考研輔導8-創(chuàng)傷

創(chuàng)傷

trauma安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷科陳旭林1大綱創(chuàng)傷的概念和分類。創(chuàng)傷的病理、診斷與治療。2創(chuàng)傷，人類的生存和健康巨大的威脅！3第一節(jié)創(chuàng)傷概論4一、概念和分類創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。5二、病理〔一〕局部反響局部炎癥反響,其根本病理過程與一般炎癥相同。局部反響的輕重與致傷因素的種類、作用時間、組織損害程度和性質，以及污染輕重和是否有異物存留等有關。創(chuàng)傷性炎癥反響是非特異性的防御反響，有利于去除壞死組織、殺滅細菌及組織修復。7〔二〕全身反響:是一種非特異性應

激反響。1．神經內分泌系統變化下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸交感神經-腎上腺髓質軸腎素-血管緊張素-醛固酮系統82．代謝變化根底代謝率增高，能量消耗增加。糖、蛋白質、脂肪分解加速，糖異生增加。負氮平衡狀態(tài)。水、電解質代謝紊亂。9〔三〕組織修復和創(chuàng)傷愈合組織修復的根本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質再生增殖、充填、連接或替代損傷后的缺損組織。理想的修復是組織缺損完全由原來性質的細胞來修復，恢復原有的結構和功能，稱為完全修復。創(chuàng)傷后常常為不完全修復〔組織損傷不能由原來性質的細胞修復，而是由其他性質細胞增生替代來完成〕。101．組織修復的根本過程①局部炎癥反響階段：在創(chuàng)傷后立即發(fā)生，?？沙掷m(xù)3～5天。主要是血管和細胞反響、免疫應答、血液凝固和纖維蛋白的溶解，目的在于去除損傷或壞死的組織，為組織再生和修復奠定根底。111．組織修復的根本過程②細胞增殖分化和肉芽組織生成階段：局部炎癥開始不久，即可有新生細胞出現。成纖維細胞、內皮細胞等增殖、分化、遷移，分別合成、分泌組織基質〔主要為膠原〕和形成新生血管，并共同構成肉芽組織。淺表的損傷一般通過上皮細胞的增殖、遷移，可覆蓋創(chuàng)面而修復。但大多數軟組織損傷那么需要通過肉芽組織生成的形式來完成。121．組織修復的根本過程③組織塑形階段：經過細胞增殖和基質沉積，傷處組織可到達初步修復，但新生組織如纖維組織，在數量和質量方面并不一定能到達結構和功能的要求，故需進一步改構和重建。主要包括膠原纖維交聯增加、強度增加；多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過度豐富的毛細血管網消退和傷口的粘蛋白及水分減少等。13骨折愈合過程局部血管反響及血腫形成階段骨折斷端骨組織的壞死和吸收階段細胞增殖和骨痂形成階段改建和重塑階段14神經組織修復腦和脊髓的神經細胞破壞后不能再生。神經纖維損傷或斷裂后，近側端軸突可形成棒狀腫大，遠側端那么發(fā)生華勒〔Waller〕變性，神經細胞體也會發(fā)生相應的變化，稱為“軸突反響〞。軸突反響后不久即可看到從近側端軸突長出新的神經纖維，還可發(fā)出許多分支。152．創(chuàng)傷愈合的類型①一期愈合：組織修復以原來的細胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫或壞死組織，再生修復過程迅速，結構和功能修復良好。多見于損傷程度輕、范圍小、無感染的傷口或創(chuàng)面。②二期愈合：以纖維組織修復為主，不同程度地影響結構和功能恢復，多見于損傷程度重、范圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經合理的早期外科處理的傷口。163．影響創(chuàng)傷愈合的因素局部因素傷口感染是最常見的原因。損傷范圍大、壞死組織多，或有異物存留的傷口。局部血液循環(huán)障礙或由于采取的措施不當〔如局部制動缺乏，包扎或縫合過緊等〕。173．影響創(chuàng)傷愈合的因素全身因素營養(yǎng)不良〔蛋白質、維生素、鐵、銅、鋅等微量元素缺乏或代謝異?！炒罅渴褂眉毎錾种苿踩缙べ|激素等〕免疫功能低下全身性嚴重并發(fā)癥〔如多器官功能不全〕等18〔四〕創(chuàng)傷并發(fā)癥感染

