藥理學(xué)教學(xué)案例

《藥理學(xué)》教學(xué)案例

案例1

某男,24歲.患者因20min前口服敵敵畏15ml而入院治療.體檢:嗜睡狀,大汗淋漓,嘔吐數(shù)次.全身皮膚濕冷,無肌肉震顫.雙側(cè)瞳孔直徑2～3mm,對(duì)光反射存在.體溫,脈搏,呼吸及血壓基本正常.雙肺呼吸音粗.化驗(yàn):WBC14.2×109/L,中性93%.余未見異常.診斷為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.入院后,用2%碳酸氫鈉水洗胃,靜脈注射阿托品10mg/次,共3次.另靜注山莨菪堿l0mg,碘解磷定1g,并給青霉素,慶大霉素及輸液治療后,瞳孔直徑為5～6mm,心率72次/min,律齊,皮膚干燥,顏面微紅.不久痊愈出院.

討論:

(1)對(duì)口服有機(jī)磷中毒的病人洗胃時(shí)應(yīng)注意哪些問題

(2)如何正確使用阿托品

(3)為什么在使用M受體阻斷劑時(shí),又給予碘解磷定治療

案例2

某女,45歲.患者上腹絞痛,間歇發(fā)作已數(shù)年.入院前40天,患者絞痛發(fā)作后有持續(xù)性鈍痛,疼痛劇烈時(shí)放射到右肩及腹部,并有惡心,嘔吐,腹瀉等癥狀,經(jīng)某醫(yī)院診斷為:膽石癥,慢性膽囊炎.患者入院前曾因疼痛注射過嗎啡,用藥后嘔吐更加劇烈,疼痛不止,呼吸變慢,腹瀉卻得到控制.患者來本院后,用抗生素控制癥狀,并肌內(nèi)注射度冷丁50mg,阿托品0.5mg,每3～4小時(shí)一次,并行手術(shù)治療.術(shù)后患者傷口疼痛,仍繼續(xù)用度冷丁50mg,阿托品0.5mg,10天后痊愈出院.出院后仍感傷口疼痛,繼續(xù)注射度冷丁.病人思想上很想用此藥,如果一天不注射,則四肢怕冷,情緒不安,手腳發(fā)麻,氣急,說話含糊,甚至發(fā)脾氣,不聽勸說,一打針就安靜舒服.現(xiàn)每天要注射度冷丁4次,每天300～400mg,晚上還需加服巴比妥類方能安靜入睡.

討論:

(1)入院前用嗎啡,入院后用度冷丁,根據(jù)何在如此應(yīng)用是否合適

(2)患者出院后為什么要繼續(xù)用度冷丁

(3)為什么用嗎啡后嘔吐更劇烈,呼吸變慢,疼痛不止而腹瀉卻得到控制

(4)為什么在用度冷丁時(shí)伍用阿托品

案例3

患者,女,22歲.因心悸,氣短,浮腫和尿少而診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴慢性充血性心功能不全.住院后口服氫氯噻嗪50mg,一日2次;地高辛0.25mg,每8小時(shí)1次,當(dāng)總量達(dá)到2.25mg時(shí),心悸氣短好轉(zhuǎn),脈博減慢至70次/min,尿量增多,浮腫開始消退,食欲增加.此后,地高辛0.25mg,每日1次口服;氫氯噻嗪25mg,每日2次口服.在改維持量后第4日開始食欲減退,惡心,頭痛,失眠;第6日脈博不規(guī)則,心律不齊,有早博;心電圖示室性早搏,形成二聯(lián)律.診斷為地高辛中毒.

討論:

(1)本例地高辛中毒的表現(xiàn),誘發(fā)原因及作用機(jī)制.

(2)地高辛中毒應(yīng)如何預(yù)防與治療為什么

案例4

某男,25歲,職員.肝炎后并發(fā)再生障礙性貧血,藥物治療無效,入院后擬作骨髓移植治療,供髓者為患者胞妹.骨髓移植前一天,給患者作頸靜脈切開插管術(shù),插管成功后,導(dǎo)管內(nèi)注入肝素稀釋液5ml(9125U)防止凝血.次日晨6時(shí)患者鼻衄,9時(shí)整護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑.再向?qū)Ч茏⑷敫嗡卦?ml(62500U),上午10時(shí)開始移植骨髓,在手術(shù)前后又各注入肝素原液5ml(62500U).至下午3時(shí),病人頭痛,嘔吐,隨即抽搐,昏迷.魚精蛋白救治無效死亡,尸檢發(fā)現(xiàn):腦膜下彌漫性出血,腦實(shí)質(zhì)出血,腦室出血及心膈面出血.

