糖尿病大中血管慢性并發(fā)癥

糖尿病大中血管慢性并發(fā)癥的檢查及治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬

北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科

鐘歷勇糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變心血管病變?nèi)毖阅X血管病下肢動(dòng)脈閉塞癥微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變

2001年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(NationalCholesterolEducationProgram,NCEP)專家組關(guān)于成人高膽固醇血癥第三次報(bào)告(AdultTreat-mentPanelⅢ,ATPⅢ)中指出2型糖尿病

冠心病=流行病學(xué)情況冠心?。–HD）是糖尿病的主要大血管并發(fā)癥，是造成糖尿病患者死亡的主要原因糖尿病并發(fā)CHD者高達(dá)72.3％，約50％的2型糖尿病患者在診斷時(shí)已患有CHD冠心病人群中糖代謝異?；疾÷蕿?0%，且負(fù)荷后高血糖的比例更高，單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%的IGT和糖尿病約80％的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75％死于CHD，為非糖尿病患者的2～4倍中國(guó)2型糖尿病防治指南2010臨床特點(diǎn)（一）臨床癥狀常不典型

無(wú)癥狀性心肌缺血廣泛存在無(wú)痛性心肌梗死的發(fā)生率高達(dá)24％～42％，患者可僅有疲乏、惡心、嘔吐或心律不齊等癥狀，易漏診與誤診心肌梗死的發(fā)生率和死亡率增高

心臟驟停、休克、心力衰竭等并發(fā)癥明顯高于非糖尿病患者，心律失常也更多見(jiàn)，患者預(yù)后較差，且易再次發(fā)生梗塞死亡率高，主要表現(xiàn)在出院后猝死增加臨床特點(diǎn)（二）糖尿病心率變異性改變病史較長(zhǎng)的糖尿病患者有40%～60％心率變異性降低表現(xiàn)為靜息時(shí)心率增快，活動(dòng)時(shí)變化不大，深呼吸時(shí)心率變異減少，從臥位快速起立時(shí)心率的加速反射減弱冠狀動(dòng)脈造影提示彌漫性多支病變，近心端、遠(yuǎn)心端均受累實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查（一）心電圖檢查在伴有冠心病者，可呈心肌缺血或心肌梗死的心電圖形；房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯也很常見(jiàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷會(huì)有一定幫助心率變異性檢查心率變異性降低是心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂的表現(xiàn)王吉耀主編，內(nèi)科學(xué)，2011，第二版

實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查（二）超聲心動(dòng)圖檢查并發(fā)冠心病時(shí)表現(xiàn)為室間隔和（或）左室后壁增厚，左心房擴(kuò)大，左室舒張功能減弱冠狀動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)各支冠狀動(dòng)脈狹窄病變的部位并估計(jì)其程度，是最精確的診斷冠心病的手段慢性穩(wěn)定型心絞痛預(yù)防和治療的原則生活干預(yù)、擴(kuò)冠、抗凝、降糖、降壓、調(diào)脂等嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素，以最大限度地降低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防心肌梗死及猝死；減輕癥狀性心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。血糖控制在理想水平。什么情況下要轉(zhuǎn)診一旦發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征或急性腦血管病，需立即轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院處理。轉(zhuǎn)診前的初步處理給予對(duì)癥治療、查心電圖、如有條件可查心肌酶等。糖尿病腦血管病流行病學(xué)情況腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病人發(fā)生腦血管病的危險(xiǎn)是非糖尿病人的4～10倍，其中88％為缺血性腦卒中，而腦出血的發(fā)生率與非糖尿病人相似急性腦卒中病人中約43％伴有高血糖現(xiàn)象在腔隙性腦梗死中2％～34％為糖尿病人

臨床表現(xiàn)出血性腦血管?。喟l(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)、酗酒、情緒激動(dòng)后。－發(fā)病突然、急劇、經(jīng)常有頭痛，出現(xiàn)中樞和周圍神經(jīng)損傷癥狀，意識(shí)障礙的發(fā)生率較高。－發(fā)病后2～3天內(nèi)可能逐漸穩(wěn)定，如進(jìn)行性加重，則預(yù)后較差。臨床表現(xiàn)缺血性腦血管?。喟l(fā)生于04:00時(shí)～09:00時(shí)之間－初發(fā)癥狀多較局限，所以癥狀較輕，或沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀。－首發(fā)癥狀多為起床時(shí)某一肢體乏力，自主活動(dòng)受限，肌力下降，可能在較短的時(shí)間內(nèi)有明顯緩解。由于顱內(nèi)壓多無(wú)明顯升高，故頭痛多不嚴(yán)重或不明顯。－發(fā)病多見(jiàn)于較長(zhǎng)時(shí)間安靜少動(dòng)，尤其是長(zhǎng)期臥床的老年糖尿病患者，起病突然。臨床特點(diǎn)患病率女性多于男性，糖尿病患者比非糖尿病患者升高2～4倍多為缺血性腦血管病，腔隙性梗死尤為多見(jiàn)，很少發(fā)生腦出血腦血管病的病情、預(yù)后與血糖水平顯著相關(guān)糖尿病自主神經(jīng)病變預(yù)示腦卒中的發(fā)展反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)高滲昏迷、進(jìn)展性腦卒中，常合并假性球麻痹、癡呆、帕金森病影像學(xué)檢查經(jīng)顱彩色多普勒超聲

－可檢測(cè)顱內(nèi)外血管血流動(dòng)力學(xué)情況CT和MRI

－可以確定病灶部位、大小、性質(zhì)介入放射學(xué)

