心理治療在精神科臨床中的應用與趨勢

心理治療在精神的

應用與趨勢齊齊哈爾民康醫(yī)院王彥軍一、心理學定義二、生物—心理—社會醫(yī)學模式三、心理學與精神病學的區(qū)別和聯(lián)系四、心理治療五、心理治療人員六、心理治療師與精神科醫(yī)生的分工與合作七、心理治療的對象和場所八、心理治療的分類九、認知行為治療（CBT)十、心理治療的發(fā)展趨勢

心理學是研究人的心理現(xiàn)象發(fā)生、發(fā)展及其規(guī)律的科學。心理是腦的功能，腦是心理活動的器官。心理是人腦對客觀現(xiàn)實主觀能動的反映一，心理學美國精神病學與內(nèi)科教授恩格爾1977年在《科學》雜志上發(fā)表了生物—心理—社會醫(yī)學模式他指出單純的生物醫(yī)學模式具有局限性，不能解釋和解決所有的醫(yī)學問題，為此他提出了新的醫(yī)學模式。精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與諸多的心理社會因素相關,精神衛(wèi)生工作的價值取向與工作重點從注重病理心理學到強調(diào)積極心理學。二，生物—心理—社會醫(yī)學模式人的全面發(fā)展取決于個體在生物—心理-社會幾個方面的協(xié)調(diào)發(fā)展，心理健康是個人發(fā)展、適應社會及貢獻于社會的重要條件。心理健康指標：1、認識自我，感受安全2、自我學習，生活獨立3、情緒穩(wěn)定，反應適度4、人際和諧，接納他人5、適應環(huán)境，應對挫折在精神衛(wèi)生事業(yè)一百多年的發(fā)展歷程中，人們對精神健康的認識不斷深化，積累了大量的臨床觀察、流行病學調(diào)查、精神病學不再局限于臨床精神病理現(xiàn)象，更要擴展到一般人群的心理健康，精神障礙的一級預防就是提高心理健康水平，加強心理咨詢。精神衛(wèi)生法整個第二章詳細闡述了心理健康促進方面的內(nèi)容，2017年1月份，國家22部委聯(lián)合下發(fā)《關于加強心理健康服務的指導意見》，從國家層面高度重視全民心理健康問題，心理健康問題已經(jīng)嚴重影響構建和諧社會。兩個學科既有交叉又有區(qū)別精神病學是在醫(yī)學領域中研究某一類疾病的學科。心理學誕生于哲學，就大體來說可以分為兩類：1.

基礎心理學2.應用心理學：心理學理論在各個領域的應用，醫(yī)學領域中的應用稱為醫(yī)學心理學。而也就是這部分醫(yī)學心理學會和精神病學有一部分交叉，但二者仍是有區(qū)別的。三，心理學與精神病學的區(qū)別和聯(lián)系：

《精神衛(wèi)生法》和《心理治療規(guī)范》中規(guī)定，心理治療是一種使用心理學的理論與技術，以助人、治病為目的，由專業(yè)人員有計劃地實施的人際互動過程。

心理治療的價值及其機制近年來得到神經(jīng)科學基礎研究結(jié)果的支持，精神分析理論中關于早年依戀模式、創(chuàng)傷對成年生活深遠影響的假說，在關于神經(jīng)可塑性、情緒記憶的試驗研究中找到新的證據(jù)，形成一種能夠綜合解釋精神病理的神經(jīng)科學——心理動力學——家庭動力學新理論。四，心理治療當前應該依法推廣、普及具備基本要素的科學心理治療，心理治療是一門科學，也是一門藝術，科學是因為符合醫(yī)學，心理學，語言科學，社會規(guī)范，藝術是因為心理治療要靠語言所傳遞的信息發(fā)揮作用，語言本身就是一門藝術根據(jù)《2013年心理治療規(guī)范》以下兩類在醫(yī)療機構工作的醫(yī)學、心理學工作者可以成為心理治療人員。精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，并接受了規(guī)范化的心理治療培訓。通過衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試（心理治療專業(yè)），取得專業(yè)技術資格的衛(wèi)生技術人員五，心理治療人員1，精神科醫(yī)生：醫(yī)學背景，其工作任務包括精神障礙的診斷、軀體治療，并且一定要經(jīng)過系統(tǒng)的心理學培訓后能夠?qū)颊咦鲂睦碇委煟材軌驅(qū)τ行睦韱栴}但是達不到診斷標準的來訪者進行心理咨詢和治療，但可以不以心理咨詢和心理治療為專長。六，心理咨詢師，心理治療師與精神科醫(yī)

