薦讀：巨大肩袖撕裂7種手術(shù)治療方案

薦讀：巨大肩袖撕裂7種手術(shù)治療方案上篇關(guān)節(jié)清理術(shù)和肱二頭肌肌腱切斷術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)常被認為是“補救措施”或“目的局限的手術(shù)”。對于那些撕裂已無可挽回、非手術(shù)治療無效、為了緩解疼痛的老年患者，或那些仍有望恢復(fù)些許功能的患者，可給予關(guān)節(jié)清理和肱二頭肌肌腱切斷。手術(shù)的主要目的是緩解疼痛和改善活動度。術(shù)后肩部力量很可能保持不變或有所下降。理想條件下，病人應(yīng)該擁有一塊強壯的三角肌和完整的喙肩弓，既無假性麻痹也無重度肩袖撕裂關(guān)節(jié)病。臨床療效：Rockwood等學(xué)者報道了50例已有6.5年巨大無可挽回性撕裂的患者，開放性關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)和肩峰下減壓術(shù)后有83%的滿意率。有趣的是，患者平均主動前屈幅度從術(shù)前的105°提升到術(shù)后的140°。學(xué)者Gartsman亦得出一致性結(jié)論，他納入的患者中有79%的滿意率，疼痛顯著下降，且活動度及日常事務(wù)生活能力明顯提高，但術(shù)后提重物能力顯著下降。肱二頭肌肌腱長頭是引發(fā)肩部疼痛的重要結(jié)構(gòu)，巨大肩袖撕裂的患者往往伴隨有肱二頭肌損害。Walch等學(xué)者報導(dǎo)，僅接受肱二頭肌肌腱切斷術(shù)的307名患者滿意率達87%，但隨訪發(fā)現(xiàn)平均4.5年后仍發(fā)展為肩袖撕裂關(guān)節(jié)病。Boileau等學(xué)者證實，關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌肌腱切斷術(shù)和固定術(shù)均有效減輕疼痛，伴有肱二頭肌損害的肩袖撕裂所導(dǎo)致的功能障礙亦有所減緩。接受肌腱切斷術(shù)或固定術(shù)的患者治療效果并無差異。若存在小圓肌萎縮、術(shù)前假性癱瘓或重度肩袖撕裂關(guān)節(jié)病，臨床療效則較差。值得一提的是，對比僅進行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和清理術(shù)加肱二頭肌肌腱長頭切斷術(shù)，術(shù)后2.5年臨床預(yù)后均較術(shù)前顯著改善，而兩組間療效無明顯差異。肩袖修復(fù)術(shù)外科技能、技巧、技術(shù)和器械的改進使關(guān)節(jié)鏡下行巨大肩袖撕裂修復(fù)成為可能。理想的肩袖修復(fù)術(shù)應(yīng)恢復(fù)肩袖的生物力學(xué)、減少疼痛、改善功能，并形成加速并改善康復(fù)的牢靠性固定。應(yīng)當實現(xiàn)完全解剖修復(fù)。然而，巨大肩袖撕裂行肩袖修復(fù)術(shù)后療效更不可預(yù)測，與較小肩袖撕裂相比，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有較高的撕裂再發(fā)率。與再發(fā)相關(guān)的因素有組織的脂肪浸潤、肩峰肱骨間距離減小、吸煙、肩袖撕裂范圍和修復(fù)張力增加。解剖修復(fù)與功能恢復(fù)間的關(guān)系仍有爭議，有幾項研究發(fā)現(xiàn)有些患者術(shù)后MRI提示再撕裂但功能卻有所改善。但在肩袖修復(fù)愈合且肌腱完整的條件下，往往能取得更好的臨床療效。愈合率和生物力學(xué)Jost等學(xué)者研究了開放式肩袖修復(fù)術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)重建失敗患者的長期預(yù)后。20例患者中，19例平均在術(shù)后平均7.6年仍有滿意或非常滿意的療效。