2016年第二季度護(hù)理不良事件分析

2016年季度護(hù)理不良事件分析1.2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析2.典型護(hù)理不良事件分析2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析全院共上報護(hù)理不良事件16例，其中：內(nèi)科11例，骨科2例，婦產(chǎn)科1例，外科1例，急診科1例。2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析1.2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析2.典型護(hù)理不良事件分析2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析1.2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析2.典型護(hù)理不良事件分析2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析1.2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析2.典型護(hù)理不良事件分析2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析典型護(hù)理不良事件分析典型護(hù)理不良事件分析1.2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析2.典型護(hù)理不良事件分析典型護(hù)理不良事件分析一、用藥錯誤7例1.護(hù)士將65床患者甘露醇錯誤輸給64床患者；2.護(hù)士將38床患者生理鹽水＋潘托拉唑錯輸給37床患者；3.患者醫(yī)囑使用諾和筆30R6u皮下注射，護(hù)士錯誤使用成諾和靈R；4.患者醫(yī)囑使用肺力咳，護(hù)士錯將氨溴索發(fā)放給患者使用；5.護(hù)士漏發(fā)放患者睡前用藥；6.患者原醫(yī)囑霧化治療Tid，病情好轉(zhuǎn)后醫(yī)囑更改為Bid，主班執(zhí)行醫(yī)囑未更改治療牌，多用藥兩天方才查對出錯誤；7.主班執(zhí)行醫(yī)囑時，將用藥時間抄寫錯誤。典型護(hù)理不良事件分析1.2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析2.典分正確用藥：5step4step3step2step1step正確時間正確劑量正確劑量正確途徑正確患者典型護(hù)理不良事件分析1.2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析2.典型護(hù)理不良事件分析用藥錯誤原因分析人方法環(huán)境物品護(hù)士風(fēng)險意識不強(qiáng)制度、流程執(zhí)行不規(guī)范護(hù)士長管理不規(guī)范知識缺乏慣性思維缺乏責(zé)任心缺乏溝通病人、家屬理解能力不佳依從性差病情危重醫(yī)師醫(yī)護(hù)溝通不到位醫(yī)囑不規(guī)范責(zé)任制整體護(hù)理不到位帶教方法培訓(xùn)失效獎懲機(jī)制不完善查對失效病人多工作環(huán)境不理想外界干擾工作量大藥品外包裝相似標(biāo)識腕帶藥品標(biāo)識不醒目床頭卡字不醒目佩戴依從性差書寫字跡不清晰典型護(hù)理不良事件分析防范用藥錯誤整改措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。2.在執(zhí)行給藥時，必須按照書面醫(yī)囑執(zhí)行（除搶救病人外），有疑問的醫(yī)囑須向有關(guān)醫(yī)生詢問清楚后方可執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間溝通。3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保病人身份、藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無誤。4.對病人提出疑問一，應(yīng)及時查清。5.保證藥物的正確運用。6.注意傾聽病人主訴，觀察用藥后反應(yīng)及病情變化。7.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。8.加強(qiáng)重點人群的管理。9.護(hù)士長做好日常監(jiān)督和管理工作。10.一旦出現(xiàn)用藥錯誤，應(yīng)及時報告啟動用藥錯誤應(yīng)急處理預(yù)案。典型護(hù)理不良事件分析1.2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析2.典型護(hù)理不良事件分析二、燙傷4例1.患者在使用TDP燈照射傷口過程中腹部燙傷一約5×4cm大水泡。2.患者在進(jìn)行燙療時左下肢皮膚燙傷一小水泡（2.2ml？）。3.患者在進(jìn)行燙療時背部燙傷一約1×1cm小水泡？4.患者在進(jìn)行足浴治療時右足背部燙傷兩個約3×3cm、1×2cm水泡。典型護(hù)理不良事件分析燙傷原因分析人員環(huán)境方法物品病人感知能力保護(hù)反應(yīng)降低中樞或周圍神經(jīng)感知異常皮膚抵抗力弱軀體移動障礙家屬缺乏知識防護(hù)意識不強(qiáng)家屬自行操作護(hù)士操作不規(guī)范未完成評估風(fēng)險熱源使用時間、觀察時間不明確溫度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不明確皮膚保護(hù)不當(dāng)或使用時間過長護(hù)士宣教不到位護(hù)士長管理不到位未使用警示標(biāo)識部分熱源使用時未關(guān)注環(huán)境溫度不知曉使用中熱源溫度使用儀器性能不穩(wěn)定或損壞缺乏規(guī)范流程交接班不到位培訓(xùn)不到位護(hù)士培訓(xùn)不到位培訓(xùn)方式單一典型護(hù)理不良事件分析1.2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析2.典型護(hù)理不良事件分析防范燙傷整改措施：1.識別高危人群：病危、病重、感知異常/遲鈍/易傷或軀體移動障礙、糖尿病、嬰幼兒及老年病人。2.規(guī)范熱源使用范圍及使用種類，強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險識別意識。3.規(guī)范防燙傷風(fēng)險評估時段及評估內(nèi)容。