瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題培訓(xùn)課件

瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮的定義產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史婦科子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術(shù)中）子宮破裂史剖宮產(chǎn)史是目前瘢痕子宮的主要原因2瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題關(guān)注瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩問題原因全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕子宮再次妊娠問題無法回避瘢痕導(dǎo)致子宮肌層薄弱，瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險不可忽視我國既往剖宮產(chǎn)率高，人口政策調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠需要特別關(guān)注和重視3瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題幾個概念4瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題國內(nèi)外目前觀點美國國立衛(wèi)生研究院（NIH2010)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG2010)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC2005)

英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG2005）VBAC可行成功率60-80%機械引產(chǎn)成功率54-69%近期益處產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險少于剖宮產(chǎn)；住院時間短；血栓性疾病發(fā)生率低遠期益處減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠期的胎盤異常問題前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等5瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題主要風(fēng)險---子宮破裂6瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題其他風(fēng)險比較計劃性VBAC比擇期剖宮產(chǎn)的輸血風(fēng)險或子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險高約1%計劃性VBAC的圍產(chǎn)兒死亡率高2-3/1000擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)會增加未來妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中鄰近臟器損傷發(fā)生率遠高于首次剖宮產(chǎn)7瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題增加TOLAC的風(fēng)險因素多于一次的剖宮產(chǎn)史疑診巨大兒進行TOLAC孕周大于40周VBAC成功率有可能會降低子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)史有子宮破裂史的女性再次妊娠前次剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)8瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題增加TOLAC的風(fēng)險因素子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產(chǎn)史、子宮基底部手術(shù)史患者孕婦自身疾病