討論:

(1)肝素過量致自發(fā)性出血的作用機(jī)制.

(2)魚精蛋白救治肝素過量出血的作用機(jī)制.

(3)本例在使用肝素治療的過程中,有哪些可以吸取的教訓(xùn)

案例5

患兒,男,10歲,學(xué)生.因全身浮腫,蛋白尿和血漿蛋白降低,診斷為單純性腎病綜合征.開始口服強(qiáng)的松20mg,每日3次,幾天后改為口服地塞米松3mg,每日3次,直到第八周開始改為每日晨8.25mg一次服,此后未再減量.于第13周患兒突然中斷說話,眼瞼與面肌抽動(dòng),隨即意識(shí)喪失,全身肌肉痙攣,口唇發(fā)紺,口吐白沫,診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)癲癇發(fā)作,經(jīng)用地西泮,苯巴比妥及水合氯醛等抗驚厥藥及脫水藥,45min后發(fā)作停止,神志逐漸恢復(fù).以往無癲癇病史.

某男,46歲,工人.因發(fā)熱,心慌,血沉l00mm/h,診斷為風(fēng)濕性心肌炎.無高血壓及潰瘍病史.人院后接受抗風(fēng)濕治療,強(qiáng)的松每日30~40mg口服,用藥至第12日,血壓上升至150/100mmHg,用藥致第15日,上腹不適,有壓痛,第24日發(fā)現(xiàn)黑便,第28日大量嘔血,血壓70/50mmHg,呈休克狀態(tài).被診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)高血壓和胃潰瘍出血.迅速輸血1600ml后,進(jìn)行剖腹探查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有大量積血,胃小彎部有潰瘍,立即作胃次全切除術(shù).術(shù)后停用糖皮質(zhì)激素,改用其他藥物治療.

患者,女,34歲,干部.因反復(fù)發(fā)生的皮膚瘀點(diǎn),鼻衄和血小板減少,診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜.住院后接受強(qiáng)的松治療,每次l0mg,每日3次.服藥半月后皮膚出血點(diǎn)明顯減少,不再流鼻血,血小板數(shù)上升至90×109/L.用藥至19日突然寒戰(zhàn),高熱,咳嗽,呼吸急迫.X線胸片發(fā)現(xiàn):兩肺布滿大小均勻一致的粟粒狀陰影,痰涂片:抗酸桿菌陽性,血沉70mm/h.診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的急性粟粒型肺結(jié)核.

討論:

(1)糖皮質(zhì)激素為何能誘發(fā)癲癇發(fā)作,高血壓,胃潰瘍出血及粟粒型肺結(jié)核等不良反應(yīng)分別加以說明.

(2)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意哪些問題

案例6

某女,44歲.患者13年前因心跳,氣促,浮腫,診斷為風(fēng)濕性心臟病,二間瓣狹窄.此后多次復(fù)發(fā),均用藥物控制,也曾多次使用青霉素,未出現(xiàn)過敏反應(yīng).來診時(shí)做青霉素皮試陰性,但肌注120萬U后出現(xiàn)頭暈,面色蒼白,旋即暈倒,昏迷,脈博消失,心跳停止,瞳孔散大,直徑7mm.

診斷:青霉素過敏性休克.治療:立即作胸外心臟按壓及人工呼吸,同時(shí)皮下注射腎上腺素lmg.5min后,患者仍無心跳,呼吸,血壓.又靜脈注射5%碳酸氫鈉50ml,地塞米松5mg;并冰敷頭部;再靜滴10%GS500ml加地塞米松l0mg,ATP40mg,CoA50U.10min后出現(xiàn)心跳,70次/min,呼吸20次/min,血壓升到16/10.7kPa.靜注呋塞米40mg,35min后心率133次/min,血壓10/6.7kPa.患者仍昏迷,瞳孔縮小,尿600ml,心電圖示房顫.靜注毛花苷丙0.2mg,靜注地西泮15mg,肌注異丙嗪和氯丙嗪各25mg.3個(gè)半小時(shí)后,患者心率118次/min,血壓100/60mmHg,兩肺有濕羅音,口吐泡沫痰.給靜滴25%GS250ml加酚妥拉明20mg.1h后肺部羅音減少.翌日晨6時(shí),患者清醒,能講話,但不切題,尿兩次量1000ml.此時(shí)距發(fā)生休克已13h,患者基本脫離危險(xiǎn),又靜滴慶大霉素24萬U.患者心率104次/min,呼吸30次/min,血壓120/80mmHg.住院10天出院.

