醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 南京鼓樓醫(yī)院ICU進(jìn)修匯報(bào)丁智課件

進(jìn)修匯報(bào)

目錄1、ICU簡介2、感染性休克及MODS3、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)ICU簡述ICU即重癥加強(qiáng)治療病房（IntensiveCareunit），是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。ICU服務(wù)病床數(shù)以占醫(yī)院病床總數(shù)的2%~8%為宜,

床位使用率以65%~75%為宜。醫(yī)師固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8~1:1以上，專科護(hù)士與床位數(shù)之比為2.5~3:1以上。鼓樓醫(yī)院ICU

床位23張，醫(yī)生12名，一線值班醫(yī)生4人，研究生及進(jìn)修生參于一線值班，護(hù)士約40-50人左右。全部為HILL-ROM電動(dòng)床、德爾格吊塔、飛利浦監(jiān)護(hù)儀、便攜式呼吸機(jī)及便攜式監(jiān)護(hù)儀。擁有床邊血濾機(jī)8臺(tái)、Drager、P840呼吸機(jī)16臺(tái)、多臺(tái)BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)、Nova血?dú)夥治鰞x兩臺(tái)，以及有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)（PICCO）監(jiān)護(hù)儀、體外膜肺氧合（ECMO)、血液灌流、血漿置換、床邊B超、支氣管鏡等設(shè)備。床位使用率在80~90%左右。每周三上午科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。鼓樓醫(yī)院ICU鼓樓醫(yī)院ICU鼓樓醫(yī)院ICU感染性休克(SepticShock)休克休克定義:是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。休克本質(zhì)：組織缺氧血流動(dòng)力學(xué)特征：有效循環(huán)血量明顯下降和組織器官低灌注。最終結(jié)果：多器官功能障礙綜合征（MODS）。休克的分類低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克病因分類低血容量性休克心源性休克分存性休克梗阻性休克血流動(dòng)力學(xué)分類血管舒縮功能調(diào)節(jié)異常阻力下降阻力升高血流通道受阻心包縮窄或填塞腔靜脈梗阻心瓣膜狹窄感染性休克的診斷SIRS

SepsisSepticShock兩項(xiàng)以上:T>38oCor<36oCHR>90次/minRR>20次/minWBC>12,000/mm3或<4,000/mm3

或分葉核>10%感染依據(jù)收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降>40mmHg，至少1小時(shí)，或依賴輸液或藥物維持有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿（<30ml/h)>1h,或有急性神志障礙＋＋感染性休克治療嚴(yán)重感染的集束化治療血清乳酸水平測(cè)定急診在3h內(nèi)，ICU在1h時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素，使用前留血培養(yǎng)如有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即液體復(fù)蘇使CVP≧8~12

cmH2O，MAP≧65mmHg如低血壓不能糾正，加用血管活性藥，維持MAP≧65mmHg黃金6小時(shí)積極控制血糖<8.3mmol/L小劑量激素氫考<300mg/日機(jī)械通氣平臺(tái)壓<30cmH2O重組活化蛋白C白銀24小時(shí)感染性休克治療嚴(yán)重感染的集束化治療血清乳酸水平測(cè)定急診在3h內(nèi)，ICU在1h時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素，使用前留血培養(yǎng)如有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即液體復(fù)蘇使CVP≧8~12

cmH2O，MAP≧65mmHg如低血壓不能糾正，加用血管活性藥，維持MAP≧65mmHg黃金6小時(shí)積極控制血糖<8.3mmol/L小劑量激素氫考<300mg/日機(jī)械通氣平臺(tái)壓<30cmH2O重組活化蛋白C白銀24小時(shí)早期液體復(fù)蘇早期目標(biāo)導(dǎo)向治療：earlygoal-directedtherapy—即EGDTCVP8-12cmH2O6h液體復(fù)蘇目標(biāo)ScvO2或SvO2>70%

MAP>65mmHg尿量>0.5ml/kg/h

早期液體復(fù)蘇液體治療:

液體的選擇晶體？膠體？人工膠體？沒有任何依據(jù)表明那種液體更好晶體分布容積大，血管內(nèi)潴留時(shí)間短為了達(dá)到相同的目標(biāo)，晶體比膠體需要更多的液體量晶體可能引起水腫早期液體復(fù)蘇液體治療：30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液如果有反應(yīng)且患者能耐受則重復(fù)由于血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏，入量常大于出量大部分病人在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)需要多次甚至持續(xù)液體治療早期液體復(fù)蘇Sepsis出現(xiàn)組織器官灌注不足時(shí)就要進(jìn)行液體復(fù)蘇即使無低血壓，若動(dòng)脈血乳酸升高，也提示組織灌注不足

