痛風(fēng)病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第七章講解

痛風(fēng)病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第七章2024年5月李平教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)具備愛傷觀念和同理心，能站在病人的角度思考問題。知識(shí)目標(biāo)熟悉痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期的表現(xiàn)特點(diǎn)、輔助檢查、護(hù)理措施。能力目標(biāo)學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ν达L(fēng)病人實(shí)施整體護(hù)理。教學(xué)重難點(diǎn)重點(diǎn)痛風(fēng)的病因、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施。難點(diǎn)學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ν达L(fēng)病人實(shí)施整體護(hù)理。能夠熟練地為痛風(fēng)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)。1.嘌呤的來源？2.嘌呤代謝的最終產(chǎn)物？3.尿酸的排泄途徑？食物來源：含嘌呤的食物如肉類、內(nèi)臟、海鮮等；自行合成：人體細(xì)胞能通過多種途徑自行合成嘌呤。尿酸腎臟排泄：體內(nèi)大部分的尿酸主要通過腎臟排泄，血尿酸通過腎小球?yàn)V過后，在近端小管重吸收，再由遠(yuǎn)端小管釋放到尿液中，最終以尿液的形式排出體外；腸道排泄：在尿酸排泄中占比較少，主要是以糞便的形式排出體外。病人，男性，50歲。因手指、足趾關(guān)節(jié)腫痛2年來院就診。入院時(shí)檢查：神志清楚，左手食指、中指，右第一足趾腫痛及壓痛，夜間痛明顯，右踝關(guān)節(jié)處捫及一黃豆大小的結(jié)節(jié)。血尿酸698μmol/L。診斷為“痛風(fēng)”。該病人工作壓力大，喜煙酒。請思考：1.該病人發(fā)生病風(fēng)的原因是什么？2.怎樣對該病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)？3.如何指導(dǎo)該病人進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)？痛風(fēng)定義慢性嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性代謝性疾病。臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，常伴有尿酸性尿路結(jié)石。病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性痛風(fēng)（多見）多基因遺傳性疾病，多有陽性家族史，由先天性腺嘌呤代謝異常引起。繼發(fā)性痛風(fēng)由腎病、血液病、藥物及高嘌呤食物等多種原因引起。病因及發(fā)病機(jī)制高尿酸血癥形成：痛風(fēng)的生化學(xué)標(biāo)志。導(dǎo)致高尿酸血癥的原因：尿酸排泄減少或障礙：腎小球尿酸濾過減少、腎小管重吸收增多、腎小管尿酸分泌下降、尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系統(tǒng)的沉積等尿酸生成增多：嘌呤核苷酸代謝酶缺陷或功能異常，引起嘌呤合成增加而導(dǎo)致尿酸水平升高。病因及發(fā)病機(jī)制血尿酸濃度過高/酸性環(huán)境，尿酸析出尿酸鹽結(jié)晶；痛風(fēng)發(fā)生尿酸鹽結(jié)晶沉積在骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下組織等處，造成組織病理學(xué)改變，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎和痛風(fēng)石等。臨床表現(xiàn)無癥狀期僅有血尿酸波動(dòng)性或持續(xù)性增高。無癥狀期長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年才出現(xiàn)癥狀，甚至終身不出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為突然發(fā)作的單個(gè)、偶爾雙側(cè)或多個(gè)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，可有關(guān)節(jié)腔積液，伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多等全身反應(yīng)。攝入大量高嘌呤和高蛋白食物、飲酒、勞累、關(guān)節(jié)疲勞或關(guān)節(jié)受傷、寒冷、手術(shù)、感染等為常見的發(fā)病誘因。午夜或清晨起病，關(guān)節(jié)劇痛，撕裂樣或刀割樣，數(shù)小時(shí)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙。最容易受累的部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，依次為趾、踝、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。初次發(fā)作呈自限性，經(jīng)1~2日或數(shù)周自行緩解，緩解后關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)特有的脫屑和瘙癢。秋水仙堿有特殊治療效果，可使關(guān)節(jié)炎癥狀迅速緩解。大多數(shù)呈高尿酸血癥，但部分病人發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常。臨床表現(xiàn)痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石為痛風(fēng)的特征性損害，是尿酸鹽沉積所致。典型部位：耳廓，反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處。