無癥狀性血尿和或蛋白尿及慢性腎小球腎炎

無癥狀性血尿和/或蛋白尿及慢性腎小球腎炎匯報人：醫(yī)學生文獻學習時間：20XX-XX-XXXXXX醫(yī)院無癥狀性血尿和/或蛋白尿第一節(jié)無癥狀性血尿和/或蛋白尿一、定義指僅表現(xiàn)為腎小球源性血尿和/或輕至中度蛋白尿，不伴水腫、高血壓及腎功能損害的一組腎小球疾病，通常通過實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，在未行腎穿刺活檢獲取病理時用以描述該組疾病。無癥狀性血尿和/或蛋白尿二、病理可由多種病理類型的原發(fā)性腎小球疾病所致，病理改變多較輕，如輕微病變性腎小球腎炎（腎小球僅有節(jié)段性系膜細胞及基質(zhì)增生）、輕度系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球腎炎（局灶性腎小球病，病變腎小球內(nèi)節(jié)段性內(nèi)皮及系膜細胞增生）等。無癥狀性血尿和/或蛋白尿三、臨床表現(xiàn)多無癥狀，常因體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能損害。部分病人高熱或劇烈運動后出現(xiàn)一過性血尿，短期內(nèi)消失。反復發(fā)作的單純性血尿，尤其是與上呼吸道感染密切相關(guān)者，應(yīng)注意IgA腎病的可能；有家族史的持續(xù)單純性血尿者需注意薄基底膜腎病。無癥狀性血尿和/或蛋白尿四、實驗室檢查1.尿液分析可有鏡下血尿和/或蛋白尿（尿蛋白＞0.5g/24h，但通常＜2.0g/24h，以白蛋白為主）。2.相差顯微鏡尿紅細胞形態(tài)檢查和/或尿紅細胞容積分布曲線測定可判定血尿性質(zhì)為腎小球源性血尿。3.免疫學檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、免疫球蛋白、補體等均正常，部分IgA腎病病人可有血IgA水平升高。4.腎功能及影像學檢查（B超、靜脈腎盂造影、CT或MRI等）常無異常發(fā)現(xiàn)。5.單純血尿者不一定行腎活檢，血尿伴蛋白尿病人病情及預后一般較單純性血尿病人稍重，無法鑒別疾病類型、隨訪中出現(xiàn)血尿等加重或腎功能惡化時，建議或應(yīng)盡快做腎活檢。無癥狀性血尿和/或蛋白尿五、診斷與鑒別診斷(一)診斷：無癥狀血尿和/或蛋白尿臨床癥狀不特殊，易被忽略，需加強隨訪，確定為腎小球源性血尿，且無水腫、高血壓及腎功能減退時考慮診斷本病，但診斷前必須除外其他腎小球疾病的可能。無癥狀性血尿和/或蛋白尿五、診斷與鑒別診斷(二)鑒別診斷1.血尿來源鑒別：相差顯微鏡檢查尿紅細胞位相和/或尿紅細胞容積分布曲線測定有助于鑒別，非腎小球源性血尿需注意胡桃夾綜合征和外科性血尿（如尿路結(jié)石、腫瘤或炎癥），泌尿系統(tǒng)超聲或CT可協(xié)助鑒別。無癥狀性血尿和/或蛋白尿五、診斷與鑒別診斷(二)鑒別診斷2.腎小球疾病鑒別：需除外全身性疾?。ˋNCA相關(guān)性血管炎、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎等）、Alport綜合征、薄基底膜腎病及非典型的急性腎炎恢復期等，依據(jù)臨床表現(xiàn)、家族史和實驗室檢查鑒別，必要時依賴腎活檢確診。無癥狀性血尿和/或蛋白尿五、診斷與鑒別診斷(二)鑒別診斷3.蛋白尿性質(zhì)鑒別：對無癥狀單純蛋白尿者，需做尿蛋白定量和成分分析、尿蛋白電泳等以區(qū)分性質(zhì)，注意排除假性蛋白尿、溢出性蛋白尿、功能性蛋白尿、體位性蛋白尿等，以及左腎靜脈壓迫綜合征和其他繼發(fā)性腎小球疾病，必要時行腎活檢確診。血尿合并蛋白尿（≥0.5g/d）者為慢性腎小球腎炎的可能性顯著增大，是腎穿刺活檢確認病理類型的指征。腎穿刺活檢獲得病理學結(jié)果后，以病理診斷替代本病診斷。無癥狀性血尿和/或蛋白尿六、治療1.尿蛋白定量＜1.0g/d，以白蛋白為主且無血尿者（單純性蛋白尿）一般預后良好，但部分尿蛋白在0.5-1.0g/d的病人腎活檢病理改變可能不輕，需引起重視。