醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 美國重型顱腦損傷診治指南解讀1013課件

美國重型顱腦損傷救治指南

第四版解讀2016-10-13治療監(jiān)測閾值治療1、去骨瓣減壓2、預(yù)防性亞低溫3、高滲性治療4、腦脊液引流5、通氣治療6、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)靜劑7、類固醇激素8、營養(yǎng)9、感染預(yù)防10、深靜脈血栓預(yù)防11、癲癇預(yù)防1、去骨瓣減壓對彌散性重型TBI患者（無實性占位），及1小時內(nèi)ICP升高超過20mmHg持續(xù)15分鐘、且對一線治療無效患者，不推薦使用雙額DC改善預(yù)后。但是，該術(shù)式已證實可降低ICP并縮短ICU住院天數(shù)。為降低重型TBI患者死亡率、改進神經(jīng)功能預(yù)后，較之小額顳頂減壓，推薦使用大額顳頂減壓（不小于12×15cm或直徑15cm）2、預(yù)防性亞低溫目前認為亞低溫能夠在代謝紊亂時保護細胞和組織亞低溫治療的作用主要是保護神經(jīng)元以及降低顱內(nèi)壓“預(yù)防性亞低溫”在損傷的早期和顱內(nèi)壓升高之前使用“治療性亞低溫”作為頑固性顱內(nèi)壓升高的治療手段不推薦在早期（2.5小時內(nèi)）及短期（傷后48小時）預(yù)防性低溫治療來改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后。3、高滲性治療過去認為甘露醇通過單純脫水以達到降顱內(nèi)壓的目的其實，甘露醇以及高滲鹽水，至少部分通過降低血粘度，改善微循環(huán)的血流從而收縮軟腦膜微小動脈，導(dǎo)致腦血流容積降低來降低顱內(nèi)壓力。劑量為0.25-1g/kg的甘露醇能有效控制升高的ICP。應(yīng)避免動脈壓過低（收縮壓＜90mmHg）。對于有小腦幕切跡疝癥狀或非顱外原因所致的進行性神經(jīng)功能惡化，ICP監(jiān)測前需限制甘露醇使用。4、腦脊液引流較之間斷引流，在中腦平面調(diào)零的連續(xù)腦室外引流可更為有效地降低ICP。對于GCS＜6的患者，可考慮傷后12h內(nèi)進行CSF引流以降低ICP。腦脊液引流可能可以有效降低ICP—第四版指南新增內(nèi)容5、通氣治療正常情況下，PaCO2是決定腦血流量（CBF）的重要因素，

PaCO2在20-80mmHg范圍內(nèi)與CBF呈線性關(guān)系。PaCO2

CBF腦缺血;PaCO2CBF大腦充血、ICP以往：腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)腦充血比腦缺血更常見，故推薦過度通氣治療策略。最近：重型顱腦損傷后大腦存在腦缺血的狀態(tài)不推薦長期預(yù)防性過度通氣PaCO2≤25mmHg推薦過度通氣作為降低顱內(nèi)壓的臨時性措施。傷后24小時內(nèi)，因CBF經(jīng)常嚴重減少，應(yīng)避免過度通氣。

過度通氣時，推薦測量頸靜脈血氧飽和度或腦組織氧分壓監(jiān)測以監(jiān)測供氧。6、麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑作用：降低新陳代謝及耗氧量而起神經(jīng)保護作用;也可提高局部CBF和代謝需求的耦合，用更低的CBF來滿足更高的