4.完善操作流程，規(guī)范使用熱源。5.掌握溫度要求，加強(qiáng)巡視觀察。6.限制家屬操作。7.完善健康宣教，規(guī)范使用警示標(biāo)識。8.護(hù)士長強(qiáng)化管理、監(jiān)督。典型護(hù)理不良事件分析1.2016年4－6月份護(hù)理不良事件匯總分析2.典型護(hù)理不良事件分析三、管道脫落2例患者男性，68歲。因嘔吐、頭暈由120急送入院。入院時神清、精神差、面色蒼白，自訴頭暈、頭痛能忍受，嘔吐兩，嘔吐的為胃內(nèi)容物，每次量約15g，Bp190/90mmHg。入院后給予行CT檢查提示：1、不排除腦梗2、腦萎縮。遵醫(yī)囑給予門診觀察治療，插尿管并留置。插管后病人煩躁，訴尿道口疼痛，有尿意感，對留置尿管呈極度排斥心理，有拔管傾向。報告醫(yī)師查看后遵醫(yī)囑繼續(xù)嚴(yán)密觀察，給予健康宣教和心理指導(dǎo)。之后病人在家屬外出，無人監(jiān)護(hù)時自行將尿管自尿道拔出，拔管后見約10ml紅色血性液自尿道口流出，立即給予壓迫止血，送入外科進(jìn)一步觀察治療。

典型護(hù)理不良事件分析嚴(yán)重差錯??！!典型護(hù)理不良事件分析醫(yī)囑下達(dá)健康宣教病人配合無人監(jiān)護(hù)家屬理解護(hù)士操作典型護(hù)理不良事件分析典型護(hù)理不良事件分析有效的導(dǎo)管固定和病人約束加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，落實健康教育合理使用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑加強(qiáng)留管病人的觀察和護(hù)理加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理質(zhì)量提高護(hù)理風(fēng)險管理意識，強(qiáng)化管理與監(jiān)督典型護(hù)理不良事件分析四、跌倒1例患者，男，24歲。頭暈、頭痛待查?；颊咭蝾^痛遵醫(yī)囑給予顱通定片2片口服，服藥后見患者無陪護(hù)，與患者本人作服藥后健康指導(dǎo)，患者表示了解。1小時后患者頭痛癥狀緩解，自行上衛(wèi)生間小便時跌倒在衛(wèi)生間，由同到病友報告護(hù)士。護(hù)士立即趕到現(xiàn)場查看病人，查體神清，生命體征正常，全身無明顯外傷。典型護(hù)理不良事件分析與跌倒相關(guān)的危險因素有哪些？1.生理因素：年齡、視覺、聽力、肌肉關(guān)節(jié)功能減弱、平衡能力降低2.疾病因素：高血壓、腦卒中、體位性低血壓、心功能不全、尿頻、尿急、尿失禁3.外在環(huán)境：環(huán)境不熟悉、路面不平、積水、障礙物、光線昏暗、病床未固定、病員服過長、拖鞋不防滑4.藥物因素：利尿劑、緩瀉劑、降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥5.心理及其他因素：患者焦慮導(dǎo)致對周圍環(huán)境注意力降低、不愿麻煩他人、陪護(hù)人員對患者照顧不到位6.安全管理意識淡薄：對病情評估不全面、安全教育流于形式工、責(zé)任心不足、安全管理及監(jiān)督不到位典型護(hù)理不良事件分析典型護(hù)理不良事件分析預(yù)防跌倒/墜床的流程1、跌倒墜床危險因素評估2.跌倒墜床標(biāo)識管理3.預(yù)防跌倒墜床的護(hù)理措施床頭放置“預(yù)防跌倒墜床”安全世外警示標(biāo)識病房內(nèi)墻上張貼“預(yù)防跌倒墜床十知道”高?；颊呒訌?qiáng)監(jiān)管典型護(hù)理不良事件分析典型護(hù)理不良事件分析評估說明：1.“近3個月無跌倒史”是指因疾病因素如暫時性意識喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。2.“接受藥物治療”是指患者入院前正在使用或住院期間服用或使用以下藥物：鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降糖藥、麻醉藥、抗癲癇藥、肌肉松弛藥、緩瀉劑、利尿藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥等。3.經(jīng)評估，總評分<24分為輕度危險；25-45分為中度危險；>45分為高度危險。4.評估時機(jī)：首次風(fēng)險評估由責(zé)任護(hù)士在患者入院或轉(zhuǎn)入2小時內(nèi)完成；患者病情發(fā)生變化或者服用或使用了會導(dǎo)致跌倒的藥物進(jìn)需再次評估；經(jīng)評估為高度危險（>45分）患者應(yīng)每周評估1次。4.如發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，立即啟動患者跌倒/墜床時的應(yīng)急預(yù)案，并按流程上報護(hù)理部?？剖医M織相關(guān)人員討論分析跌倒/墜床發(fā)生原因并提出防范措施，防止再次發(fā)生。典型護(hù)理不良事件分析有效的健康教育安全的住院環(huán)境加強(qiáng)安全防范意識典型護(hù)理不良事件分析典型護(hù)理不良事件分析健康宣教：典型護(hù)理不良事件分析創(chuàng)造安全環(huán)境：在病區(qū)走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，保持地面清潔干燥，清潔地面時放置防滑標(biāo)志，發(fā)現(xiàn)地面有水及時擦干，及時清理病房走道及衛(wèi)生間內(nèi)障礙物，病室夜間有足夠的照明，呼叫器放置于患者床頭并教會患者及家屬使用。典型護(hù)理不良事件分析加強(qiáng)安全管理意識：按時巡視病房，發(fā)現(xiàn)病人不在時，查清患者去向，加強(qiáng)對存在高危患者跌倒墜床風(fēng)險患者的重視提高護(hù)士對患者跌倒墜床風(fēng)險意識的識別和評估能力提高護(hù)士的風(fēng)險意識和責(zé)任心，以保證護(hù)理措施落實到位組織護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)跌倒墜床應(yīng)急預(yù)案，保證發(fā)生跌倒墜床時能正確處理落實不良事件發(fā)生上報制度能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全典型護(hù)理不良事件分析五、靜脈輸液意外1例使用何種輸液工具？典型護(hù)理不良事件分析典型護(hù)理不良事件分析典型護(hù)理不良事件分析典型護(hù)理不良事件分析六、意外針刺傷1例違反操作常規(guī)！