醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度

醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度一、醫(yī)院必須按衛(wèi)生部規(guī)定對消毒、滅菌物品進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品細菌數(shù)不能超過國家標準，不得檢出致病性微生物；滅菌物品不得檢出任何微生物。消毒滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。二、高壓蒸汽滅菌器的監(jiān)測必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測；預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前需進行B-D試驗，合格方可進行正常滅菌。1、工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄滅菌時溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)。2、化學監(jiān)測應(yīng)每包進行，手術(shù)器械、布類包尚需進行中心部位的化學指示卡監(jiān)測。3、生物監(jiān)測應(yīng)每周進行，新引進滅菌器使用前或維修后必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌器的監(jiān)測：1、工藝監(jiān)測：每滅菌批次進行；2、化學監(jiān)測：每包內(nèi)、外化學指示物監(jiān)測；3、生物監(jiān)測：每滅菌批次進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。四、對消毒滅菌物品應(yīng)同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病微生物，滅菌物品每月一次，不得檢出任何微生物。五、臨床科室使用中各種化學消毒劑、滅菌劑監(jiān)測要求：化學濃度監(jiān)測由臨床科室完成，使用中含氯或含溴、過氧乙酸等消毒劑濃度每日監(jiān)測一次，使用中戊二醛濃度每周監(jiān)測兩次，用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。生物監(jiān)測：使用中消毒劑每季度監(jiān)測一次，用于皮膚黏膜的消毒劑其細菌含量必須≤10cfu/ml，其他使用中的消毒劑其細菌含量≤100cfu/ml，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。六、紫外線消毒應(yīng)進行日常監(jiān)測和輻照強度監(jiān)測：日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、使用人簽名；新燈管的輻照強度不低于90μW/cm2，使用中燈管不得低于70μW/cm2，使用中燈管輻照強度一般應(yīng)每半度監(jiān)測1次。七、消毒級內(nèi)鏡生物學監(jiān)測：各種消毒后的內(nèi)鏡及其他消毒物品應(yīng)每季度進行生物監(jiān)測，細菌總數(shù)<20cuf/件，不得檢出致病菌，凡穿透粘膜的內(nèi)鏡附件及各種滅菌后的的內(nèi)鏡及其附件應(yīng)每月進行生物監(jiān)測，合格標準為：無菌監(jiān)測合格。八、血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測：血透室每月對反滲液和透析液進行監(jiān)測。標準值為：細菌菌落總數(shù)必須≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物；當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，必須再復查。每季度對透析用水和透析液進行內(nèi)毒素監(jiān)測，內(nèi)毒素不能超過1EU/ml，不合格及時復查,透析用水的化學污染物情況至少每年監(jiān)測一次，軟水硬度與游離氯監(jiān)測至少每周進行一次，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。九、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：每季度應(yīng)對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。十、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測采取科室自測和院感辦監(jiān)測相結(jié)合的方式，科室定期上報監(jiān)測結(jié)果，院感辦對監(jiān)測結(jié)果及時進行分析、定期反饋，并負責監(jiān)測的指導工作。十一、質(zhì)量改進1、監(jiān)控護士負責應(yīng)將醫(yī)院感染衛(wèi)生學及消毒學監(jiān)測資料及時收集，妥善保存?zhèn)洳椤?、當監(jiān)測項目超標，科室監(jiān)控護士要立即查找原因，及時整改復查，專職監(jiān)控人員追蹤整改情況，血庫有持續(xù)改進記錄。3、臨床科室采樣的相關(guān)項目操作必須規(guī)范，院感辦不定期進行抽查，以逐步提高采樣質(zhì)量，以確保