CVP8-12cmH2O(12-15機(jī)械通氣)MAP>65mmHg

尿量>0.5mL/kg/hScvO2orSvO2≥70%;若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%:輸紅細(xì)胞懸液達(dá)到HCT>30%和/或

應(yīng)用多巴酚丁胺(最大20ug/kg/min)達(dá)到目標(biāo)早6h液體復(fù)蘇目標(biāo)手段尿量>0.5ml/kg/h平均動(dòng)脈壓>65mmHg中心靜脈壓（CVP)8-12cmH2O

ScvO2或SvO2>70%早期深靜脈穿刺擴(kuò)容，DA,NE氫考足夠灌注壓CVVH紅懸、多巴酚早6h液體復(fù)蘇目標(biāo)手段尿量>0.5ml/kg/h平均動(dòng)脈壓>65mmHg中心靜脈壓（CVP)8-12cmH2O

ScvO2或SvO2>70%早期深靜脈穿刺擴(kuò)容，DA,NE氫考足夠灌注壓CVVH紅懸、多巴酚抗生素治療在抗生素治療前，至少留取兩個(gè)血培養(yǎng) 至少一個(gè)經(jīng)皮穿刺抽取標(biāo)本至少一個(gè)標(biāo)本通過留置時(shí)間超過48小時(shí)的導(dǎo)管留取

其他如尿、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液的培養(yǎng)

抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療

一種或多種抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療，可以覆蓋真菌和/或細(xì)菌

選擇可以滲透至感染部位的抗生素根據(jù)流行病學(xué)先給予廣譜抗生素，直至確定致病菌

抗生素治療48-72小時(shí)后重新評(píng)估，選用窄譜抗生素 一般療程為7-10天，主要看臨床效果 若確定不是感染應(yīng)果斷停藥

血管活性藥物如果早期液體復(fù)蘇仍無法維持血壓和組織灌注則用血管活性藥物如果在液體復(fù)蘇過程中出現(xiàn)威脅生命的低血壓也可以短時(shí)間給予血管活性藥物

去甲腎上腺素和多巴胺是一線藥物

去甲腎上腺素更優(yōu)于多巴胺多巴胺主要可以增加收縮功能，但可引起心動(dòng)過速甚至心律失常

血管活性藥物小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓對(duì)于休克的患者動(dòng)脈導(dǎo)管可以提供更準(zhǔn)確的動(dòng)脈壓對(duì)經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min

強(qiáng)心治療給予多巴酚丁胺增加心輸出量對(duì)于給予液體復(fù)蘇后仍然低心排的患者考慮不推薦將心臟指數(shù)提高到過高的水平膿毒癥時(shí)加用多巴酚丁胺使心輸出量增加至正常水平以上沒有益處激素治療膿毒性休克血管活性藥物依賴時(shí)可靜脈使用激素治療靜脈用氫化可的松200-300mg/d×7，持續(xù)靜滴或一天分三至四次使用可以降低腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不全患者的病死率>300mg/d的劑量不應(yīng)用于膿毒性休克治療 如果不存在休克，膿毒癥不應(yīng)使用皮質(zhì)激素 多器官功能障礙綜合征定義：當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等嚴(yán)重?fù)p傷后，兩個(gè)或兩個(gè)以上器官發(fā)生序貫性功能障礙（衰竭）,這一綜合征稱MODS(MOFS)特征：

1、發(fā)生功能障礙的器官往往是直接損傷器官的遠(yuǎn)隔器官

2、從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙在時(shí)間上有一定的間隔

3、高排低阻的高動(dòng)力狀態(tài)是循環(huán)系統(tǒng)的特征

4、氧供需矛盾尖銳

5、持續(xù)高代謝狀態(tài)和能量利用障礙MODS病因?qū)W說SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合征）失控是MODS的根本原因炎癥細(xì)胞激活組織缺血和內(nèi)皮細(xì)胞損傷腸道屏障衰竭毒素和細(xì)菌移位持續(xù)的異常炎癥反應(yīng)二次打擊學(xué)說第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷SIRS第二次打擊休克、感染、缺氧康復(fù)炎癥細(xì)胞預(yù)激活SIRS失控MODS爆發(fā)性激活MODS臨床過程MODS臨床表現(xiàn)的個(gè)體差異很大，一般情況下，病程大約14-21天，并經(jīng)歷四個(gè)階段。