無癥狀性血尿和/或蛋白尿六、治療2.管理重點為發(fā)現(xiàn)進展趨勢和避免腎毒性因素暴露，診療原則如下：定期檢查追蹤（每3-6個月1次），監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能和血壓變化，女性妊娠前及懷孕期間加強監(jiān)測。保護腎功能，避免腎損傷因素。蛋白尿病人（尤其＞1.0g/d）建議考慮使用ACEI/ARB類藥物治療，監(jiān)測血壓。合并慢性扁桃體炎反復發(fā)作且與血尿、蛋白尿發(fā)生密切相關(guān)的病人，急性期過后可考慮行扁桃體摘除術(shù)。隨訪中出現(xiàn)高血壓或腎功能損害按慢性腎小球腎炎治療。可適當用中醫(yī)藥辨證施治，但需避免腎毒性中藥。無癥狀性血尿和/或蛋白尿七、預后可長期遷延，預后較好，也可時輕時重。大多數(shù)病人腎功能可長期維持穩(wěn)定，少數(shù)病人自動痊愈，部分病人尿蛋白增多，出現(xiàn)高血壓和腎功能損害。慢性腎小球腎炎第二節(jié)慢性腎小球腎炎一、定義慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis）簡稱慢性腎炎，以蛋白尿、血尿、高血壓和水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式不同，病情遷延并緩慢進展，可有不同程度腎功能損害，部分病人最終發(fā)展至終末期腎衰竭。慢性腎小球腎炎二、病因和發(fā)病機制大多由不同病因的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來，少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致，起始因素多為免疫介導性炎癥，高血壓、大量蛋白尿、高血脂、高尿酸等非免疫非炎癥因素也起重要作用。慢性腎小球腎炎三、病理可見多種腎臟病理類型，主要為系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化等，病變晚期可進展為腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化，腎臟體積縮小、皮質(zhì)變薄。慢性腎小球腎炎四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)：1.年齡與性別分布慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，以中青年為主，男性更為多見。2.起病特點與早期癥狀多數(shù)起病緩慢、隱匿。早期病人可能沒有特殊癥狀，部分病人會出現(xiàn)食欲缺乏、乏力、疲倦和腰部疼痛。慢性腎小球腎炎四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)：3.典型臨床表現(xiàn)水腫：可有輕到中度水腫。高血壓：部分病人有高血壓。腎功能損害：腎功能可能正常，也可能有不同程度的損害。當腎功能中到重度損害時，會出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等一系列臨床表現(xiàn)。慢性腎小球腎炎四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)：4.誤診情況與原發(fā)性高血壓誤診：部分慢性腎炎病人血壓水平較高，尤其是舒張壓持續(xù)性中等以上程度升高，嚴重者眼底出血、滲出，甚至視盤水腫，容易被誤診為原發(fā)性高血壓。與急性腎炎誤診：增生性腎炎（如系膜毛細血管性腎小球腎炎、IgA腎病等）感染后急性發(fā)作時，容易被誤診為急性腎炎，需要注意鑒別。慢性腎小球腎炎四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)：5.腎功能進展情況慢性腎炎腎功能呈慢性進展，進展速度與病理類型和嚴重程度有關(guān)，例如系膜毛細血管性腎小球腎炎進展較快，膜性腎病進展較慢。