隨訪中的3.2年至7.6年間，再發(fā)的撕裂范圍并無擴大，但原始撕裂范圍常會隨時間而擴大，這提示再發(fā)撕裂與原始撕裂可能存在不同的自然病史。在失敗的修復(fù)術(shù)后可觀察到，加速結(jié)構(gòu)破壞的不利跡象包括肩峰肱骨間距離減小、進展性骨性關(guān)節(jié)炎和岡下肌進展性脂肪變性。為了探索影響愈合相關(guān)的因素，Chung學(xué)者等對108例行關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂修復(fù)術(shù)進行至少1年的隨訪。39.8%的患者無法恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。此撕裂再發(fā)率堪比其他學(xué)者的研究，學(xué)者Zumstein的報道為57%，Miller的報道為41%，Kim的報道為42.4%，而Park的報道為25%。通過預(yù)后評分評估，所有患者的疼痛癥狀均有顯著改善，但38例患者ASES（AmericanShoulderandElbowSergeons）得分小于80分，功能預(yù)后差。岡下肌脂肪浸潤是不良結(jié)構(gòu)愈合的獨立影響因子。進一步分析顯示，術(shù)后肩峰肱骨距離小于4.1mm與不良的功能預(yù)后相關(guān)。Zumstein等學(xué)者發(fā)現(xiàn)平均隨訪時間9.9年，行開放式巨大肩袖撕裂修復(fù)術(shù)的患者術(shù)后療效甚佳。廣泛的肩峰橫向延伸被認為是再撕裂的危險因素。Ames等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肩峰指數(shù)更高的患者更有可能增加肩袖肌腱撕裂的數(shù)量，修復(fù)時需要更多的錨定部位。行雙排肩袖撕裂修復(fù)時，生物力學(xué)研究在負載及肌腱修復(fù)方面更顯優(yōu)越性。Denard等學(xué)者研究了接受單排修復(fù)或雙排修復(fù)患者的臨床療效。在多變量分析中，雙排修復(fù)在California–LosAngeles肩關(guān)節(jié)評分中的得分數(shù)是單排修復(fù)的4.89倍。Millett等學(xué)者近期發(fā)表了一份Meta分析，著眼于關(guān)節(jié)鏡下肩袖單排修復(fù)術(shù)與雙排修復(fù)術(shù)的Ⅰ期隨機臨床試驗。雖然他們暫未發(fā)現(xiàn)兩者在改善預(yù)后方面存在差異，但單排修復(fù)術(shù)后撕裂再發(fā)率明顯高于雙排者，尤其是分層再發(fā)撕裂。Goutallier分期中的3期和4期脂肪變性被認為是毀滅性改變，但Burkhart等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，被歸類為毀滅性肩袖的患者行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后，竟有86.4%的患者有顯著功能改善，主動外展、前向抬高和外旋功能均有改善。Burkhart和Goutallier采用不同的外科手術(shù)技術(shù)也可能是導(dǎo)致這截然不同結(jié)果的原因。促進愈合的最佳術(shù)后康復(fù)策略尚未確定。理想的方案應(yīng)在愈合過程中保護所修復(fù)結(jié)構(gòu)，同時最大限度地減少術(shù)后風(fēng)險。Iannotti等學(xué)者研究對撕裂范圍從1cm至4cm的全層肩袖撕裂修復(fù)的失效時間進行了探究。研究發(fā)現(xiàn)，撕裂再發(fā)一般發(fā)生在術(shù)后6至26周，康復(fù)應(yīng)重點放在延長保護修復(fù)時間上。部分修復(fù)術(shù)由于巨大肩袖撕裂患者的組織質(zhì)量差、肌腱損傷、重度回縮，還有修復(fù)后張力增大，所以，在這些不可能實現(xiàn)完整解剖結(jié)構(gòu)修復(fù)的情況下，可以考慮肌腱部分修復(fù)術(shù)。