臨床頸動脈斑塊結(jié)構(gòu)、臨床癥狀、危害、危險(xiǎn)關(guān)鍵、診斷、危險(xiǎn)因素、檢查人群、治療要點(diǎn)、他汀藥物服用時(shí)機(jī)、斑塊危險(xiǎn)及形成和消失聯(lián)系

臨床頸動脈斑塊結(jié)構(gòu)、臨床癥狀、危害、危險(xiǎn)關(guān)鍵、診斷、危險(xiǎn)因素、檢查人群、治療要點(diǎn)、他汀藥物服用時(shí)機(jī)、斑塊危險(xiǎn)及形成和消失聯(lián)系頸動脈斑塊頸動脈斑塊是長期動脈硬化的結(jié)果，是人體器官老化的一種病理表現(xiàn)。究其原因，是由于血管壓力及血液中各種成分的變化，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，血液中的脂類物質(zhì)就會附著在受損處，再經(jīng)過免疫細(xì)胞的參與，就形成了動脈硬化斑塊。動脈硬化斑塊的主要結(jié)構(gòu)是由其核心的脂類物質(zhì)和表面的一層纖維帽組成。頸動脈斑塊是一種很常見的情況。根據(jù)調(diào)查，我國40歲以上的人群動脈斑塊檢出率是40%，60歲以上的人群動脈斑塊檢出率是90%。臨床癥狀及危害頸動脈是連接大腦和身體的重要血管之一，是給大腦供血的主干道。倘若有斑塊形成，那么頸動脈血管就會變得狹窄，引起腦供血不足。如果血管狹窄程度較輕，患者可以沒有任何癥狀；如果狹窄程度較重，可出現(xiàn)頭暈、頭昏、耳鳴、視物模糊、記憶力下降、一過性失語及肢體活動不靈等腦供血不足癥狀；如果斑塊破裂脫落，還會堵塞血管引起腦梗死，導(dǎo)致偏癱、失語等。由此可知，頸動脈斑塊的癥狀輕重不一，這主要取決于斑塊的穩(wěn)定性以及引起管腔狹窄的嚴(yán)重程度。此外，頸部動脈是全身動脈的一部分，是反映全身動脈系統(tǒng)病變的重要“窗口”，通過它可以推測其他動脈的情況。如果頸動脈已經(jīng)形成斑塊，往往提示全身其他部位動脈（如冠狀動脈、顱內(nèi)動脈、腎動脈等）也已經(jīng)發(fā)生了相似的病變，應(yīng)當(dāng)引起重視。診斷頸動脈斑塊在人群中非常普遍，但大多數(shù)人都沒有癥狀，大都是在做頸動脈彩超檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)的。動脈血管壁由內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，三層膜緊密貼合在一起。臨床上一般是通過測量動脈內(nèi)-中膜層（IMT）厚度作為診斷頸動脈硬化的主要標(biāo)準(zhǔn)：IMT＜1.0mm為正常；IMT在1.0～1.5mm為內(nèi)-中膜增厚；IMT＞1.5mm為斑塊形成。研究表明，頸動脈內(nèi)膜中層厚度每增加0.1毫米，心肌梗死危險(xiǎn)增加10%～15%，卒中危險(xiǎn)增加13%～18%。此外，還可按照狹窄程度劃分，狹窄小于50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞。危險(xiǎn)關(guān)鍵頸動脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)評估，一看斑塊性質(zhì)是否穩(wěn)定，二看是否出現(xiàn)了頸動脈狹窄。斑塊的穩(wěn)定性主要是看超聲結(jié)果的回聲。表面光滑、外形規(guī)則、強(qiáng)回聲是穩(wěn)定性斑塊（硬斑塊）；表面不光滑、形狀不規(guī)則、低回聲是不穩(wěn)定性斑塊（軟斑塊）；強(qiáng)弱回聲混雜是混合性斑塊。穩(wěn)定性斑塊導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較小，不穩(wěn)定斑塊容易脫落阻塞血管，導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，混合性斑塊的風(fēng)險(xiǎn)介于穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定斑塊之間。如果穩(wěn)定性斑塊所致頸動脈狹窄小于50%，一般不會對腦部產(chǎn)生影響；如果頸動脈狹窄超過50%，危險(xiǎn)性相應(yīng)增加；如果斑塊導(dǎo)致血管狹窄大于70%，即屬于高度狹窄。導(dǎo)致危險(xiǎn)因素頸動脈斑塊的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動等。其中，高血脂的致動脈粥樣硬化作用不必多言；高血壓可損傷血管內(nèi)膜，更便于脂質(zhì)沉積，加速動脈粥樣斑塊的形成；糖尿病患者往往同時(shí)合并糖、脂代謝紊亂，使動脈粥樣硬化雪上加霜，因此，格外重視高血壓、高血脂及糖尿病的控制。檢查人群所謂“頸動脈超聲”，就是利用超聲波技術(shù)檢查頸動脈內(nèi)膜是否有動脈粥樣斑塊、狹窄和擴(kuò)張（動脈瘤），評估斑塊的性質(zhì)、位置及嚴(yán)重程度，幫助醫(yī)生精準(zhǔn)判斷病情，預(yù)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，決定治療方案。有下列情況之一者，每年至少做一次頸動脈超聲檢查。1.