治療是否合理也會影響腎功能進展。臨床上高蛋白飲食、控制不佳的高血壓、低血壓、嚴重貧血、感染、勞累、高尿酸、腎毒性藥物等因素，都能在短期內(nèi)加快腎功能進展。及時去除這些誘因并適當治療，病情可能會得到一定程度的緩解，但也有可能發(fā)展至不可逆的慢性腎衰竭。慢性腎小球腎炎四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（二）實驗室檢查：多為輕度尿異常，尿蛋白常在1-3g/d之間，可有鏡下血尿、管型尿，尿紅細胞形態(tài)檢查和/或尿紅細胞容積分布曲線測定可判定血尿為腎小球源性血尿。腎功能正常或輕度受損，持續(xù)數(shù)年，腎功能逐漸惡化，最后進入終末期腎衰竭。B超檢查早期腎臟大小正常，晚期雙腎對稱性縮小、皮質(zhì)變薄，腎活檢可明確原發(fā)病病理類型。慢性腎小球腎炎五、診斷與鑒別診斷（一）診斷標準病人尿檢異常（蛋白尿、血尿），伴或不伴水腫及高血壓，病史達3個月以上，無論有無腎功能損害都應(yīng)考慮慢性腎炎。在排除繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，可臨床診斷為慢性腎炎。慢性腎小球腎炎五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.繼發(fā)性腎小球疾病包括狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎、糖尿病腎臟病等。這些疾病可以通過相應(yīng)的病史、臨床表現(xiàn)以及特異性實驗室檢查來鑒別。例如，狼瘡性腎炎可能有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的相關(guān)表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)抗核抗體等自身抗體陽性；過敏性紫癜腎炎常有典型的皮膚紫癜，伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛等表現(xiàn)；糖尿病腎臟病患者有糖尿病病史，可能有糖尿病的其他并發(fā)癥等。慢性腎小球腎炎五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷2.Alport綜合征常起病于青少年，多數(shù)有家族史（多為X連鎖顯性遺傳）?；颊叱四I臟表現(xiàn)（血尿、輕或中度蛋白尿及進行性腎功能損害）外，還會有眼（如球形晶狀體等）和耳（神經(jīng)性耳聾）的異常。這些特征有助于與慢性腎炎鑒別。慢性腎小球腎炎五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷3.其他原發(fā)性腎小球疾病無癥狀性血尿和/或蛋白尿：輕型慢性腎炎需要和無癥狀性血尿和/或蛋白尿相鑒別。無癥狀性血尿和/或蛋白尿患者沒有水腫、高血壓和腎功能減退的癥狀，這是與慢性腎炎的主要區(qū)別。感染后急性腎炎：對于有前驅(qū)感染且急性發(fā)作起病的慢性腎炎，要和感染后急性腎炎鑒別。兩者的潛伏期不同，感染后急性腎炎潛伏期較長，而慢性腎炎無此特點。血清C3的動態(tài)變化也有助于鑒別，感染后急性腎炎血清C3常出現(xiàn)一過性下降后恢復，慢性腎炎則無此規(guī)律。此外，感染后急性腎炎有自愈傾向，慢性腎炎呈慢性進展。慢性腎小球腎炎五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷4.原發(fā)性高血壓腎損害（良性小動脈性腎硬化癥）血壓明顯增高的慢性腎炎要和原發(fā)性高血壓引起的腎損害鑒別。原發(fā)性高血壓腎損害是先有較長時間的高血壓病史，之后才出現(xiàn)腎損害。在臨床表現(xiàn)上，其遠曲小管功能損傷（如尿濃縮功能減退、夜尿增多）比腎小球功能損傷出現(xiàn)得早，尿改變相對輕微（微量至輕度蛋白尿＜2.0g/d，以中、小分子蛋白質(zhì)為主，可有輕度鏡下血尿），并且常常伴有高血壓的其他靶器官（心、腦）并發(fā)癥和眼底改變，這些特點可幫助與慢性腎炎區(qū)分。