休克：早期失血性休克，晚期感染性休克。脂肪栓塞綜合征：常見于多發(fā)性骨折，主要病變部位是肺。應激性潰瘍

凝血功能障礙

器官功能障礙：ARF、ARDS等19第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療20一、創(chuàng)傷的診斷〔一〕受傷史1．受傷情況：了解致傷原因，可明確創(chuàng)傷類型、性質和程度。受傷的時間和地點、受傷時的體位。暴力的大小、著力部位、作用方式〔直接或間接〕及作用持續(xù)時間等。212．傷后表現及其演變過程神經系統損傷，應了解是否有意識喪失、持續(xù)時間及肢體癱瘓等；胸部損傷是否有呼吸困難、咳嗽及咯血等；腹部創(chuàng)傷應了解最先疼痛的部位，疼痛的程度和性質及疼痛范圍擴大等情況。疼痛部位有指示受傷部位或繼發(fā)損傷的診斷意義。開放性損傷失血較多者，應詢問大致的失血量、失血速度及口渴情況。傷后的處理情況，包括現場急救，所用藥物及采取的措施等，如使用止血帶者，應計算使用時間。223．傷前情況注意傷員是否飲酒，這對判斷意識情況有重要意義。了解有無其他相關疾病，如高血壓、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病等，或長期使用皮質激素類、細胞毒性類藥物等。23〔二〕體格檢查1．全身情況的檢查2．根據受傷史或某處突出的體征，詳細檢查。3．對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面。24〔三〕輔助檢查1．實驗室檢查：血常規(guī)、電解質等2．穿刺和導管檢查：診斷性穿刺是一種簡單、平安的輔助方法。3．影像學檢查：X線和CT等。25〔四〕創(chuàng)傷檢查的本卷須知①發(fā)現危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不能單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。②檢查步驟盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可同時進行。③重視病癥明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。④接收批量傷員時，不可無視異常安靜的病人。⑤一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處理過程中密切觀察，爭取盡早確診。26二、創(chuàng)傷的處理〔一〕急救1．復蘇體外心臟按壓及口對口人工呼吸呼吸面罩及手法加壓給氧或氣管插管接呼吸機支持呼吸電除顫開胸心臟按壓藥物除顫27FirstAid282．通氣

造成呼吸道阻塞的原因主要有：氣道受壓：頜面、頸部損傷；重型顱腦傷致傷員深度昏迷，下頜及舌根后墜，口腔分泌物和嘔吐物吸人或堵塞氣道；吸入性損傷時，喉及氣道粘膜水腫；肺部爆震傷造成的肺出血或氣管損傷。29通氣常用的方法①手指掏出②抬起下頜③環(huán)甲膜穿刺或切開④氣管插管⑤氣管切開303．止血指壓法加壓包扎法：最為常用。填塞法：用于肌肉、骨端等滲血。止血帶法：一般用于四肢傷大出血，且加壓包扎無法止血的情況。31使用止血帶的本卷須知324．包扎最常用的材料是繃帶、三角巾和四頭帶。包扎要掌握“三點一走行〞，即繃帶的起點、止點、著力點〔多在傷處〕和走行方向順序。包扎敷料應超出傷口邊緣5～10cm。33螺旋反折繃帶包扎34“8〞字形繃帶包扎35胸部三角巾包扎法36腹部三角巾包扎法37〔二〕進一步救治382．呼吸支持393．循環(huán)支持主要是積極抗休克，可酌情使用血管活性藥物。4．鎮(zhèn)靜止痛和心理治療皮下或肌注派替啶〔度冷丁〕或鹽酸嗎啡405．防治感染6．密切觀察7．支持治療41〔三〕急救程序：先救命，后治傷42〔四〕批量傷員的救治分清輕、重傷，主要救治力量搶救重傷員。重傷員中確定急需優(yōu)先救治者。43〔五〕閉合性創(chuàng)傷的治療淺部軟組織挫傷