討論:

(1)怎樣預(yù)防青霉素過敏性休克的發(fā)生

(2)一旦發(fā)生青霉素過敏性休克,應(yīng)如何搶救

案例7

患者,男,5歲.20日前開始腹瀉,每日4～6次,為稀便帶有粘液血性分泌物,無發(fā)熱,腹痛,無明顯里急后重.五日后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39.4℃,在某醫(yī)院診斷為"急性菌痢".先后應(yīng)用了多種抗菌藥物:土霉素,甲氧芐啶,慶大霉素,氨芐西林,頭孢唑啉等,癥狀不見好轉(zhuǎn)反而加劇,持續(xù)高熱,腹瀉頻繁,為粘液性血便,故轉(zhuǎn)院.體檢:體溫38℃,脈博129次/min,血壓110/70mmHg,腹膨隆,叩鼓音,肝肋下1cm.大便常規(guī):WBC(+++),RBC(++),有少量真菌孢子.入院后第3日發(fā)現(xiàn)大便時(shí)解出灰白色膜狀物,病理報(bào)告為壞死組織及纖維蛋白滲出物,符合偽膜性腸炎.糞便培養(yǎng)報(bào)告:有難辨梭狀芽胞桿菌生長(zhǎng).診斷為偽膜性腸炎.

討論:

(1)使用多種抗菌素藥物后病情為何反而加重為何引起偽膜性腸炎

(2)本例應(yīng)采用哪些治療措施并說明用藥的理論依據(jù).

(3)二重感染如何預(yù)防

案例8

李××,男,7歲.因發(fā)熱伴嘔吐一天,昏迷兩小時(shí)來醫(yī)院急診.

體檢體溫39.5℃,神智不清,頸有明顯抵抗感.心,肺(—),腹軟,肝脾未觸及.提腿實(shí)驗(yàn)(克氏癥)陽性.

化驗(yàn)白細(xì)胞21000/㎜3,中性白細(xì)胞90%,淋巴細(xì)胞10%,腦脊液:渾濁,蛋白定性實(shí)驗(yàn)(+++),白細(xì)胞5700/㎜3.

診斷流行性腦脊髓膜炎(流腦).

思考題

1,本病例應(yīng)首選何藥宜采用何種制劑在應(yīng)用中應(yīng)注意什么

2,經(jīng)首選藥物治療24小時(shí)癥狀未見好轉(zhuǎn),腦脊液亦無明顯變化,應(yīng)考慮什么如何處理何種抗生素治療流腦時(shí),必須采用大劑量靜滴應(yīng)選用何種制劑應(yīng)注意什么

案例9

王××,女,30歲,農(nóng)民.因發(fā)熱,咳嗽4天,咳血一天入院.

5天前受涼后感頭痛,乏力,腰痛,當(dāng)晚畏寒,發(fā)熱,出冷汗,伴有咳嗽,少許粘痰;次日被鄉(xiāng)衛(wèi)生院診為"上感",但咳嗽逐日加劇,痰中帶鮮血(紅色血),并有右下胸部疼痛.

體檢體溫40.5℃,脈搏120次/分,呼吸50次/分,急性病容,鼻翼隨呼吸扇動(dòng),口唇發(fā)紺.右胸肩胛部叩診濁音,語顫增強(qiáng),可聽到管樣呼吸音及中,細(xì)濕啰音,心界不擴(kuò)大,無雜音,腹軟,肝肋下4厘米,質(zhì)軟,脾未捫及.

化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12,200/㎜3,中性白細(xì)胞93%,淋巴細(xì)胞7%;尿黃色微濁,蛋白(++),白細(xì)胞2～4/高倍鏡,上皮細(xì)胞(+),偶見成堆膿細(xì)胞.

X線胸片顯示雙肺有多數(shù)不對(duì)稱的侵潤(rùn)性病灶,伴有胸膜病變,痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌.

診斷金黃色葡萄球菌敗血癥合并金黃色葡萄球菌肺炎.