腦氧供應(yīng)，從而使腦血容量減少而降低ICP；還可抑制氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。副作用：低血壓、心輸出量減少，肺分流增加導(dǎo)致機體缺氧。這些可能會導(dǎo)致腦灌注壓的返常降低，可能抵消ICP降低的益處。像丙泊酚這類麻醉藥物與高血鉀癥，代謝性酸中毒，心力衰竭，橫紋肌溶解和死亡有關(guān)，使用時持續(xù)時間和給藥劑量及鎮(zhèn)靜深度需要密切監(jiān)測。不推薦使用巴比妥類藥物誘發(fā)EEG的爆發(fā)抑制狀態(tài)以預(yù)防顱內(nèi)壓增高的發(fā)展。對于正規(guī)藥物及手術(shù)治療無效患者，推薦使用大劑量的巴比妥類藥物治療控制顱內(nèi)高壓。盡管丙泊酚被推薦用于控制顱內(nèi)壓，但不推薦用于改善死亡率或6個月預(yù)后。需要注意，大劑量的丙泊酚將導(dǎo)致顯著并發(fā)癥。6、麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑類固醇激素：恢復(fù)腦水腫組織的血管通透性方面有一定作用，減少腦脊液生成，減少自由基生成等。不推薦使用類固醇藥物改善預(yù)后或降低ICP。對嚴重TBI患者，禁忌使用大劑量甲強龍，因其與死亡率增加有關(guān)。7、類固醇激素類固醇激素：恢復(fù)腦水腫組織的血管通透性方面有一定作用，減少腦脊液生成，減少自由基生成等。不推薦使用類固醇藥物改善預(yù)后或降低ICP。對嚴重TBI患者，禁忌使用大劑量甲強龍，因其與死亡率增加有關(guān)。7、類固醇激素對于我們想知道的

營養(yǎng)啟動時機？熱量提供的最佳途徑是？（腸內(nèi)/腸外/兩者同時）需要提供給患者多少熱量以達到最佳恢復(fù)目的？營養(yǎng)支持除了需要三大物質(zhì)還需要什么？胰島素在控制危重患者血糖方面起到什么作用？

此版指南并沒有相關(guān)推薦。。。推薦至少在傷后5天-7天內(nèi)對于不能主動進食患者給予基礎(chǔ)熱量補償。推薦經(jīng)胃-空腸營養(yǎng)以降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率。

與之前版本指南的差別：

更加強調(diào)早期給予營養(yǎng)及給予途徑，其余無變化。8、營養(yǎng)重型顱腦損傷因必要的機械通氣預(yù)防氣道梗阻、誤吸和相對缺氧，以及有創(chuàng)監(jiān)測，會增加患者的感染易感性總體獲益大于該操作并發(fā)癥時，推薦早期氣管切開可減少機械通氣天數(shù)。不推薦使用碘伏口腔護理以減少呼吸機相關(guān)肺炎，并且它可增加ARDS的發(fā)生。放置腦室外引流管時抗菌浸漬的導(dǎo)管被認為可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。9、感染預(yù)防因存在原發(fā)顱腦損傷所致高凝狀態(tài)、長時間臥床和局灶性運動功能障礙，重型TBI患者有發(fā)生VTE的高風險。低分子肝素或小劑量普通肝素可結(jié)合機械預(yù)防措施；

但是，有顱內(nèi)出血增加風險。

除了彈力襪，若腦損傷穩(wěn)定且預(yù)期效果優(yōu)于顱內(nèi)出血增加風險，可以考慮藥物預(yù)防。

尚無充分證據(jù)推薦預(yù)防深靜脈血栓的首選藥物、劑量及

時機。10、深靜脈血栓預(yù)防不推薦使用苯妥英或丙戊酸預(yù)防后期外傷后癲癇(PTS)。當預(yù)期效果優(yōu)于相關(guān)并發(fā)癥風險時，推薦苯妥英用于降低早期PTS癲癇發(fā)病率（傷后7天內(nèi)）。但是，早期PTS與不良預(yù)后無關(guān)。就預(yù)防早期PTS的效果及藥物毒性而言，較之苯妥英，當前尚無充分證據(jù)推薦使用左乙拉西坦。11、癲癇預(yù)防1、顱內(nèi)壓2、腦灌注壓3、進階腦監(jiān)測監(jiān)測1、顱內(nèi)壓2、腦灌注壓3、進階腦監(jiān)測監(jiān)測推薦使用ICP監(jiān)測數(shù)據(jù)治療重型TBI患者，以減少院內(nèi)和傷后兩周死亡率。在所有可能挽救的TBI（復(fù)蘇術(shù)后GCS評分3-8分）且頭顱CT異?；颊咧校扑]監(jiān)測ICP。