多因鈍性外力碰撞或打擊所致。臨床表現為局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅，繼而轉為皮下青紫瘀斑。治療：常用物理療法，如傷后初期局部可用冷敷，12小時后改用熱敷或紅外線治療，或包扎制動，還可服用云南白藥等。少數挫傷后有血腫形成時，可加壓包扎。如淺部挫傷系由強大暴力所致，須檢查深部組織器官有無損傷，以免因漏診和延誤治療而造成嚴重后果。44閉合性骨折和脫位應先予以復位，然后根據情況選用各種外固定或內固定的方法制動。頭部、頸部、胸部、腹部等的閉合性創(chuàng)傷，都可能造成深部組織器官的損傷，甚至危及生命，必須仔細檢查診斷和采取相應的治療措施。45〔六〕開放性創(chuàng)傷的處理46淺部的小刺傷〔prickingwound〕多由莊稼刺條、木刺、縫針等誤傷造成。小刺傷的傷口出血，直接壓迫3～5分鐘即可止血。止血后可用70%酒精或碘附原液涂擦，包以無菌敷料，保持局部枯燥24～48小時。傷口內假設有異物存留，應設法拔出，然后消毒和包扎。47淺部切割傷要根據傷口的具體情況施行清創(chuàng)和修復1．淺表小傷口的處理長徑1cm左右的皮膚、皮下淺層組織傷口，70%酒精或碘附僅有皮膚層裂口，也可用市售的絆創(chuàng)膏〔如“創(chuàng)可貼〞之類〕，但仍應注意皮膚消毒。48先用于紗布掩蓋傷口，以酒精消毒周圍皮膚；取下干紗布，以鹽水紗布球蘸洗傷口，再消毒皮膚一遍。在傷口外周作局部浸潤麻醉。仔細檢查傷口內各層受損組織，除去血塊和破碎組織，結扎活動的出血點。49僅有皮膚和皮下疏松結締組織裂開者，可作單層縫合；并有深筋膜裂開者，需先縫合深筋膜，再縫合皮膚和皮下組織，勿留下明顯的裂隙〔死腔〕?？p合間距不宜過密，以傷口邊緣對合為度?？p合后消毒皮膚、外加包扎。50如果傷口污染較多或處理時間已超過傷后8～12小時，但尚未發(fā)生明顯的感染，皮膚的縫線暫不結扎，傷口內留置鹽水紗條引流。24～48小時后傷口仍無明顯感染者，可將縫線結扎使創(chuàng)緣對合。如果傷口已感染，那么取下縫線按感染傷口處理。513．感染傷口的處理用等滲鹽水或呋喃西林等藥液紗布條敷在傷口內，引流膿液促使肉芽組織生長。肉芽生長較好時，膿液較少，外表呈粉紅色、顆粒狀突起，擦之可滲血；同時創(chuàng)緣皮膚有新生，傷口可漸收縮。如肉芽有水腫，可用高滲鹽水濕敷。如肉芽生長過多，超過創(chuàng)緣平面而有礙創(chuàng)緣上皮生長，可用10%硝酸銀液棉簽涂肉芽面，隨即用等滲鹽水棉簽擦去。52〔七〕康復治療主要包括物理治療和功能練習，特別是對骨折和神經損傷者更屬必要。53歷年真題分析541990年傷口邊緣整劑，呈線狀，出血多，周圍組織損傷輕的是：A．刺傷B．裂傷C．切傷D．挫傷E．皮膚撕脫傷C552001年以下關于創(chuàng)傷修復的表達，哪項是不正確的?

A．創(chuàng)傷修復的根本方式是增生的細胞和細胞間質充填、連接或代替缺損的組織

B．現代外科已把利用異體組織或人造材料修復創(chuàng)傷做為創(chuàng)傷治愈的根底

C．組織修復前期以合成代謝為主

D．組織修復中，巨噬細跑和多種介質參與這個過程

E．酶類在創(chuàng)傷修復中起著重要的催化作用

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