思考題

1,對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物有哪些

2,本病例首選何藥理由何在若無效怎么辦

3,本病例是否需聯(lián)合應(yīng)用抗生素如何聯(lián)用能產(chǎn)生協(xié)同作用,為什么

4,本病例是否可用糖皮質(zhì)激素如何使用

案例10

金××,女,5歲.因發(fā)熱腹瀉膿血便一天,兩天前發(fā)燒,先有臍周腹痛,后伴腹瀉,為膿血便,7～8次/日,有明顯里急后重.

體檢體溫38.5℃,脈率100次/分,血壓100/65毫米汞柱,一般情況尚好,無明顯失水現(xiàn)象,心肺無特殊,腹平軟,臍下及右下腹有壓痛,其他檢查無異?，F(xiàn)象.

化驗(yàn)大便凍狀,鏡下膿球(+++),紅細(xì)胞(+),大便經(jīng)培養(yǎng),痢疾桿菌生長(zhǎng).

診斷急性細(xì)菌性痢疾.

思考題

1,治療細(xì)菌性痢疾有些什么藥物

2,本病例如何選藥為什么

案例11

吳××,女,32歲,工人.一月前起發(fā)熱,腰痛,尿意頻急.曾于衛(wèi)生所治療后見好轉(zhuǎn).近日有畏寒,發(fā)熱,寒戰(zhàn),周身酸痛,伴小便短頻而入院.

體檢體溫39.5℃,胸部皮膚及口腔粘膜有大小不一的出血點(diǎn),肝脾可觸及,心,肺無異常.腰后左右兩側(cè)有叩痛.

化驗(yàn)血紅蛋白10g,白細(xì)胞13000/mm3,中性粒細(xì)胞88%,淋巴細(xì)胞10%,嗜酸性粒細(xì)胞2%;尿紅細(xì)胞(++),膿球(+),尿培養(yǎng):大腸桿菌陽性;血培養(yǎng):大腸桿菌陽性.

診斷大腸桿菌性腎盂腎炎繼發(fā)敗血癥.

思考題

1.本病例可選用哪些抗菌藥物治療

2.藥物治療過程中應(yīng)注意哪些問題

案例12

劉××,男,25歲.因發(fā)熱,咳嗽,右胸痛9天入院.入院前9天開始發(fā)熱,38.5℃,伴有畏寒,干咳,咳少許白色粘痰,并感右側(cè)胸痛,呈針刺樣,呼吸,咳嗽時(shí)加劇,三天后胸痛逐漸減輕,但熱不退.體溫在38～38.5℃,入院前兩天上升至39℃以上.

體檢體溫39.2℃,急性面容,心界不擴(kuò)大,聽診無特殊,右下肺叩診濁音,語顫減低,聽診呼吸音低,未聞及羅音及管狀呼吸音,腹軟,肝脾未捫及.

化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9200/mm3,中性粒細(xì)胞68%,淋巴細(xì)胞32%,血沉1小時(shí)40mm.

X胸部透視見右下肺大片模糊影.

診斷結(jié)核性滲出性胸膜炎.

思考題

1.本病例可選用哪些抗結(jié)核病藥它們的特點(diǎn)是什么

2.本病例應(yīng)用藥多長(zhǎng)時(shí)間是否也要象其他結(jié)核病(肺結(jié)核)一樣,一定要用數(shù)月,數(shù)年藥物治療

3.本病例是否要聯(lián)合用藥為什么

4.本病例是否用糖皮質(zhì)激素治療若用,其目的何在

案例13

患者XXX,男,25歲,春季入院.主訴:無明誘因高熱1天,暈厥5min.

現(xiàn)病史:1天前無明誘因出現(xiàn)高熱,頭痛,嘔吐,腰痛,無尿.1h前上廁所時(shí)突然昏倒,意識(shí)喪失約5min,無抽搐.發(fā)病以來無咽痛,咳嗽,大便正常,來我院就診,以"流行性腦脊髓膜炎"收入院.

患者入院后精神,食欲差,二便正常,睡眠尚可,體重?zé)o明顯改變.

既往史:既往身體健康,近半年在外打工.

體格檢查:體溫41℃,脈搏108次/min,呼吸26次/min,血壓測(cè)不到.神志清楚,精神差,急性熱病面容,咽充血,雙側(cè)扁桃體不大.全身皮膚可見散在瘀斑,以四肢明顯.球結(jié)膜充血,出血,無水腫.淺表淋巴結(jié)無腫大.頸軟,克氏征及布氏征均陰性.心肺正常,腹軟無壓痛,肝脾肋下未及,肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛,雙下肢無水腫.