妊娠合并癥和并發(fā)癥妊娠合并有：高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟病有引產(chǎn)分娩禁忌（如前置胎盤、胎盤早剝）的患者不適宜TOLAC宮頸評分（孕晚期頸管擴張和VBAC成功率相關(guān)參考文獻多數(shù)認為需要》4分）兩次妊娠間隔時間小于18個月、剖宮產(chǎn)切口單層縫合社會因素（非白人種族、孕婦年齡大、未婚、受教育經(jīng)歷少于12年、肥胖、在鄉(xiāng)村或私人醫(yī)院分娩）引產(chǎn)和催產(chǎn)方法9瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題引產(chǎn)和催產(chǎn)方法催產(chǎn)素引產(chǎn)可能會增加子宮破裂的風(fēng)險，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用前列腺素E1和前列腺素E2可能對子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強健性，使其容易破已有的研究表明：地諾前列酮（E2）引產(chǎn)會增加子宮破裂風(fēng)險米索前列醇和子宮破裂風(fēng)險增高有關(guān)，不應(yīng)用于TOLAC機械性宮頸擴張不增加子宮破裂風(fēng)險，但降低TOLAC成功率10瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？根據(jù)ACOG剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南，瘢痕子宮的孕婦經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)癥如下：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年或2年以上超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達2-4mm以上，無薄弱區(qū)無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評估胎兒大小，胎兒體重應(yīng)小于4000g11瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內(nèi)測量檢查正常胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形者有較好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，能立即麻醉，具備隨時手術(shù)、輸血和搶救條件12瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題Weiteins評分，總分12分，》8分試產(chǎn)成功率高13瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題分娩方式的咨詢一次非復(fù)雜的下段橫切口剖宮產(chǎn)史，此次無陰道分娩禁忌，應(yīng)討論計劃VBAC和擇期剖宮產(chǎn)的兩種選擇。目前對于2次剖宮產(chǎn)以上的孕婦的VBAC的安全性尚無明確的結(jié)果，有學(xué)者建議ERCS為宜。自然臨產(chǎn)最有助于VBAC成功，但臨床上也會經(jīng)常遇到引產(chǎn)問題15瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題分娩地點的選擇孕婦需要選擇在可及時進行剖宮產(chǎn)終止妊娠的醫(yī)院分娩急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備時間應(yīng)該少于30分鐘?；颊吆歪t(yī)生都需要明確分娩醫(yī)院的可用資源，包括產(chǎn)科、麻醉科、兒科和手術(shù)室人員、血庫沒有證據(jù)證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風(fēng)險，節(jié)約手術(shù)準(zhǔn)備時間，推薦無痛分娩16瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題分娩方式的商討產(chǎn)前咨詢是非常必要的，而且需要在病歷上記錄在計劃終止妊娠時期前（最好是36周），孕婦和產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)達成分娩方式的最終共識決定，同時應(yīng)準(zhǔn)備好在計劃終止妊娠期前孕婦臨產(chǎn)的應(yīng)急計劃在與孕婦和家屬討論風(fēng)險獲益后提供TOLAC，需簽署知情同意書，孕婦及家屬需要明確表示其進行TOLAC的意愿產(chǎn)科病歷中也需要明確標(biāo)示剖宮產(chǎn)歷史以及前次的子宮瘢痕TOLAC孕婦可進行引產(chǎn)或催產(chǎn)，但是需要考慮子宮破裂風(fēng)險增高的可能和VBAC成功率的降低17瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的管理18瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題高危妊娠管理產(chǎn)前準(zhǔn)確的骨盆測量（內(nèi)測量及外測量）必要的輔助檢查排除基礎(chǔ)疾病和妊娠相關(guān)疾病動態(tài)預(yù)測胎兒體重，排除頭盆不稱排除軟產(chǎn)道異常合理的膳食及鍛煉19瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題孕37周的準(zhǔn)備工作20瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題孕36-38周管理超聲評價妊娠期子宮瘢痕的愈合情況F-B,是指超聲測量膀胱邊緣到胎兒先露之間的距離F-B>3mm；此處肌壁均勻一致，認為傷口愈合良好F-B<3mm；此處肌壁菲薄，認為傷口愈合欠佳F-B間距離極薄，肌層確如，可能見到一層不平的線條狀膜，結(jié)締組織膜替代肌層，考慮為子宮不完全破裂。目前認為：子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為：2.0-3.5mm；1.4-2.0mm，相關(guān)指南亦未贊同子宮下段厚度對于子宮破裂的預(yù)測價值21瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題超聲評價妊娠期子宮瘢痕的愈合22瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第一產(chǎn)程密切觀察宮縮情況隨時評估產(chǎn)程進展情況注意產(chǎn)婦精神因素原則上不建議進行臨床干預(yù)23瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第二產(chǎn)程胎心異常可以是子宮破裂的唯一表現(xiàn)，全程需要胎心監(jiān)護盡量縮短第二產(chǎn)程分娩體位可以采取自由體位必要的會陰切開術(shù)24瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程陰道助產(chǎn)的適應(yīng)證第二產(chǎn)程延長，初產(chǎn)婦有區(qū)域阻滯麻醉3小時或無區(qū)域阻滯麻醉2小時無進展懷疑有直接或者潛在的胎兒受損因產(chǎn)婦原因需要縮短第二產(chǎn)程25瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第三產(chǎn)程積極預(yù)防產(chǎn)后出血爭論：常規(guī)行宮腔檢查并記錄子宮切口瘢痕的完整性--除非有子宮破裂征象共識：如有血尿、陰道出血增多，需要及時剖腹探查和修補26瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題產(chǎn)程中的關(guān)注要點(1)在開始宮縮后開始進行持續(xù)的胎心監(jiān)護。(2)不建議使用常規(guī)用于測試子宮瘢痕破裂的宮內(nèi)壓力導(dǎo)管。(3)由于子宮破裂的最常見的體征是胎心異常，有效的麻醉并不應(yīng)該掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。而且并無有力證據(jù)證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風(fēng)險，降低其成功率。因此麻醉鎮(zhèn)痛分娩并非禁忌。(4)VBAC娩出胎兒分娩機轉(zhuǎn)和胎盤娩出與正常陰道分娩并無不同。VBAC后進行宮腔探查對無癥狀子宮裂開的修復(fù)對預(yù)后無改善。但當(dāng)子宮大量出血或低容量的體征是子宮破裂的表現(xiàn)，需要仔細探查生殖道。27瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題總結(jié)VBAC可行，也有風(fēng)險所以需要建立嚴(yán)格的評估和監(jiān)測規(guī)范，來最大限度保證母兒安全。為了降低VBAC的風(fēng)險，最主要的還是要合理、科學(xué)地評估每一次的剖宮產(chǎn)指征，尤其是第一胎剖宮產(chǎn)的指征。28瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮的定義產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史婦科子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術(shù)中）子宮破裂史剖宮產(chǎn)史是目前瘢痕子宮的主要原因30瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題關(guān)注瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩問題原因全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕子宮再次妊娠問題無法回避瘢痕導(dǎo)致子宮肌層薄弱，瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險不可忽視我國既往剖宮產(chǎn)率高，人口政策調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠需要特別關(guān)注和重視31瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題幾個概念32瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題國內(nèi)外目前觀點美國國立衛(wèi)生研究院（NIH2010)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG2010)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC2005)

英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG2005）VBAC可行成功率60-80%機械引產(chǎn)成功率54-69%近期益處產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險少于剖宮產(chǎn)；住院時間短；血栓性疾病發(fā)生率低遠期益處減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠期的胎盤異常問題前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等33瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題主要風(fēng)險---子宮破裂34瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題其他風(fēng)險比較計劃性VBAC比擇期剖宮產(chǎn)的輸血風(fēng)險或子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險高約1%計劃性VBAC的圍產(chǎn)兒死亡率高2-3/1000擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)會增加未來妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中鄰近臟器損傷發(fā)生率遠高于首次剖宮產(chǎn)35瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題增加TOLAC的風(fēng)險因素多于一次的剖宮產(chǎn)史疑診巨大兒進行TOLAC孕周大于40周VBAC成功率有可能會降低子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)史有子宮破裂史的女性再次妊娠前次剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)36瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題增加TOLAC的風(fēng)險因素子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產(chǎn)史、子宮基底部手術(shù)史患者孕婦自身疾病

