醫(yī)療美容-手術風險及效果免責協(xié)議

醫(yī)療美容手術風險及效果免責協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術中的權利和義務，以及手術風險和效果的相關事宜。鑒于乙方自愿選擇在甲方進行醫(yī)療美容手術，雙方經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“醫(yī)療美容手術”指通過手術、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學技術方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復與再塑。（2）“手術風險”指在手術過程中或手術后可能出現(xiàn)的各種不良反應、并發(fā)癥以及其他不利后果。（3）“手術效果”指手術預期達到的美容效果。2.解釋規(guī)則（1）本協(xié)議的解釋應遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例。（2）如本協(xié)議中的條款存在歧義，應按照最有利于實現(xiàn)本協(xié)議目的的方式進行解釋。三、雙方信息1.醫(yī)療機構信息甲方是一家合法注冊的醫(yī)療機構，具備開展醫(yī)療美容手術的資質和條件。甲方的詳細信息如下：名稱：____________________地址：____________________醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證編號：________________法定代表人：________________聯(lián)系方式：________________2.患者信息乙方為自愿接受醫(yī)療美容手術的患者，其詳細信息如下：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________四、手術信息1.手術名稱乙方將在甲方接受以下醫(yī)療美容手術：[具體手術名稱]2.手術目的通過該手術，乙方希望達到以下美容效果：[具體手術目的]3.手術時間和地點（1）手術時間：[具體手術時間]（2）手術地點：甲方醫(yī)療機構內的[具體手術室名稱]五、手術風險告知1.一般手術風險（1）手術過程中可能出現(xiàn)出血、感染、麻醉意外等風險。（2）手術后可能出現(xiàn)腫脹、疼痛、瘢痕形成等不良反應。（3）極少數(shù)情況下，可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如器官功能障礙、組織壞死等。2.特殊手術風險（1）根據(jù)乙方所選擇的具體手術項目，可能存在特定的風險。例如，眼部整形手術可能存在視力受損的風險；鼻部整形手術可能存在呼吸功能障礙的風險等。甲方將在手術前詳細告知乙方這些特殊風險。（2）乙方理解并認可，由于個體差異，手術風險的發(fā)生概率和嚴重程度可能會有所不同。六、手術效果預期1.預期效果描述（1）甲方將根據(jù)乙方的個人情況和手術目的，為乙方提供手術效果的預期描述。例如，通過面部提升手術，預期可以改善面部皮膚松弛的狀況，使面部輪廓更加緊致。（2）甲方將盡力實現(xiàn)手術效果的預期描述，但乙方理解并認可，手術效果可能會受到多種因素的影響，如個體差異、術后護理等。2.影響手術效果的因素（1）個體差異：每個人的身體狀況、皮膚特質等都有所不同，這些因素可能會影響手術效果的實現(xiàn)程度。（2）術后護理：乙方在手術后需要按照甲方的要求進行護理，如保持傷口清潔、避免劇烈運動等。如果乙方未能按照要求進行護理，可能會影響手術效果。（3）不可抗力因素：如自然災害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可抗力因素，可能會對手術效果產生不利影響。七、患者的權利與義務1.患者的權利（1）乙方有權了解手術的相關信息，包括手術風險、手術效果、手術費用等。（2）乙方有權在手術前自主決定是否接受手術，并在手術過程中隨時提出終止手術的要求。（3）乙方有權要求甲方提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，包括專業(yè)的醫(yī)療技術、合理的治療方案、良好的就醫(yī)環(huán)境等。（4）乙方有權對甲方的醫(yī)療服務進行監(jiān)督和評價，如果對甲方的服務不滿意，有權向有關部門投訴。2.患者的義務（1）乙方應如實向甲方提供自己的健康狀況、既往病史等信息，不得隱瞞或虛報。（2）乙方應按照甲方的要求進行術前檢查和準備工作，如禁食、禁水、戒煙等。（3）乙方應遵守甲方的醫(yī)囑，按時服藥、定期復查，積極配合治療。（4）乙方應按照甲方的要求進行術后護理，如保持傷口清潔、避免碰撞、注意飲食等。（5）乙方應按照本協(xié)議的約定支付手術費用及其他相關費用。八、醫(yī)療機構的權利與義務1.