輔助檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞550萬/mm3,血紅蛋白15.5g/dl,白細(xì)胞13400/mm3,中性90%,淋巴l.28%,血小板7.8萬/mm3.尿常規(guī):尿蛋白3+,顆粒管型0～1/HP.腎功能:血清尿素氮:15.12mmol/L,內(nèi)生肌酐清除率:138mol/L.肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶95U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶188U/L.凝血功能:凝血酶原時(shí)間:26.6s,3P試驗(yàn)陽性.骨髓為感染性骨髓象.血培養(yǎng)有腦膜炎奈瑟菌生長(zhǎng).EHF-IgM–,胸片正常,大便常規(guī)正常及大便培養(yǎng)陰性.

診斷:流行性腦脊髓膜炎

討論要點(diǎn):請(qǐng)給出處理原則與用藥方案.

1,本病例應(yīng)選用何藥宜采用何種制劑具體用法如何在應(yīng)用中應(yīng)注意什么

2,經(jīng)首選藥物治療24小時(shí)癥狀未見好轉(zhuǎn),腦脊液亦無明顯變化,應(yīng)考慮什么可選用其它哪些藥物

案例14

患者XXX,女,60歲,夏季入院.主訴:進(jìn)食不潔食物后解凍狀便10余次.

現(xiàn)病史:1天前因進(jìn)食不潔食物后畏寒,發(fā)熱,腹痛,腹瀉,大便共10余次,量少,開始為黃色稀便,后為紅白凍子便,伴肛門墜脹,大便不暢感,無惡心,嘔吐.來我院就診,以"急性細(xì)菌性痢疾"收入院.

患者入院后精神,食欲欠佳,小便正常,大便2次,紅白凍狀,睡眠尚可,體重?zé)o明顯改變.

既往史:既往身體健康.

體格檢查:體溫38.5℃,脈搏90次/min,呼吸20次/min,血壓110/70mmHg.神志清楚,精神稍差,皮膚彈性尚好,眼眶無凹陷.心肺正常.腹軟,肝脾肋下未及,左下腹壓痛,無反跳痛,腸鳴音活躍.

輔助檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞:390萬/mm3,血紅蛋白11.2g/dl,白細(xì)胞17900/mm3,中性91%,淋巴9%.大便常規(guī)白細(xì)胞3+,紅細(xì)胞2+,巨噬細(xì)胞少許.大便細(xì)菌培養(yǎng)有福氏志賀菌生長(zhǎng).

診斷:急性細(xì)菌性痢疾

討論要點(diǎn):請(qǐng)給出處理原則與用藥方案.

1,治療細(xì)菌性痢疾可選用哪些藥物治療

2,本病例療程應(yīng)為多久

案例15

患者XXX,女,30歲農(nóng)民.主訴:發(fā)熱,咳嗽4天,咳血1天入院.

現(xiàn)病史:5天前因受涼后感頭痛,乏力,腰痛,當(dāng)晚畏寒,發(fā)熱,出冷汗,伴有咳嗽,少許粘痰;但次日被鄉(xiāng)衛(wèi)生院診為上感,但咳嗽逐日加劇,痰中帶血(紅色),并有右下胸部疼痛.既往健康.

體格檢查:體溫40.5℃,脈搏120次/min,呼吸50次/min,急性病容,鼻翼隨呼吸扇動(dòng),口唇發(fā)紺.右胸肩胛部叩診濁音,語顫增強(qiáng),可聽到管狀呼吸音及中細(xì)濕羅音,心界不擴(kuò)大,無雜音,腹軟,肝肋下4厘米,質(zhì)軟,脾未捫及.輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞12200/mm3,中性93%,淋巴7%,尿黃色微濁,蛋白(++)白細(xì)胞2-4/高倍鏡,上皮細(xì)胞(+),偶見成堆膿細(xì)胞.

X線胸片顯示有雙肺有多數(shù)不對(duì)稱的浸潤(rùn)性病灶,伴有胸膜病變,血細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌.

診斷:金黃色葡萄球菌敗血癥合并金黃色葡萄球菌肺炎.

討論要點(diǎn):請(qǐng)給出處理原則與用藥方案.