生的分工與合作

2，心理治療師：有醫(yī)學和心理學背景，沒有處方權、診斷權，但應該熟練掌握醫(yī)學診斷標準進行精神障礙的評估，甄別。對心理問題來訪者，或者心理問題較重的患者進行工作，處理醫(yī)生轉(zhuǎn)診來的，需要心理治療的精神障礙患者、咨詢顧客、并識別，轉(zhuǎn)診需要精神科醫(yī)生處理的個案。3，心理咨詢師：醫(yī)學、心理學、教育學背景可報考，心理咨詢師主要針對普通人群在學習、生活、婚姻、家庭、人際關系等方面產(chǎn)生的困惑、沖突、壓力、痛苦等問題，掌握心理測量學知識。一般精神專科醫(yī)院應配有心理治療師，心理咨詢師，心理咨詢和心理治療是精神衛(wèi)生的重要組成部分。1，心理治療的服務對象是有心理問題，或者心理問題嚴重、需要系統(tǒng)性心理治療的人員，以及符合精神障礙診斷標準《國際疾病分類（ICD-10）精神與行為障礙分類》的患者。2，醫(yī)療機構，應該按照心理治療工作的需要，設置專門的心理治療場所，鼓勵開展心理治療工作。七，心理治療的對象和場所

心理治療的適用癥包括以下種類：1，神經(jīng)癥性、應激相關的及軀體形式障礙：2，心境（情感）障礙3，伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征（如進食障礙、睡眠障礙、性功能障礙等）；4，通常起病于兒童與青少年的行為與情緒障礙；5，成人人格與行為障礙；6，使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙；7，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙；8，心理發(fā)育障礙，以及器質(zhì)性精神障礙等。在以上各類精神障礙的治療中，心理治療可以作為主要的治療方法，也可以作為其它治療技術的輔助手段。許多研究顯示：藥物治療+心理治療效果≥單獨使用藥物和單獨使用心理治療心理治療的禁忌癥主要包括：精神病性障礙的急性期患者，伴有興奮沖動及其它嚴重意識障礙、認知損害和情緒紊亂等癥狀，不能配合心理治療的情況。伴有嚴重的軀體疾病患者，無法配合心理治療的情況。

按學術思想可分為：

精神分析及心理動力學心理治療，人本主義治療（來訪者中心療法），認知行為治療(CBT)。按照治療對象可分為：個體治療，夫妻治療或者婚姻治療，家庭治療和團體治療。八，心理治療的分類

《心理治療規(guī)范》中選取了13種心理治療技術作為醫(yī)療機構內(nèi)適宜技術進行推廣,并實施規(guī)范化管理。1，支持性心理治療及關系技術2，暗示—催眠治療技術3，解釋性心理治療技術4，人本主義心理治療5，精神分析及心理動力學治療6，行為治療。7，認知治療。8，家庭治療。9，危機干預。10，團體心理治療。11，森田療法。12，道家認知療法。13，表達性藝術治療。各種心理咨詢或者心理治療必須遵守倫理、法規(guī)、法律、和技術規(guī)范指導。1，心理治療師應接受相應的專業(yè)培訓和能力評估，當自身專業(yè)知識和能力以及所在場所條件不能滿足服務對象需要時，應及時轉(zhuǎn)介。2，心理治療師應該尊敬服務對象，建立良好的，促進其成長和發(fā)展的關系，不得建立其它關系。3，心理治療師應該尊敬服務對象的知情同意權，讓治療對象知道服務目的、主要內(nèi)容及局限性、自身權益等信息。4，心理治療師應該遵循保密原則，尊敬和保護服務對象的隱私。服務對象違反法律、法規(guī)和專業(yè)倫理范圍另有規(guī)定的除外。九：認知行為治療（CBT）張女士，42歲，離異，在一家保險公司工作。她的抑郁癥狀主要表現(xiàn)為對活動失去興趣，對過去感到后悔，對未來喪失勇氣，容易激惹，經(jīng)常自我批評。常常思維反芻，內(nèi)容多圍繞目前狀況和導致離異的一些事件。張女士覺得自己的抑郁與離異有關，自己經(jīng)常與前夫就6歲兒子的撫養(yǎng)權和支付兒子生活費方面發(fā)生爭執(zhí)，擔心自己與前夫的分歧會對兒子成長產(chǎn)生不良的影響。