異常頭顱CT是指顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓。在重型TBI患者頭顱CT正常時，滿足以下兩點，需考慮行ICP監(jiān)測：年齡＞40歲，單側(cè)或雙側(cè)的特定運動姿勢，或收縮壓＜90mmHg。1、顱內(nèi)壓腦灌注壓是血液流入和流出之間跨腦血管床的壓力梯度。對于重型TBI患者進行基于指南推薦的CPP監(jiān)測可以減少2周死亡率。2、腦灌注壓監(jiān)測腦血流量和腦氧的進階監(jiān)測技術(shù)包括：經(jīng)顱多普勒TCD/雙功能超聲、頸靜脈球氧含量差A(yù)VDO2和局部組織氧測量。頸靜脈球監(jiān)測AVDO2，作為患者治療決策的信息源，可降低死亡率并且改善損傷后3個月和6個月的患者預(yù)后。3、進階腦監(jiān)測1、血壓2、顱內(nèi)壓3、腦灌注壓4、進階腦監(jiān)測閾值對于年齡介于50-69歲患者間維持SBP＞100mmHg，對于年齡介于15-49歲或＞70歲患者中維持SBP＞110mmHg或者更高，可降低死亡率并改善預(yù)后1、血壓ICP是指顱腔內(nèi)的壓力，受到顱腔內(nèi)容物的影響，主要有腦組織、血流和腦脊液，顱內(nèi)容積是恒定的，顱內(nèi)任一成分的增加都有可能導(dǎo)致ICP的升高。當ICP超過22mmHg時應(yīng)給予積極治療，ICP高于該水平會顯著增加死亡率。治療決策應(yīng)該綜合考慮ICP數(shù)值、臨床檢查和頭顱CT表現(xiàn)。2、顱內(nèi)壓閾值CPP是指平均動脈壓與ICP的差值，只有知道ICP才能計算CPP，這也是決定是否放置ICP監(jiān)測時需要考慮的因素。為了增加存活率和改善結(jié)局，推薦的CPP目標值介于60-70mmHg之間。60或70mmHg是否為腦灌注壓最佳極小閾值尚不清楚，可能取決于患者的自身調(diào)節(jié)功能。避免使用液體療法和升壓藥維持CPP＞70mmHg的激進做法，這可能會增加成人呼吸衰竭的風險。3、腦灌注閾值

重型TBI的治療目標是在腦創(chuàng)傷后腦腫脹和其他異常生理過程中，使向腦組織輸注營養(yǎng)得到充分保證。為了達到可能的最大程度，監(jiān)測腦代謝物是唯一肯定的方法，可以提示氧化代謝需求是否得到滿足。避免頸靜脈飽和度＜50%可能是減少死亡率和改善結(jié)局的閾值。4、進階腦監(jiān)測閾值備用工具&資料CPP是指平均動脈壓與ICP的差值，只有知道ICP才能計算CPP，這也是決定是否放置ICP監(jiān)測時需要考慮的因素。為了增加存活率和改善結(jié)局，推薦的CPP目標值介于60-70mmHg之間。60或70mmHg是否為腦灌注壓最佳極小閾值尚不清楚，可能取決于患者的自身調(diào)節(jié)功能。避免使用液體療法和升壓藥維持CPP＞70mmHg的激進做法，這可能會增加成人呼吸衰竭的風險。3、腦灌注閾值對于年齡介于50-69歲患者間維持SBP＞100mmHg，對于年齡介于15-49歲或＞70歲患者中維持SBP＞110mmHg或者更高，可降低死亡率并改善預(yù)后1、血壓治療1、去骨瓣減壓2、預(yù)防性亞低溫3、高滲性治療4、腦脊液引流5、通氣治療6、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)靜劑7、類固醇激素8、營養(yǎng)9、感染預(yù)防10、深靜脈血栓預(yù)防11、癲癇預(yù)防2、預(yù)防性亞低溫目前認為亞低溫能夠在代謝紊亂時保護細胞和組織亞低溫治療的作用主要是保護神經(jīng)元以及降低顱內(nèi)壓“預(yù)防性亞低溫”在損傷的早期和顱內(nèi)壓升高之前使用“治療性亞低溫”作為頑固性顱內(nèi)壓升高的治療手段不推薦在早期（2.5小時內(nèi)）及短期（傷后48小時）預(yù)防性低溫治療來改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后。4、腦脊液引流較之間斷引流，在中腦平面調(diào)零的連續(xù)腦室外引流可更為有效地降低ICP。對于GCS＜