急性心肌梗死病人的護(hù)理授課石海燕講解

急性心肌梗死病人的護(hù)理

授課老師：石海燕概念指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死概述典型臨床特征——持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變。男性患病率多于女性，40歲以上占絕大多數(shù)。冠狀動(dòng)脈硬化管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足側(cè)支循環(huán)未充分建立心肌供血急劇減少或中斷心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血達(dá)30min以上病因與發(fā)病機(jī)制先兆在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見。

臨床表現(xiàn)疼痛（1）疼痛為最早出現(xiàn)、最突出的癥狀。常發(fā)生于清晨安靜時(shí)，常無明顯的誘因，疼痛部位和性質(zhì)同心絞痛，但程度更劇烈，多伴有煩躁、大汗、恐懼或?yàn)l死感。疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。

臨床表現(xiàn)2、癥狀疼痛緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油多不能緩解。疼痛嚴(yán)重程度與梗死嚴(yán)重程度和范圍無關(guān)。部分病人疼痛可位于上腹部等部位而被誤診為急腹癥。

臨床表現(xiàn)2、癥狀穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死疼痛比較臨床表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死疼痛部位

胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部疼痛性質(zhì)壓迫感、發(fā)悶、緊縮感，偶可伴瀕死感與心絞痛相似，程度更劇烈持續(xù)時(shí)間3～5分鐘，不超過30分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解方式含服硝酸甘油緩解含服硝酸甘油不緩解誘發(fā)因素體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等。一般無明顯誘因（2）全身癥狀發(fā)熱、體溫多在38℃左右，由壞死物質(zhì)吸收引起。（3）胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛等。

臨床表現(xiàn)2、癥狀（4）心律失常多發(fā)生在起病1~2d內(nèi)發(fā)生，尤24小時(shí)內(nèi)最多見，可伴有乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前死亡最主要的原因。

臨床表現(xiàn)2、癥狀(5）低血壓或休克在起病數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)出現(xiàn)心源性休克，表現(xiàn)為血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、大汗淋漓、尿少、反應(yīng)遲鈍甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙等。

臨床表現(xiàn)2、癥狀（6）心力衰竭主要為急性左心衰竭，可在起病最初的幾天內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等。嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫。

臨床表現(xiàn)2、癥狀心率多增快，心尖部第一心音減弱，可聞及第三或第四心音奔馬律，部分病人在心前區(qū)可聞及收縮期雜音，除早期外幾乎所有病人都有血壓下降。

臨床表現(xiàn)3.體征1423乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤

臨床表現(xiàn)4、并發(fā)癥5心肌梗死后綜合癥1.心電圖診斷急性心肌梗死最快捷、最方便、最簡單的方法，并能確定其部位及范圍。輔助檢查1.心電圖急性ST段抬高型心肌梗死特征性改變1

缺氧區(qū)T波倒置2

損傷區(qū)ST段抬高，呈弓背向上型3

壞死區(qū)寬而深的異常Q波缺血

損傷

壞死輔助檢查（三）輔助檢查1.心電圖（2）動(dòng)態(tài)改變

（ST段抬高性AMI）是急性心肌梗死最可靠的心電圖診斷依據(jù)。

輔助檢查（3）定位診斷（據(jù)特征性心電圖改變，尤其是病理性Q波)V1～V3—前間壁I、aVL—高側(cè)壁V3～V5—局限前壁

II、III、aVF—下壁

11.心電圖輔助檢查右室壁高側(cè)壁前側(cè)壁前間壁下壁廣泛前壁2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清壞死標(biāo)志物1）肌紅蛋白測定：肌紅蛋白在急性心肌梗死后出現(xiàn)最早，也十分敏感，有助于早期診斷，但特異性不強(qiáng)。起病2h升高，12h達(dá)高峰，24~48h恢復(fù)。（三）輔助檢查輔助檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清壞死標(biāo)志物

2）血肌鈣蛋白測定：肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT），是診斷急性心肌梗死最特異和最敏感的指標(biāo)。

輔助檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清壞死標(biāo)志物

3）肌酸激酶同工酶（CK-MB)測定

在4h內(nèi)即出現(xiàn)，16~24h高峰，3~4d恢復(fù)正常，對(duì)早期急性心肌梗死的診斷有重要價(jià)值。輔助檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（2）其他

心肌壞死時(shí)，WBC增多，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高可持續(xù)1~3周。輔助檢查3、放射性核素檢查：可顯示心肌梗死的部位和范圍，了解心室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，有無