CBT看抑郁一她也談到自己的收入問題，說到僅憑自己的收入不一定能維持現(xiàn)有的生活。在社會支持方面，自己和母親之間存在矛盾，覺得母親不像自己所希望的那樣支持自己。張女士在貝克抑郁問卷測驗（BDI-II）得分17分（屬于中度抑郁），當前及過往都沒有自殺意念，也沒有酗酒和其他物質(zhì)濫用的歷史，目前沒有服用抗抑郁藥物（但為了睡眠而服用過藥物）。

抑郁癥過去主要應用藥物治療（和電休克）治療。由于阿倫.貝克的貢獻，抑郁癥治療除藥物治療外，還可以選擇包括認知療法在內(nèi)的心理治療方式。

兩種選擇：藥物治療

或

心理治療療效：兩種療法的比較

許多不同的研究都證實針對抑郁癥的認知行為治療（CBT）和藥物治療的有效性，CBT治療通常和藥物治療的效果相當，甚至在某些研究中顯得更好。CBT相對于藥物治療的好處是較少病人復發(fā)?；?-2年的隨訪，CBT治療后的平均復發(fā)風險為25%，而藥物治療的復發(fā)風險為60%（Glogcuen等，1998）。其他研究表明大多數(shù)患者能夠把認知行為治療的療效保持到12月之后。（Bulter等人，2006；Williams等人，1997；DeRubeis等，2005）。在預防復發(fā)方面

對于張女士來說，她首先選擇了認知行為治療，至于藥物治療也可以作為一種選擇，我給她介紹了精神科醫(yī)生，不過她擔心藥物治療的副作用問題。還因為她的問題有明顯的心理社會因素。

（一）抑郁癥九大癥狀（第一、二項為核心癥狀）（1）心境抑郁：感到悲傷、空虛、無望，或表現(xiàn)流淚等（2）喪失興趣或愉悅感：對所有或幾乎所有活動興趣或樂趣減少（3）體重（食欲）減輕或增加：在未節(jié)食情況下體重減輕或體重增加，或者食欲減退或增加（4）失眠或睡眠過多（5）疲勞或精力不足CBT看抑郁癥二：抑郁癥診斷和CBT對抑郁癥的理解（6）精神運動性激越或遲滯：激越是指病人腦中反復思考一些沒有目的的事情，思維內(nèi)容無條理，大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)。（7）無價值感或內(nèi)疚感：感到自己毫無價值，不適當?shù)母械絻?nèi)疚（8）思考力或注意力減退（9）反復出現(xiàn)死亡的想法：出現(xiàn)沒有特定計劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或某種實施自殺的特定計劃抑郁癥的診斷除了上述癥狀之外，還要考慮病程（即持續(xù)時間）、嚴重程度（對社會生活影響程度）和排除標準（排除其他疾病可能性）。1，有重性抑郁障礙2，持續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣）3，經(jīng)前期煩躁障礙4，破壞性心境失調(diào)障礙5，反復發(fā)作的短期抑郁6，短暫性抑郁發(fā)作7，以及雙相障礙的重性抑郁發(fā)作等名稱在DSM-V的有關抑郁癥的診斷中重性抑郁障礙：（1）臨床癥狀：具備上述5個以上癥狀，且至少有心境抑郁，喪失興趣或愉悅感兩項之中的一項；（2）病程：持續(xù)時間2周以上；（3）嚴重程度：引起臨床意義痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能損害；（4）鑒別診斷：排除軀體疾病所致、某種物質(zhì)生理心理效應、其他精神病性障礙所致、且從無躁狂發(fā)作。（二）抑郁癥的生物原因抑郁癥通過藥物治療能夠起效，就說明抑郁癥狀具有生物學基礎。精神病學主要從兩個方面揭示抑郁癥的生物學基礎：1，遺傳因素2，生理因素：神經(jīng)遞質(zhì)（如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺）、激素系統(tǒng)、腦區(qū)活動等方面偏離正常