1,對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物有哪些

2,本病例首選何藥若無效怎么辦

3,本病例是否需要聯(lián)合應(yīng)用抗生素如何聯(lián)用能產(chǎn)生協(xié)同同為什么

4,本病例是否可用糖皮質(zhì)激素如何使用

案例16

患者XXX,女,23歲,公共汽車司機(jī).主訴:勞累半月后反復(fù)咯血3天伴疲乏.

現(xiàn)病史:患者近半月來常感勞累,疲乏,時(shí)有夜間盜汗,食欲下降,未加以注意,仍照常上班.3天前下夜班后,感胸部悶癢,咳嗽,咯血,為整口鮮血,咳10余口,約10ml.自覺無發(fā)熱.到某診所就醫(yī),靜脈點(diǎn)滴止血敏治療2天,仍間斷咯血,咳少量白粘痰液.來我院就診,以"右下葉背段浸潤(rùn)型肺結(jié)核"收入院.

患者入院后精神,食欲欠佳,二便正常,睡眠尚可,體重?zé)o進(jìn)行性減輕.

既往史:對(duì)酒精過敏.

體格檢查:體溫37.4℃,脈搏90次/min,呼吸20次/min,血壓110/70mmHg.神志清楚,自動(dòng)體位,全身淺表淋巴結(jié)未觸及.右下肺背部可聞及少量濕啰音.心率90次/min,律齊.腹軟,肝脾肋下未觸及,四肢及脊柱正常.

輔助檢查:血常規(guī)正常.血沉35mm/h.痰涂片查抗酸桿菌陽性.后前位胸片示右中肺野斑片狀密度增高影,其間可見透光區(qū).右側(cè)位片示病灶位于右下葉背段,可見空洞.

診斷:右下葉背段浸潤(rùn)型肺結(jié)核.

討論要點(diǎn):請(qǐng)給出處理原則與用藥方案.

1,本病例可選用哪些抗結(jié)核藥,他們的特點(diǎn)是什么

2,本病例應(yīng)用藥多長(zhǎng)時(shí)間

3,本病例是否要聯(lián)合用藥為什么

案例17

患者XXX,女,23歲,公共汽車司機(jī).主訴:勞累半月后反復(fù)咯血3天伴疲乏.

現(xiàn)病史:患者近半月來常感勞累,疲乏,時(shí)有夜間盜汗,食欲下降,未加以注意,仍照常上班.3天前下夜班后,感胸部悶癢,咳嗽,咯血,為整口鮮血,咳10余口,約10ml.自覺無發(fā)熱.到某診所就醫(yī),靜脈點(diǎn)滴止血敏治療2天,仍間斷咯血,咳少量白粘痰液.來我院就診,以"右下葉背段浸潤(rùn)型肺結(jié)核"收入院.

患者入院后精神,食欲欠佳,二便正常,睡眠尚可,體重?zé)o進(jìn)行性減輕.

既往史:對(duì)酒精過敏.

體格檢查:體溫37.4℃,脈搏90次/min,呼吸20次/min,血壓110/70mmHg.神志清楚,自動(dòng)體位,全身淺表淋巴結(jié)未觸及.右下肺背部可聞及少量濕啰音.心率90次/min,律齊.腹軟,肝脾肋下未觸及,四肢及脊柱正常.

輔助檢查:血常規(guī)正常.血沉35mm/h.痰涂片查抗酸桿菌陽性.后前位胸片示右中肺野斑片狀密度增高影,其間可見透光區(qū).右側(cè)位片示病灶位于右下葉背段,可見空洞.

診斷:右下葉背段浸潤(rùn)型肺結(jié)核.

討論要點(diǎn):請(qǐng)給出處理原則與用藥方案.

1.本病例可選用哪些抗結(jié)核藥,他們的特點(diǎn)是什么

2.本病例應(yīng)用藥多長(zhǎng)時(shí)間

3.本病例是否要聯(lián)合用藥為什么

案例18

患者XXX,男,25歲,春季入院.主訴:無明誘因高熱1天,暈厥5min.

現(xiàn)病史:1天前無明誘因出現(xiàn)高熱,頭痛,嘔吐,腰痛,無尿.1h前上廁所時(shí)突然昏倒,意識(shí)喪失約5min,無抽搐.發(fā)病以來無咽痛,咳嗽,大便正常,來我院就診,以"流行性腦脊髓膜炎"收入院.

患者入院后精神,食欲差,二便正常,睡眠尚可,體重?zé)o明顯改變.