慢性腎小球腎炎五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷5.慢性腎盂腎炎和梗阻性腎病慢性腎盂腎炎：多有反復發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染史，同時會有影像學及腎功能異常。在尿沉渣中常常能發(fā)現(xiàn)白細胞，尿細菌學檢查陽性，這些是慢性腎盂腎炎的重要鑒別點。梗阻性腎?。夯颊叨嘤忻谀蛳到y(tǒng)梗阻的病史。在慢性梗阻性腎病患者中，影像學檢查常能發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腎結(jié)石、腎盂擴張并積水、腎臟萎縮等征象，有助于和慢性腎炎鑒別慢性腎小球腎炎六、治療1.治療總體目標：以延緩腎功能惡化、改善臨床癥狀及防治心腦血管并發(fā)癥為主要目的。2.積極控制高血壓和減少尿蛋白治療目標：多數(shù)成年病人收縮壓＜120mmHg，尿蛋白爭取減少至＜1g/d。慢性腎小球腎炎六、治療2.積極控制高血壓和減少尿蛋白降壓措施（1）限鹽與利尿：高血壓病人限鹽（NaCl＜5g/d），有水、鈉潴留時，可選用噻嗪類或袢利尿劑。肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min時，噻嗪類無效，需改用袢利尿劑。利尿效果不好時，可聯(lián)合不同機制利尿劑（如醛固酮拮抗劑、血管升壓素V2受體拮抗劑），但利尿劑不宜過度、長期使用，避免電解質(zhì)紊亂。慢性腎小球腎炎六、治療2.積極控制高血壓和減少尿蛋白降壓措施（2）降壓藥物選擇：除利尿劑外，還可應(yīng)用ACEI、ARB、β受體拮抗劑、α受體拮抗劑及鈣離子通道阻滯劑等。若血壓控制不佳，可聯(lián)合多種降壓藥。若無禁忌證，優(yōu)先選擇有腎臟保護作用的ACEI或ARB類藥物。慢性腎小球腎炎六、治療2.積極控制高血壓和減少尿蛋白降壓措施（3）ACEI與ARB作用及注意事項：ACEI或ARB不僅能降壓，還能減少蛋白尿、延緩腎功能惡化。其通過調(diào)節(jié)腎小球血流動力學（擴張入球和出球小動脈，且對出球小動脈擴張作用更強），降低腎小球內(nèi)“三高”狀態(tài)，還通過非血流動力學作用（抑制細胞因子、減少細胞外基質(zhì)蓄積）延緩腎小球硬化。為減少蛋白尿，常需高于常規(guī)降壓劑量使用，逐漸加至可耐受最大劑量。腎功能損害患者使用時要預防高血鉀和急性腎損傷，血肌酐＞264μmol/L（3mg/dl）需嚴密觀察，監(jiān)測血鉀和腎功能，必要時聯(lián)合排鉀利尿劑或鉀結(jié)合劑。若存在低血容量，或用藥后血肌酐短期內(nèi)上升超基礎(chǔ)值30%，應(yīng)及時停藥。慢性腎小球腎炎六、治療2.積極控制高血壓和減少尿蛋白降壓措施（4）SGLT2i的應(yīng)用：近年用于慢性腎臟病合并蛋白尿患者，無論是否患糖尿病，都能改善腎小球高濾過、腎臟缺氧，減少蛋白尿，延緩腎功能進展。慢性腎小球腎炎六、治療3.限制食物中蛋白質(zhì)及磷的入量：依據(jù)腎功能狀況，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-1.0g/（kg?d）），同時控制磷攝入。保證熱量攝入，防止負氮平衡。低蛋白飲食2周后，可使用必需氨基酸或α-酮酸（0.1-0.2g/（kg?d））。慢性腎小球腎炎六、治療4.糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物：一般不積極應(yīng)用，若病人腎功能正?；蜉p度受損，病理類型對免疫治療敏感，尿蛋白較多且無禁忌證，可試用，無效則及時撤藥。慢性腎小球腎炎六、治療5.避免加重腎臟損害的因素：避免感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、含馬兜鈴酸中藥），以防腎功能惡化。慢性腎小球腎炎六、治療6.