抑郁癥的應激—素質(zhì)模型但這些研究不能說明生理改變就是抑郁癥發(fā)作的原因。按照生物-心理-社會醫(yī)學模式來思考，也存在一種可能，那就是社會生活事件及其應對（如生活事件，發(fā)育史，應對技能）引起心理改變（情緒），透過情緒機制而引發(fā)生理改變。目前比較審慎和理性的觀點是，抑郁癥可能是生理因素和社會生活因素交互影響的結(jié)果，即支持抑郁癥的應激-素質(zhì)模型（Kendler等，1995）。（三）抑郁癥的心理因素：CBT視角按照CBT的框架：情境、事件-認知-行為-結(jié)果、情緒情境、事件：社會生活壓力事件抑郁癥患者往往具有明確的社會生活事件所引起，人際關系問題是引發(fā)抑郁癥的首要原因，人際關系失調(diào)，人際沖突，有價值人際關系的結(jié)束。兒童期間人際關系問題（如喪失父母，缺乏教育，溝通模式受到破壞）和當前的人際關系困境（婚姻沖突，缺乏社會支持，缺乏親密關系）會激發(fā)或者加重抑郁，研究表明，婚姻沖突，無論男女都是抑郁癥的預測指標。那些有過人際關系困境的個體也比正常人更容易罹患抑郁癥，有父母離異、分居或童年期父母去世，性虐待或者任何形式的虐待經(jīng)歷都增加了個體罹患抑郁的風險。除了人際關系外，軀體疾病(特別是老年階段）與抑郁的相關性很高，個體的財務（失業(yè)，經(jīng)濟來源困難）與抑郁密切相關。認知：抑郁發(fā)作的中介因素

1消極預期與缺乏獎勵不再從事過去自己感興趣的事情，并從正常學習和人際關系中退出，行為退縮，常常覺得自己無法控制或者預測行為的結(jié)果，以前具有獎勵性質(zhì)如快樂、自我滿足的行為不再具有獎勵性，無法從事有價值的行為。

2解釋風格與絕望感模型抑郁癥患者自我批評和絕望感是認知解釋風格的結(jié)果，把失敗歸因于內(nèi)部的（個人原因）而不是外部的（客觀原因或者他人原因）；根據(jù)絕望感模型，特定的抑郁癥狀（如缺乏精力、缺乏目標導向的活動、低自尊、自殺意念和悲傷）至少部分是對負性事件特定解釋方式的結(jié)論（如我是一個失敗者）3認知歪曲三層次貝克發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者具有普遍關于自我、體驗及其未來負性想法的影響，類似于我是一個失敗者，這些事情是沒有什么價值的，將來還有失敗的負性信念。什么樣的人容易得抑郁癥呢？換而言之，罹患抑郁癥的心理易感性是什么呢？貝克認知有兩個層次的心理機制：其一，功能適應不良假設：適應不良假設是一些包括“應該”、“必須”、

“如果，就”的陳述其二，負性核心信念:當個體面臨喪失或者失敗情景時，早年形成的關于自己和他人的負性圖式被激活，我是不可愛的，無助的，我是不被喜歡的，我是無能丑陋的；他人是喜歡評頭論足的，不可靠的，控制感強的。Beck等人（Beck&Alford，2008）認為，具有功能適應不良假設和負性核心信念的個體，更容易罹患抑郁癥，一旦他們遭遇嚴重生活事件，并無法恰當應對的時候，這些將被激活，從而出現(xiàn)抑郁癥狀。（四）CBT心理治療張女士的選擇：

正如前文所述，抑郁癥治療有藥物治療和心理治療兩種選擇。鑒于自己的抑郁癥有社會生活事件起因（如與前夫的關系，兒子的教育，財務狀態(tài)等），張女士選擇了認知行為療法（CBT）心理治療。張女士希望CBT能夠幫助她解決抑郁癥狀，并且協(xié)助她解決與前夫的溝通問題，以及兒子的教育問題等實際生活問題。1，心理評估：存在癥狀與心理病理因素

和藥物治療不同，心理治療不僅需要評估患者存在的抑郁癥狀，更要了解抑郁癥狀發(fā)生的心理病理要素。從CBT角度看抑郁癥就是要從“情境-認知-行為-情緒/生理”模式去看待患者存在的問題。根據(jù)既往CBT研究成果，我們在評估抑郁癥的時候，需要注意評估患者存在的問題。2，評估自殺風險和應對措施

在重性抑郁障礙中，存在自殺風險。而該風險又具有不可挽回的后果。故此，所有抑郁患者都應該接受自殺風險評估。治療師應當詢問當前的自殺意念和行為，既往的自殺意念和行為，包括被動自殺行為（不按時服藥，不回避交通危險，魯莽駕駛等）。3，抑郁癥的CBT治療目標

從心理治療的角度看，抑郁癥的治療并不僅僅是消除抑郁癥狀，還要考慮處理導致抑郁復發(fā)的更為深層次的心理機制原因。心理治療師相信，一旦導致抑郁的深層次原因得到恰當處理，就能在更大程度上預防抑郁癥的復發(fā)。

