)防

鈣的需要量中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦每日膳食中元素鈣的供給量為：0～6個(gè)月400mg，7個(gè)月～3歲600mg，3歲以上800mg，妊娠及哺乳期婦女1000～1200mg。

上述供給量已包括鈣的吸收利用較差因素在內(nèi)。人體所需鈣可從飲食中獲得，當(dāng)食物中鈣供給不足或人體鈣缺失時(shí)，才需用鈣劑來補(bǔ)充。

預(yù)防時(shí)鈣劑的具體應(yīng)用在應(yīng)用VD預(yù)防時(shí)，母乳喂養(yǎng)小兒一般可不另給鈣劑,用時(shí)不大于200mg/d。但對(duì)6個(gè)月后離乳的嬰兒，人工喂養(yǎng)、食欲低下、生長(zhǎng)過快、青春期兒童或有急慢性疾病者可補(bǔ)充適當(dāng)鈣劑，不大于400mg/d。

常用鈣制劑的特點(diǎn)鈣制劑的發(fā)展第一代：無機(jī)鈣和動(dòng)物鈣，吸收率約30～40%

無機(jī)鈣：磷酸鈣;碳酸氫鈣;氯化鈣(蓋天力，150mg）;

碳酸鈣（蓋笛欣,150mg；迪巧/D,300mg);

動(dòng)物鈣：動(dòng)物骨骼、珍珠粉、貝殼—龍牡壯骨沖劑、活性鈣；第二代：有機(jī)鈣：含鈣量低，吸收率約30～40%且需VD的幫助。

葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、檸檬酸鈣、醋酸鈣（蓋世寶）。第三代：有機(jī)酸螯合鈣：左旋結(jié)構(gòu)，易通過生物膜，吸收約60～90％；水溶性大，游離鈣少，排泄慢，半衰期2h以上。

L-蘇糖酸鈣:90%吸收；L

L

-天門冬氨酸鈣:;

樂力（氨基酸螯合鈣）

鈣制劑的評(píng)價(jià)元素鈣含量：不是越多越好，劑型適宜鈣的吸收率鈣的酸堿度：弱酸最佳鈣的生產(chǎn)工藝：高頻等離子閃速工藝價(jià)格口感：對(duì)兒童尤其重要。循證醫(yī)學(xué)的研究有研究觀察8例健康男性,發(fā)現(xiàn)腸道對(duì)醋酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣、碳酸鈣及全乳的吸收無顯著性差異。Heaney等[17]報(bào)道市售的碳酸鈣片劑、碳酸鈣膠囊、枸櫞酸鈣在VitD補(bǔ)充充足的前提下,其生物利用度和治療作用類似,但碳酸鈣較便宜。（三）其他措施——戶外活動(dòng)和日光浴1、在陽光充分的晴天，夏秋季可在上午8時(shí)至下午5時(shí)，冬春季可在上午9時(shí)至下午3時(shí)或中午。2、無雨的陰天應(yīng)到戶外活動(dòng)，光線中仍有部分紫外線，同時(shí)進(jìn)行空氣浴和體格鍛煉。3、中午或陽光過強(qiáng)或天氣過熱時(shí)，小兒不宜直接日照，可在陰涼處活動(dòng)。4、日光浴與戶外活動(dòng)時(shí)，小兒宜少穿衣服，多暴露皮膚。氣溫較低時(shí)應(yīng)注意保暖，防止小兒受涼感冒。5、日光浴時(shí)應(yīng)保護(hù)小兒頭部和眼睛?？纱靼酌痹跊鏊幓顒?dòng)，防止頭部過熱，眼睛應(yīng)避開日光直接刺激。戶外活動(dòng)和日光浴6、小兒滿月后即可到戶外活動(dòng)，開始時(shí)間不宜太長(zhǎng)，每次5~10分鐘，以后逐漸增加戶外活動(dòng)時(shí)間。隨小兒年齡增長(zhǎng)，戶外活動(dòng)時(shí)間應(yīng)保證每日1~2小時(shí)以上。7、小兒患病后可暫停戶外活動(dòng)或日光浴。體弱兒、早產(chǎn)兒可開窗在室內(nèi)近窗口處進(jìn)行日光浴。8、每次日光浴時(shí)間不宜太長(zhǎng)，以防紫外線過度照射而有害身體。9、日光浴或戶外活動(dòng)時(shí)如出汗較多，應(yīng)注意補(bǔ)充水分。同時(shí)宜經(jīng)常給小兒洗澡、更換