呈黃白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如雞蛋。起初質(zhì)軟，隨著纖維化增多逐漸變硬如石。嚴(yán)重時(shí)痛風(fēng)石處皮膚發(fā)亮、菲薄，皮膚容易破潰，排出白色豆渣樣尿酸鹽結(jié)晶，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫，不易愈合，少有繼發(fā)感染。痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變等。臨床表現(xiàn)腎病變期痛風(fēng)性腎病：痛風(fēng)特征性病理變化之一，為尿酸鹽結(jié)晶沉積引起慢性間質(zhì)性腎炎。起病隱匿，早期僅有間歇性蛋白尿，隨著病情發(fā)展，持續(xù)出現(xiàn)蛋白尿、夜尿增多、低比重尿、白細(xì)胞尿等，進(jìn)而出現(xiàn)高血壓、水腫、氮質(zhì)血癥等腎功能不全表現(xiàn)。尿酸性腎結(jié)石：為尿酸鹽結(jié)晶在腎形成的結(jié)石，呈泥沙樣，常無癥狀，結(jié)石較大者出現(xiàn)腎絞痛、血尿等表現(xiàn)。1、痛風(fēng)的首發(fā)癥狀是A.尿路結(jié)石B.間質(zhì)性腎炎C.痛風(fēng)石D.高尿酸血癥E.突發(fā)性跖趾關(guān)節(jié)疼痛E單選題輔助檢查血尿酸測定正常男性血尿酸為150~380μmol/L(2.5~6.4mg/dl)；正常女性100~300μmol/L（1.6~5.0mg/dl），絕經(jīng)期后接近男性。男性或絕經(jīng)后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dl)，絕經(jīng)前女性>350μmol/L（5.8mg/dl），可確定高尿酸血癥。尿尿酸測定限制嘌呤飲食5日后，每日尿酸排出量>3.57mmol/L(600mg)，提示尿酸生成增多。輔助檢查滑囊液或痛風(fēng)石檢查急性關(guān)節(jié)炎期行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽取滑囊液，在偏振光顯微鏡下，可見白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶，是本病確診依據(jù)；痛風(fēng)石活檢也可見此現(xiàn)象。影像學(xué)檢查X線、CT、MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查等均有助于發(fā)現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)等相關(guān)病變或結(jié)石影。2、病人，男性，50歲。下班后與朋友聚餐，午夜突然左腳第1跖趾關(guān)節(jié)劇痛，約3小時(shí)后局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)困難，急診入院。檢查血尿酸為500mol/L，X線提示：可見非特征性軟組織腫脹。病人可能診斷是A.痛風(fēng)B.假性痛風(fēng)C.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎E.化膿性關(guān)節(jié)炎A單選題3、診斷痛風(fēng)的主要指標(biāo)是A.痛風(fēng)石B.尿酸性尿路結(jié)石C.高尿酸血癥D.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎E.非特征性軟組織腫脹C單選題治療原則及主要措施急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療秋水仙堿：治療痛風(fēng)急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，可致骨髓抑制、腎衰竭等，現(xiàn)少用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線用藥，常用藥物有吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、羅非昔布等。糖皮質(zhì)激素：用于不能耐受NSAIDs或秋水仙堿致腎功能不全者，起效快、緩解率高，但停藥后易出現(xiàn)癥狀“反跳”。迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，防止復(fù)發(fā)；控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積；防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。治療原則及主要措施發(fā)作間歇期和慢性期的處理治療目標(biāo)：血尿酸<360μmol/L（6.0mg/dl），以減少或消除尿酸鹽結(jié)晶的沉積。常用藥物：排尿酸藥和抑制尿酸生成藥物，應(yīng)在急性發(fā)作緩解后2周用藥，從小劑量開始，逐漸加量，根據(jù)血尿酸水平調(diào)整至最小劑量并長期維持。常見護(hù)理診斷/問題疼痛：關(guān)節(jié)痛與尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏與高尿酸血癥和痛風(fēng)有關(guān)的飲食知識(shí)。護(hù)理措施一般護(hù)理休息與活動(dòng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)臥床休息，病床上安放支架支托蓋被，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，減少患部受壓。關(guān)節(jié)腫痛緩解72小時(shí)后，方可下床活動(dòng)。護(hù)理措施一般護(hù)理飲食護(hù)理控制總熱量的攝入、限制高嘌呤食物、促進(jìn)尿酸排出、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)。嚴(yán)格控制總熱量，尤其是肥胖病人，總熱量限制在5020~6276kJ/d（1200~1500kcal/d），蛋白質(zhì)控制在1g/（kg·d），盡量避免進(jìn)食蔗糖等。避免進(jìn)食高嘌呤和高蛋白食物。