妊娠合并癥和并發(fā)癥妊娠合并有：高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟病有引產(chǎn)分娩禁忌（如前置胎盤、胎盤早剝）的患者不適宜TOLAC宮頸評分（孕晚期頸管擴張和VBAC成功率相關(guān)參考文獻多數(shù)認為需要》4分）兩次妊娠間隔時間小于18個月、剖宮產(chǎn)切口單層縫合社會因素（非白人種族、孕婦年齡大、未婚、受教育經(jīng)歷少于12年、肥胖、在鄉(xiāng)村或私人醫(yī)院分娩）引產(chǎn)和催產(chǎn)方法37瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題引產(chǎn)和催產(chǎn)方法催產(chǎn)素引產(chǎn)可能會增加子宮破裂的風(fēng)險，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用前列腺素E1和前列腺素E2可能對子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強健性，使其容易破已有的研究表明：地諾前列酮（E2）引產(chǎn)會增加子宮破裂風(fēng)險米索前列醇和子宮破裂風(fēng)險增高有關(guān)，不應(yīng)用于TOLAC機械性宮頸擴張不增加子宮破裂風(fēng)險，但降低TOLAC成功率38瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？根據(jù)ACOG剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南，瘢痕子宮的孕婦經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)癥如下：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年或2年以上超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達2-4mm以上，無薄弱區(qū)無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評估胎兒大小，胎兒體重應(yīng)小于4000g39瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內(nèi)測量檢查正常胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形者有較好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，能立即麻醉，具備隨時手術(shù)、輸血和搶救條件40瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題Weiteins評分，總分12分，》8分試產(chǎn)成功率高41瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題分娩方式的咨詢一次非復(fù)雜的下段橫切口剖宮產(chǎn)史，此次無陰道分娩禁忌，應(yīng)討論計劃VBAC和擇期剖宮產(chǎn)的兩種選擇。目前對于2次剖宮產(chǎn)以上的孕婦的VBAC的安全性尚無明確的結(jié)果，有學(xué)者建議ERCS為宜。自然臨產(chǎn)最有助于VBAC成功，但臨床上也會經(jīng)常遇到引產(chǎn)問題43瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題分娩地點的選擇孕婦需要選擇在可及時進行剖宮產(chǎn)終止妊娠的醫(yī)院分娩急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備時間應(yīng)該少于30分鐘?；颊吆歪t(yī)生都需要明確分娩醫(yī)院的可用資源，包括產(chǎn)科、麻醉科、兒科和手術(shù)室人員、血庫沒有證據(jù)證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風(fēng)險，節(jié)約手術(shù)準(zhǔn)備時間，推薦無痛分娩44瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題分娩方式的商討產(chǎn)前咨詢是非常必要的，而且需要在病歷上記錄在計劃終止妊娠時期前（最好是36周），孕婦和產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)達成分娩方式的最終共識決定，同時應(yīng)準(zhǔn)備好在計劃終止妊娠期前孕婦臨產(chǎn)的應(yīng)急計劃在與孕婦和家屬討論風(fēng)險獲益后提供TOLAC，需簽署知情同意書，孕婦及家屬需要明確表示其進行TOLAC的意愿產(chǎn)科病歷中也需要明確標(biāo)示剖宮產(chǎn)歷史以及前次的子宮瘢痕TOLAC孕婦可進行引產(chǎn)或催產(chǎn)，但是需要考慮子宮破裂風(fēng)險增高的可能和VBAC成功率的降低45瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的管理46瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題高危妊娠管理產(chǎn)前準(zhǔn)確的骨盆測量（內(nèi)測量及外測量）必要的輔助檢查排除基礎(chǔ)疾病和妊娠相關(guān)疾病動態(tài)預(yù)測胎兒體重，排除頭盆不稱排除軟產(chǎn)道異常合理的膳食及鍛煉47瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題孕37周的準(zhǔn)備工作48瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題孕36-38周管理超聲評價妊娠期子宮瘢痕的愈合情況F-B,是指超聲測量膀胱邊緣到胎兒先露之間的距離F-B>3mm；此處肌壁均勻一致，認為傷口愈合良好F-B<3mm；此處肌壁菲薄，認為傷口愈合欠佳F-B間距離極薄，肌層確如，可能見到一層不平的線條狀膜，結(jié)締組織膜替代肌層，考慮為子宮不完全破裂。目前認為：子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為：2.0-3.5mm；1.4-2.0mm，相關(guān)指南亦未贊同子宮下段厚度對于子宮破裂的預(yù)測價值49瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題超聲評價妊娠期子宮瘢痕的愈合50瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第一產(chǎn)程密切觀察宮縮情況隨時評估產(chǎn)程進展情況注意產(chǎn)婦精神因素原則上不建議進行臨床干預(yù)51瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項—第二產(chǎn)程胎心