休克復(fù)蘇高分解代謝狀態(tài)器官衰竭M(jìn)ODS診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)收縮壓低于90mmHg，持續(xù)1h以上，或需藥物支持呼吸急性起病，氧合指數(shù)≦200mmHg，X線胸片見雙肺浸潤，無左房壓升高的證據(jù)腎臟Cr>177umol/L伴有少尿或多尿，或需要血液凈化治療肝臟膽紅素>34.1umol/L,ALT>正常值2倍，或出現(xiàn)肝性腦病胃腸上消化道出血，24h>400ml,或胃腸蠕動(dòng)消失不能耐受食物或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔血液血小板<5×109/L或降低25%，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需的能量，糖耐量降低需要用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力表現(xiàn)格拉斯哥昏迷評(píng)分<7分中樞神經(jīng)MODS治療原則積極控制原發(fā)病改善氧代謝和糾正組織缺氧提高氧輸送：通過心臟、血液和肺交換功能來實(shí)現(xiàn)降低氧需：鎮(zhèn)靜、降低體溫、機(jī)械通氣代謝支持與調(diào)理

MODS患者處于高應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)以高分解代謝為特征的代謝紊亂。代謝支持可減輕營養(yǎng)底物不足，支持器官、組織結(jié)構(gòu)功能，加速組織修復(fù)。免疫調(diào)節(jié)治療抵制全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）知識(shí)點(diǎn)——血乳酸正常值：1－1.5mmol/L乳酸測(cè)定意義：組織缺氧使乳酸生成增加。組織低灌注與缺氧時(shí)，在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前，乳酸水平已經(jīng)升高。感染性休克時(shí)若乳酸>4mmol/L，病死率高達(dá)80%。肝功能不全的病人，血乳酸也升高。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化價(jià)值更大。知識(shí)點(diǎn)——中心靜脈壓正常值：5－10cmH2OCVP測(cè)定意義：CVP反映右心室舒張末壓，間接評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷，是反映患者血容量狀態(tài)的指標(biāo)。CVP<5cmH2O提示血容量足，CVP>15cmH2O提示輸液過多或心功能不全。三尖瓣病變影響CVP測(cè)量效果。機(jī)械通氣、腹內(nèi)壓升高時(shí)導(dǎo)致CVP增高。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP的變化具有重要臨床意義。知識(shí)點(diǎn)——氧代謝氧輸送（DO2）：單位時(shí)間內(nèi)心泵血所提供給組織細(xì)胞的氧量DO2=CI*CaO2*10CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.03*PaO2心臟泵功能（CI）血紅蛋白濃度（Hb）呼吸功能（SaO2、PaO2）氧需：單位時(shí)間內(nèi)維持組織細(xì)胞代謝所需消耗的氧量紅懸、多巴酚知識(shí)點(diǎn)——氧代謝氧耗量（VO2）：單位時(shí)間內(nèi)組織器官所消耗的氧量VO2=CI*(CaO2-CvO2)*10CvO2=Hb*1.34*SvO2+0.03*PvO2混合靜脈血氧含量：反映經(jīng)過組織代謝后循環(huán)血液中所剩余的氧氧攝取率：單位時(shí)間內(nèi)組織的氧耗量占氧輸送的比例＝VO2/DO2氧債：反映機(jī)體的缺氧程度。VO2>氧需－無氧債VO2<氧需—組織缺氧

知識(shí)點(diǎn)——氧代謝混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：60-80%通過Swan-Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管管取自肺動(dòng)脈通過中心靜脈導(dǎo)管取自右心房中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）：比SvO2高5%-15%反映組織器官攝取氧的狀態(tài)。當(dāng)氧輸送降低或氧需超過氧輸輸送時(shí)SvO2、ScvO2降低。當(dāng)組織器官氧利用障礙或微血管分流時(shí)SvO2、ScvO2升高。備用工具&資料知識(shí)點(diǎn)——氧代謝氧耗量（VO2）：單位時(shí)間內(nèi)組織器官所消耗的氧量VO2=CI*(CaO2-CvO2)*10CvO2=Hb*1.34*SvO2+0.03*PvO2混合靜脈血氧含量：反映經(jīng)過組織代謝后循環(huán)血液中所剩余的氧氧攝取率：單位時(shí)間內(nèi)組織的氧耗量占氧輸送的比例＝VO2/DO2氧債：反映機(jī)體的缺氧程度。VO2>氧需－無氧債VO2<氧需—組織缺氧

知識(shí)點(diǎn)——中心靜脈壓正常值：5－10cmH2OCVP測(cè)定意義：CVP反映右心室舒張末壓，間接評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷，是反映患者血容量狀態(tài)的指標(biāo)。CVP<5cmH2O提示血容量足，CVP>15cmH2O提示輸液過多或心功能不全。三尖瓣病變影響CVP測(cè)量效果。機(jī)械通氣、