指導(dǎo)進(jìn)食堿性食物，如牛奶、雞蛋、馬鈴薯、各類蔬菜、柑橘類水果等，使尿液的pH在7.0或以上，減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積。鼓勵(lì)多飲水，保證液體攝入總量達(dá)2500~3000ml/d，尿量達(dá)2000ml以上，增加尿酸排泄，防止結(jié)石形成；在睡前或夜間適量飲水，防止尿液濃縮。飲食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物，嚴(yán)禁飲酒。高嘌呤食物動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腎、胰、心、腦）、魚蝦類、蛤蟹、肉類、菠菜、蘑菇、鵝、鷓鴣、酵母、淡菜、黃豆、扁豆、豌豆及豆制品、濃茶等。護(hù)理措施病情觀察觀察疼痛的部位、性質(zhì)及間隔時(shí)間，有無午夜因劇痛而醒等。受累關(guān)節(jié)有無紅、腫、熱和功能障礙表現(xiàn)。觀察誘發(fā)因素，如過度疲勞、緊張、潮濕、寒冷、飲酒、飽餐、腳扭傷等。觀察痛風(fēng)石的部位、相應(yīng)癥狀及局部皮膚變化等。觀察病人的體溫變化，有無發(fā)熱等。監(jiān)測尿酸變化。護(hù)理措施對癥護(hù)理減輕疼痛：手、腕或肘關(guān)節(jié)受累時(shí)，用夾板固定制動(dòng)，減輕疼痛，遵醫(yī)囑給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷，消除關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。皮膚護(hù)理：注意保護(hù)痛風(fēng)石局部菲薄皮膚處，保持清潔，避免摩擦、損傷，防止?jié)儼l(fā)生。護(hù)理措施用藥護(hù)理秋水仙堿：口服給藥的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、腹脹、水樣腹瀉、肝細(xì)胞損害、骨髓抑制、脫發(fā)、呼吸抑制、白細(xì)胞及血小板減少等；臨床上極少靜脈給藥，其不良反應(yīng)嚴(yán)重，引起骨髓抑制、腎衰竭、DIC、肝壞死、脫發(fā)等，必須使用時(shí)，減慢注射速度，時(shí)間>5分鐘，切勿漏出血管外，以免組織壞死。排尿酸藥物：丙磺舒、磺吡酮的不良反應(yīng)為皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等，藥物應(yīng)從小劑量開始逐步遞增，用藥期間，囑病人多飲水，服用碳酸氫鈉等堿性藥。護(hù)理措施用藥護(hù)理非甾體抗炎藥（NSAIDs）：用藥期間，注意觀察有無活動(dòng)性消化性潰瘍或消化道出血等。別嘌醇：不良反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝損害、骨髓抑制等，腎功能不全者，遵醫(yī)囑劑量減半。糖皮質(zhì)激素：觀察其療效，注意癥狀的“反跳”現(xiàn)象，若同時(shí)口服秋水仙堿，可防止發(fā)生“反跳”現(xiàn)象。護(hù)理措施健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：高尿酸血癥和痛風(fēng)是終身性疾病，但經(jīng)積極有效治療，病人可以正常生活和工作。告知病人該病的誘發(fā)因素和治療方法，指導(dǎo)病人定期自我檢查耳輪及手足關(guān)節(jié)處是否有痛風(fēng)石，定期復(fù)查血尿酸，病情變化及時(shí)就診等。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持心情愉快，生活要有規(guī)律，保證充足睡眠。肥胖者應(yīng)減輕體重。指導(dǎo)病人嚴(yán)格控制飲食，避免進(jìn)食高嘌呤和高蛋白食物，禁飲酒，每天飲水2000ml以上，促進(jìn)尿酸排出。護(hù)理措施健康指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人適度運(yùn)動(dòng)，掌握保護(hù)關(guān)節(jié)的技巧及注意事項(xiàng)。如運(yùn)動(dòng)后疼痛超過1~2小時(shí)，應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)；盡量使用大肌群完成運(yùn)動(dòng)，能用肩部負(fù)重不用手提，能用手臂負(fù)重不要用手指；輕、重工作交替完成，不用同一肌群持續(xù)長時(shí)間超重工作；經(jīng)常改變姿勢，保持受累關(guān)節(jié)舒適；若局部發(fā)熱和腫脹，盡可能避免活動(dòng)該關(guān)節(jié)。思考病人，女性，32歲。因雙側(cè)頸部增粗5個(gè)月，加重伴呼吸困難10天入院。病人5個(gè)月前發(fā)現(xiàn)頸部增粗，1個(gè)月前自覺明顯增粗，10天前感到憋氣。病人28歲結(jié)婚，丈夫身體健康，2個(gè)月前生育，母乳喂養(yǎng)，嬰兒發(fā)育無異常。身體評估：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大、質(zhì)軟、無觸痛，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。請思考：1.作為護(hù)士，為實(shí)施整體護(hù)理，還需要收集病人哪些方面的資料？請結(jié)合病史資料寫出完整的護(hù)理評估內(nèi)容。2.該病人可能與哪些疾病有關(guān)？請列出病人現(xiàn)存的主要護(hù)理診斷/問題。4、治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物是A.潑尼松B.吲哚美辛C.秋水仙堿D.布洛芬E.美洛昔康C單選題5、病人，男性，65歲。右側(cè)跖骨、踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。首選的治療藥物是A.美洛昔康B.布洛芬C.秋水仙堿D.糖皮質(zhì)激素E.吲哚美辛C單選題6、病人，男性，45歲。因急性關(guān)節(jié)炎就診，入院后診斷為痛風(fēng)。護(hù)士指導(dǎo)病人可以吃的食物是A.動(dòng)物內(nèi)臟B.魚蝦類C.菠菜D.蘑菇E.柑橘E單選題7、病人，女性，60歲。痛風(fēng)病史5年。因擔(dān)心疾病的預(yù)后，思想負(fù)擔(dān)重，