有高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、卒中家族史、年齡大于55歲等危險(xiǎn)因素者。2.經(jīng)常頭暈、頭昏或有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的人。治療要點(diǎn)頸動脈斑塊的治療主要包括三方面：1.改善生活方式改善飲食結(jié)構(gòu)，多吃新鮮蔬菜、水果及粗雜糧，減少高脂肪食物的攝入，增加運(yùn)動、控制體重、戒煙限酒。2.藥物治療嚴(yán)格控制“三高”（高血壓、高血脂、高血糖），其中，抗血小板治療、調(diào)脂治療和降壓治療是防治動脈粥樣斑塊的“三大基石”。1）抗血小板治療：血小板聚集后容易形成血栓，有頸動脈狹窄的患者均應(yīng)行抗血小板治療來預(yù)防血栓形成。臨床常用的抗血小板聚集藥物有阿司匹林、氯吡格雷等。2）他汀類藥物治療：他汀類藥物不僅可以降低血脂（尤其是低密度脂蛋白），還具有抗炎及抗動脈粥樣硬化作用，最重要的是可以穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，預(yù)防血栓形成。目前常用的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等，其中，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等第三代降脂藥物降脂效力最強(qiáng)。至于具體選擇哪一種他汀，要根據(jù)降脂目標(biāo)及具體病情而定。他汀類單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布、PCSK9等其他降脂藥，盡可能把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下?；颊邞?yīng)堅(jiān)持長期規(guī)律用藥，間斷用藥的做法并不可取。3）降壓治療：普通高血壓患者，血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。4）降糖治療：普通成人2型糖尿病患者應(yīng)將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下。在選擇降糖藥物時(shí)，要盡可能選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、可以降低體重、同時(shí)具有心血管保護(hù)作用的降糖藥物（如GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑等）。3.介入治療大多數(shù)頸動脈狹窄患者不需要手術(shù)治療，只有當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度（＞70%）影響大腦正常血液供應(yīng)，才需要評估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：1）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：即通過開放手術(shù)把血管內(nèi)的斑塊剝離然后切除，再將血管縫起來。2）頸動脈支架成形術(shù)：即通過血管內(nèi)操作在血管狹窄處放一個(gè)支架，把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動脈放支架是一個(gè)道理。他汀藥物服用這個(gè)問題不能一概而論，通常需要根據(jù)狹窄程度結(jié)合危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合判斷：1.狹窄程度超過50%如果狹窄超過50%，不管有沒有癥狀，也不管血脂高不高，都應(yīng)該立刻服用他汀類藥物治療，把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下。2.狹窄程度小于50%這種情況需要給患者做心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估，凡有以下情況之一者，需要啟動他汀類藥物治療。如果沒有，就不需要服用他汀治療，只需要改善生活方式即可。1）確診有冠心病或腦卒中的患者；2）糖尿病合并高血壓的患者；3）有糖尿病且LDL-C大于2.6mmol/L；4）有慢性腎臟疾病（CKD）且LDL-C大于2.6mmol/L；5）有高血壓或其它危險(xiǎn)因素（如吸煙等），LDL-C大于3.4mmol/L。斑塊危險(xiǎn)斑塊大小常常用“長度（mm）X厚度（mm）”表示。在判斷斑塊是否危險(xiǎn)時(shí)，斑塊的大小意義不大，重點(diǎn)是看斑塊內(nèi)中膜厚度（或管腔狹窄的程度）以及斑塊的性質(zhì)（穩(wěn)定性？還是不穩(wěn)定？）。換句話說，一個(gè)狹窄程度較重的不穩(wěn)定性小斑塊比一個(gè)狹窄程度較輕的穩(wěn)定性大斑塊更危險(xiǎn)。形成與消失一般說來，斑塊一旦形成，往往會隨著增齡逐漸進(jìn)展。近年研究發(fā)現(xiàn)：通過長期嚴(yán)格控制以LDL-C為核心的各種心血管危險(xiǎn)因素，可在一定程度上縮小動脈粥樣硬化斑塊，尤其對脂質(zhì)核心較大、密度