－數(shù)字減影血管造影可以發(fā)現(xiàn)阻塞血管的部位、范圍、程度和側(cè)支循環(huán)情況其他大血管病變治療原則控制高血壓改善血脂異常阿司匹林治療ACEI糖尿病病人在急性心梗接受溶栓是安全的，β受體阻滯劑在心梗后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群戒煙和減少酒精攝入嚴(yán)格控制所有的可治療的危險(xiǎn)因素始終保持對(duì)心血管病變的警惕。當(dāng)存在自主神經(jīng)病變時(shí)，發(fā)生心絞痛或心梗時(shí)常常是無(wú)痛的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病糖尿病患者如發(fā)生急性大血管病需立即轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院住院治療大血管病變的篩查糖尿病確診后至少每年1次評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)性評(píng)估內(nèi)容：心血管病病史年齡腹型肥胖心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常和家族史）血脂和腎臟損害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高）對(duì)有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史、吸煙、高血壓和血脂異常），應(yīng)作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估心臟情況中國(guó)2型糖尿病防治指南2010糖尿病的慢性并發(fā)癥大血管病變心血管病變?nèi)毖阅X血管病下肢動(dòng)脈硬化——糖尿病足糖尿病足病因?qū)W周圍神經(jīng)病變：50%的T2DM患者存在周圍神經(jīng)病變和足部危險(xiǎn)因素，軀體神經(jīng)（感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)）和自主神經(jīng)病變血管病變：微血管和大血管病變感染RathurHM,etal.ClinDermatol.2007Jan-Feb;25(1):109-20危險(xiǎn)因素病史：以往有過(guò)足潰瘍或截肢史；獨(dú)居；經(jīng)濟(jì)條件差；不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)；赤足行走；視力差；彎腰困難；老年；合并腎臟病變等神經(jīng)病變：有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、感覺(jué)減退、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛血管病變：間歇性跛行；休息時(shí)疼痛；足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失；與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版危險(xiǎn)因素皮膚：顏色呈暗紅、發(fā)紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；皮膚干燥骨/關(guān)節(jié)：畸形（鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙）鞋/襪：不合適的鞋襪吸煙中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版國(guó)際糖尿病足工作組/IDF顧問(wèn)組，2007糖尿病足處置和預(yù)防實(shí)用指南，中國(guó)糖尿病雜志，2007，15（11）：P2足部潰瘍好發(fā)部位糖尿病足圖片糖尿病足潰瘍與壞疽糖尿病足潰瘍與壞疽治療困難，病情發(fā)展快，預(yù)后差，需轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院?？浦委熒鐓^(qū)醫(yī)療中心主要是及時(shí)篩查，發(fā)現(xiàn)糖尿病足高危人群，給予管理和教育，預(yù)防足潰瘍對(duì)于糖尿病足潰瘍，尤其是合并感染者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診給綜合性醫(yī)院的糖尿病及相關(guān)專科預(yù)防定期檢查和識(shí)別患者有糖尿病足的危險(xiǎn)因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足重在預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南2010糖尿病足保護(hù)教育的基本原則每天檢查足、穿合適的鞋穿鞋以前要看鞋內(nèi)有否異物防止?fàn)C傷，洗腳前先用手試水溫不要赤足定期看醫(yī)生、定期檢查戒除不良的生活方式如吸煙一旦有足潰瘍，立即專科就診糖尿病的管理強(qiáng)調(diào)早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化糖尿病健康教育藥物治療：包括降糖、調(diào)脂、降壓、抗凝治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療自我血糖監(jiān)測(cè)急性并發(fā)癥的治療糖尿病管理中的檢查和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目病史社區(qū)醫(yī)院綜合醫(yī)院檢查時(shí)間和頻率糖尿病發(fā)病情況√*×診斷時(shí)飲食習(xí)慣與糖尿病飲食計(jì)劃√√診斷和隨診時(shí)相關(guān)的病史√√診斷時(shí)相關(guān)的家族史√√診斷和隨診時(shí)每日體力活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)√√診斷和隨診時(shí)降血糖藥物√√診斷和隨診時(shí)血糖監(jiān)測(cè)√診斷和隨診時(shí)糖尿病并發(fā)癥（微血管病變、大血管病變、其它）×√每12個(gè)月評(píng)估一次糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素√√診斷和隨診時(shí)大血管病變的危險(xiǎn)因素√√診斷和隨診時(shí)治療的副作用（低血糖、其它）√√隨診時(shí)注：√表示主要在社區(qū)醫(yī)院或綜合醫(yī)院或在兩級(jí)醫(yī)院共同完成的項(xiàng)目糖尿病管理中的檢查和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

體格檢查社區(qū)醫(yī)院綜合醫(yī)院檢查時(shí)間和頻率體重、身高、體重指數(shù)√√診斷時(shí)，隨診時(shí)注意體重變化眼底檢查√診斷時(shí)、診斷后每12個(gè)月或按需要神經(jīng)系統(tǒng)（包括電生理檢查）√診斷和隨診時(shí)心血管系統(tǒng)√√診斷和隨診時(shí)足√√診斷和隨診時(shí)其它需要做的體格檢查√√診斷和隨診時(shí)注：√表示主要在社區(qū)醫(yī)院或綜合醫(yī)院或在兩級(jí)醫(yī)院共同完成的項(xiàng)目糖尿病管理中的檢查和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查社區(qū)醫(yī)院綜合醫(yī)院檢查時(shí)間和頻率空腹和餐后血糖√√診斷和隨診時(shí)，主要由患者提供自我血糖檢測(cè)的記錄糖化血紅蛋白√診斷時(shí)、診斷后每三個(gè)月血漿膽固醇，