學(xué)者Burkhart基于恢復(fù)生物力學(xué)力偶和增加肩峰肱骨間距離來改善功能及減輕疼痛，提出來部分修復(fù)術(shù)的概念，陸陸續(xù)續(xù)有后人對部分修復(fù)進行研究。據(jù)報道，部分修復(fù)后的臨床療效良好，但生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，部分修復(fù)會導(dǎo)致異常肩部運動。在尸體模型上，部分修復(fù)不能恢復(fù)最大內(nèi)旋、外旋、總旋轉(zhuǎn)活動度等，但完全修復(fù)可以全方位達到正常運動幅度。部分修復(fù)可恢復(fù)肱骨頭頂端至正常狀態(tài)的位置。作者總結(jié)到，部分修復(fù)術(shù)后非生理性生物力學(xué)的肱盂關(guān)節(jié)或許會使患者更易于受到外傷及功能損傷。臨床預(yù)后：從總結(jié)的部分修復(fù)術(shù)臨床預(yù)后來看，整體上患者功能恢復(fù)均較術(shù)前顯著改善。已有部分學(xué)者探究肩袖完全修復(fù)術(shù)和部分修復(fù)術(shù)的臨床預(yù)后。Moser等學(xué)者觀察研究發(fā)現(xiàn)完全修復(fù)術(shù)后患者主動外旋功能較部分修復(fù)術(shù)后患者好，但主觀疼痛感及功能在統(tǒng)計學(xué)上并無顯著差異。Iagulli等學(xué)者發(fā)現(xiàn),術(shù)后平均24個月的隨訪中，行兩種不同手術(shù)方式患者的California–LosAngeles

肩關(guān)節(jié)評分均有顯著提高，且兩組間得分并無差異性。Kim等學(xué)者對2年內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)和邊緣融合的部分修復(fù)術(shù)患者的臨床療效進行比較，在隨訪中亦發(fā)現(xiàn)兩組間功能預(yù)后統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異。最近，臨床、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、關(guān)節(jié)鏡下肩袖可修復(fù)性的關(guān)系仍在不斷探究。主觀認為的嚴重損害、主動外旋功能受限、肌腱受損、撕裂范圍擴大和U型撕裂往往只能行部分修復(fù)。不同術(shù)式的兩組患者間均得到功能改善。臨床上成功實現(xiàn)部分肩袖修復(fù)是轉(zhuǎn)化研究的好例子。巨大肩袖撕裂部分修復(fù)術(shù)適用于完全修復(fù)無望的患者?；颊咝g(shù)后可以預(yù)期到良好的預(yù)后功能修復(fù)。補片修補術(shù)治療伴有輕微肱盂關(guān)節(jié)炎的巨大肩袖撕裂患者尤其具有挑戰(zhàn)性。肩袖修復(fù)極高的失敗率促進研發(fā)了具有增強修復(fù)力量、加速愈合潛能的補片材料，甚至能夠替代肌腱。臨床上已研發(fā)并投入使用各類補片，包括非降解性結(jié)構(gòu)體、基于細胞外基質(zhì)的貼片和可降解的人造支架。當考慮進行補片修補時，在關(guān)節(jié)鏡下或開放性手術(shù)，肩關(guān)節(jié)可修復(fù)接近正常狀態(tài)。補片可在關(guān)節(jié)鏡下、小型手術(shù)或開放性手術(shù)中放入到所修復(fù)結(jié)構(gòu)或所修復(fù)肌腱的頂部。一項生物力學(xué)尸體模型研究補片加固修復(fù)是否能夠減少肌腱與骨之間的間隙。對非補片加固組而言，在受到周期負荷的情況下，間隙形成減少了40%，且加固修復(fù)也存在負載故障。這些試驗結(jié)果與McCarron等學(xué)者的發(fā)現(xiàn)是一致的，使用加固材料可減少間隙的形成。