在具體個案中，根據(jù)患者存在的問題，擬定相應的咨詢目標。張女士咨詢目標可以擬定為如下項目：

減少抑郁情緒，增強對社會活動的興趣和快樂體驗改善睡眠，平均睡眠時間在7-8小時之間改善飲食，讓飲食變得更有規(guī)律改善與前夫的關系，兩人能夠理性溝通解決問題改善與兒子的對立關系，學習親子溝通技巧改善與母親的關系，得到母親的支持和幫助減少自我批評，增加自我鼓勵減少并中止維持抑郁的行為（如看電視、躺在床上、反復思考過去等）增加有利于提升自己興趣和成就感的活動（如個人衛(wèi)生、體育活動、娛樂活動、工作學習活動等）識別自己的認知歪曲模式，學習并掌握矯正認知歪曲的方法識別并修正自己適應不良的心智模式，建設有效有用的心智模式識別并修正自己的負性自我概念，建設正性自我概念。CBT看抑郁癥三1，抑郁癥的CBT治療流程和技術

抑郁癥治療遵循心理治療基本工作程序規(guī)范。包括如下幾個環(huán)節(jié)：第一，評估診斷：根據(jù)抑郁癥的診斷標準和CBT對抑郁癥病理機制的觀點，對患者的情況進行全面評估，依據(jù)特定針對標準給出相應診斷和CBT概念化分析。第二，確定咨詢目標：根據(jù)患者癥狀和CBT咨詢規(guī)范，與患者協(xié)商心理治療的具體目標。為所有患者建立目標是重要的工作，特別是那些伴有絕望感的抑郁癥患者。第三，考慮藥物治療：在選擇患者心理治療的同時，治療師需要告知患者可以選擇聯(lián)合或不聯(lián)合藥物治療，并且告知患者藥物治療的可能助益。第四，適應治療：為患者進入抑郁癥的CBT治療做相應準備。第五，行為激活：就是把獎勵計劃與活動安排結(jié)合起來使用，以此作為治療目標的手段。行為激活主要就是治療師和患者利用活動圖表監(jiān)控自己一天的活動。記錄愉快感和掌控感。

第六，持續(xù)改變：患者精力水平和愉快程度顯著改善后，心理治療開始進入攻堅階段。這個階段主要處理實際生活問題的應對技能學習，導致抑郁癥的問題行為過度或正性行為不足問題，造成抑郁癥的認知歪曲模式、適應不良假設和負性核心信念等方面問題。第七，預防復發(fā)：抑郁癥是很容易復發(fā)的。在臨近治療尾聲，治療師需要和患者討論如何預防復發(fā)。第八，結(jié)束治療：突然終止治療是不值得提倡的，而應該逐漸結(jié)束治療。有規(guī)律性的減少治療會談次數(shù)是很有必要的，從2周一次過渡到4周一次。在治療結(jié)束階段，治療師要鼓勵患者發(fā)展出為自己設置家庭作業(yè)的能力。

第九，鞏固治療：在治療結(jié)束之后安排2-3次的鞏固治療，對于預防抑郁復發(fā)是非常有益的。治療師應當建議患者在結(jié)束3月、6月和12月后再來見治療師?；颊吲c治療師討論有關從治療中所學到的認知技能和行為技能的應用情況，生活中所遇到的新問題能否得到有效處理，是否有疑難問題需要和治療師繼續(xù)討論。決定療程長度有幾個因素：（1）患者抑郁癥狀嚴重程度和所涉及生活層面廣度。疾病越嚴重或涉及生活層面越廣需要治療次數(shù)越多；（2）患者的領悟能力和求治動機。領悟能力越低或求治動機越弱，需要更多治療次數(shù)；

（3）治病或治本的治療目標選擇，如果僅選擇治病則不需要進入核心信念階段，可以節(jié)省部分治療次數(shù)。心理治療在精神科中的作用是一個不用爭辯的事實，時至今日心理學和精神科的聯(lián)系越來越緊密，一些與應激、行為認知治療、冥想相關的試驗及功能磁共振神經(jīng)影像學研究發(fā)現(xiàn)，對抑郁、焦慮、強迫及軀體形式障礙、攝食障礙的有效治療，伴隨海馬、杏仁核、前額葉皮質(zhì)等部位神經(jīng)元及神經(jīng)網(wǎng)絡模式的變化，提示未來心理治療可用定量的，甚至可視的指標來指導規(guī)劃和實施。十，心理治療的發(fā)展趨勢：

1，對重型精神病患者在進一步加強生物學干預的前提下著重提高社會心理干預，強調(diào)生活質(zhì)量的提高，強調(diào)消除偏見、回歸社會。2，那些精神障礙中大多數(shù)的以社會心理因素為主的輕型精神障礙（如情緒障礙、神經(jīng)性障礙、人格障礙、適應障礙等）其主要的治療手段心理治療