醫(yī)療機構的權利（1）甲方有權根據(jù)乙方的健康狀況和手術需求，制定合理的治療方案和手術計劃。（2）甲方有權要求乙方如實提供個人健康信息和既往病史，以便進行準確的診斷和治療。（3）甲方有權按照本協(xié)議的約定收取手術費用及其他相關費用。（4）在乙方不遵守醫(yī)囑或不配合治療的情況下，甲方有權采取必要的措施，以保障治療的順利進行。2.醫(yī)療機構的義務（1）甲方應向乙方詳細告知手術的風險、效果、費用等相關信息，保證乙方在充分了解的基礎上做出決策。（2）甲方應配備專業(yè)的醫(yī)療團隊和設備，為乙方提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。（3）甲方應嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程進行手術，保證手術的安全和有效性。（4）甲方應在手術后對乙方進行跟蹤隨訪，及時了解乙方的恢復情況，并提供必要的指導和建議。（5）甲方應保護乙方的隱私，不得泄露乙方的個人信息和醫(yī)療資料。九、免責條款1.一般免責事項（1）如因不可抗力因素導致甲方無法履行本協(xié)議的義務，甲方不承擔責任。但甲方應及時通知乙方，并在不可抗力因素消除后盡快恢復履行義務。（2）如因乙方自身原因導致手術風險的增加或手術效果的不理想，甲方不承擔責任。例如，乙方隱瞞既往病史、不遵守醫(yī)囑等。2.特定情況下的免責（1）在手術過程中，如出現(xiàn)難以預見的突發(fā)情況，甲方應采取合理的措施進行處理。但對于由此產生的不良后果，甲方不承擔責任。（2）對于手術后可能出現(xiàn)的一些正常的不良反應和并發(fā)癥，如輕度的腫脹、疼痛等，甲方不承擔責任。但甲方應積極采取措施進行治療，以減輕乙方的不適。十、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向當?shù)蒯t(yī)療糾紛調解委員會申請調解。2.仲裁或訴訟選擇（1）如經調解仍無法解決爭議，雙方同意將爭議提交[仲裁機構名稱]進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以選擇向有管轄權的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應遵守法院的判決和裁定。十一、通知與溝通1.通知方式本協(xié)議項下的任何通知應以書面形式作出，并通過以下方式送達對方：（1）當面遞交，以對方簽收之日為送達日期；（2）通過掛號信或特快專遞郵寄，以郵件寄出之日起第[X]個工作日為送達日期；（3）通過傳真或郵件發(fā)送，以傳真或郵件發(fā)送成功之日為送達日期。通知的送達地址如下：甲方：____________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系方式：________________傳真：________________郵件：________________乙方：____________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系方式：________________傳真：________________郵件：________________2.溝通渠道雙方應保持良好的溝通，及時解決在手術過程中出現(xiàn)的問題。雙方同意通過以下方式進行溝通：（1）定期的門診隨訪，乙方應按照甲方的要求按時到醫(yī)院進行復查。（2）電話咨詢，乙方在手術后如有疑問，可隨時撥打甲方的咨詢電話。（3）在線咨詢，甲方可通過網(wǎng)絡平臺為乙方提供在線咨詢服務。十二、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更條件本協(xié)議的任何變更或補充需經雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更協(xié)議或補充協(xié)議。變更協(xié)議或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議終止情形（1）本協(xié)議在雙方履行完畢各自的義務后自動終止。（2）如乙方在手術前決定放棄手術，應書面通知甲方，本協(xié)議自甲方收到通知之日起終止。（3）如因不可抗力因素或其他不可預見的原因導致手術無法進行，本協(xié)議自動終止。雙方應根據(jù)實際情況協(xié)商解決已經產生的費用和其他問題。十三、法律適用與管轄權1.適用法律本協(xié)議受[法律法規(guī)名稱]的管轄和解釋。2.管轄權規(guī)定如雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，應向甲方所在地的人民法院提起訴訟。十四、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構成雙方之間關于醫(yī)療美容手術的完