他們還發(fā)現(xiàn)，所有加強修復(fù)組耐受周期負荷但不加強修復(fù)的病例中9例中有3例（33%）失敗，因為形成的間隙拉大會影響愈合。這些研究表明，補片修補或許可以促進肩袖肌腱愈合。與之相反，Shea等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與單純雙排修復(fù)相比，在肌腱狀態(tài)完善的條件下雙排加強修復(fù)并不增加失效的幾率。此外，這些研究的時間點是損傷即刻，并不考慮愈合的影響，因此生物力學(xué)在體內(nèi)的結(jié)果可能并不同于體外。臨床預(yù)后：Iannotti等學(xué)者報道在一項隨機臨床試驗中，用豬小腸粘膜下層加固修復(fù)大型或巨大肩袖撕裂，其愈合率和臨床預(yù)后沒有提高。他們認為這種材料加強修復(fù)是多此一舉。然而，其它一些研究報告發(fā)現(xiàn)，使用不同的修補材料臨床預(yù)后各有不同。這意味著不同類型的補片似乎影響臨床預(yù)后。Mori等學(xué)者研究伴有岡下肌輕度脂肪變性的大型或巨大肩袖撕裂患者，對比其關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)或補片修補術(shù)的臨床預(yù)后。在平均35個月的隨訪中，接受補片修補術(shù)的患者術(shù)后Constant評分和ASES評分顯著好于單純部分修補術(shù)組。MRI提示的岡下肌的再撕裂率在補片修補術(shù)組為8.3%，而在單純部分修復(fù)組為41.7%，由此可見，補片修補術(shù)有助于愈合及改善臨床預(yù)后。補片修補術(shù)已經(jīng)顯示出其治療巨大肩袖撕裂較好的預(yù)后。但依然需要進行更多的研究去探索與肩袖愈合相關(guān)的細胞因子及其對補片材料的刺激作用。對于那些不能實現(xiàn)完全修復(fù)的患者來說，更多單純部分修復(fù)術(shù)與補片修復(fù)術(shù)間的研究試驗孰是贏家，便是患者的最佳治療方案。關(guān)節(jié)囊上部重建術(shù)和橋接重建術(shù)肩關(guān)節(jié)囊是穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)極其重要的結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)囊前部保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定向前，而后部則在后方穩(wěn)定性中起重要作用。然而，對上部的作用卻知之甚少。肩關(guān)節(jié)囊上部附著于肱骨大結(jié)節(jié)表面30%至61%，所以岡上肌和岡下肌完全撕裂往往使上部遭到破壞。最近一項生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，上部結(jié)構(gòu)改變則會使肱盂關(guān)節(jié)各向移動增加，尤其是外展5°和30°方向。在生物力學(xué)上，補片修補上囊重建后恢復(fù)其生理狀態(tài)，方可恢復(fù)肩部正常功能。肩關(guān)節(jié)囊上部重建術(shù)時補片應(yīng)連接上盂且橫向連接大結(jié)節(jié)。治療毀滅性巨大肩袖撕裂，肩關(guān)節(jié)囊上部重建術(shù)是一個很好的方法。Mihata學(xué)者等對23例24個肩關(guān)節(jié)囊上部行重建術(shù)的毀滅性巨大肩袖撕裂患者進行研究，補片采用闊筋膜。闊筋膜外側(cè)通過雙排壓邊技術(shù)附著于大結(jié)節(jié)，通過側(cè)-側(cè)縫合連接岡下肌、岡上肌或肩胛下肌。2年的隨訪里，所納入患者平均臨床預(yù)后評分顯著提高。被公認評估肩袖功能的ASES評分，從術(shù)前的73分提高至92分（P＜0.0001），肩部肌肉力量亦明顯提高。肩峰肱骨的距離術(shù)后增加4.1±1.7mm。最后一次隨訪磁共振成像結(jié)果顯示，24個肩部中的20個