既往史:既往身體健康,近半年在外打工.

體格檢查:體溫41℃,脈搏108次/min,呼吸26次/min,血壓測(cè)不到.神志清楚,精神差,急性熱病面容,咽充血,雙側(cè)扁桃體不大.全身皮膚可見散在瘀斑,以四肢明顯.球結(jié)膜充血,出血,無水腫.淺表淋巴結(jié)無腫大.頸軟,克氏征及布氏征均陰性.心肺正常,腹軟無壓痛,肝脾肋下未及,肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛,雙下肢無水腫.

輔助檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞550萬/mm3,血紅蛋白15.5g/dl,白細(xì)胞13400/mm3,中性90%,淋巴l.28%,血小板7.8萬/mm3.尿常規(guī):尿蛋白3+,顆粒管型0~1/HP.腎功能:血清尿素氮:15.12mmol/L,內(nèi)生肌酐清除率:138mol/L.肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶95U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶188U/L.凝血功能:凝血酶原時(shí)間:26.6s,3P試驗(yàn)陽性.骨髓為感染性骨髓象.血培養(yǎng)有腦膜炎奈瑟菌生長(zhǎng).EHF-IgM–,胸片正常,大便常規(guī)正常及大便培養(yǎng)陰性.

診斷:流行性腦脊髓膜炎

討論要點(diǎn):請(qǐng)給出處理原則與用藥方案.

1,本病例應(yīng)選用何藥宜采用何種制劑具體用法如何在應(yīng)用中應(yīng)注意什么

2,經(jīng)首選藥物治療24小時(shí)癥狀未見好轉(zhuǎn),腦脊液亦無明顯變化,應(yīng)考慮什么可選用其它哪些藥物

案例19

患者XXX,女,60歲,夏季入院.主訴:進(jìn)食不潔食物后解凍狀便10余次.

現(xiàn)病史:1天前因進(jìn)食不潔食物后畏寒,發(fā)熱,腹痛,腹瀉,大便共10余次,量少,開始為黃色稀便,后為紅白凍子便,伴肛門墜脹,大便不暢感,無惡心,嘔吐.來我院就診,以"急性細(xì)菌性痢疾"收入院.

患者入院后精神,食欲欠佳,小便正常,大便2次,紅白凍狀,睡眠尚可,體重?zé)o明顯改變.既往身體健康.

體格檢查:體溫38.5℃,脈搏90次/min,呼吸20次/min,血壓110/70mmHg.神志清楚,精神稍差,皮膚彈性尚好,眼眶無凹陷.心肺正常.腹軟,肝脾肋下未及,左下腹壓痛,無反跳痛,腸鳴音活躍.

輔助檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞:390萬/mm3,血紅蛋白11.2g/dl,白細(xì)胞17900/mm3,中性91%,淋巴9%.大便常規(guī)白細(xì)胞3+,紅細(xì)胞2+,巨噬細(xì)胞少許.大便細(xì)菌培養(yǎng)有福氏志賀菌生長(zhǎng).

診斷:急性細(xì)菌性痢疾

討論要點(diǎn):請(qǐng)給出處理原則與用藥方案.

1,治療細(xì)菌性痢疾可選用哪些藥物治療

2,本病例療程應(yīng)為多久

案例20

患者XXX,男,22歲.主訴:間斷性持續(xù)畏寒,寒戰(zhàn),高熱3天.

現(xiàn)病史:3天前因受涼后感頭痛,發(fā)熱,最高體溫39.6℃,熱前畏寒,寒戰(zhàn),高熱持續(xù)3h后未用退熱藥自行退熱,伴出汗多.退熱后精神,食欲好,隔一天后又畏寒,癥狀同前.3個(gè)月前有類似發(fā)病史,未經(jīng)治療10天后自愈.來我院就診,以"瘧疾(間日瘧)"收入院.患者入院后精神尚可,食欲欠佳,二便正常,睡眠尚可,體重?zé)o明顯改變.既往史:既往健康.

體格檢查:體溫39.7℃,脈搏108次/min,呼吸18次/min,血壓120/70mmHg.神志清楚,貧血貌,皮膚,鞏膜無黃染,皮膚無出血點(diǎn),皮疹,淺表淋巴結(jié)無腫大.咽輕度充血,扁桃體不大.雙肺呼吸音清晰,心率108次/min,律齊.腹軟,右上腹輕壓痛,肝右肋下lcm,質(zhì)軟,脾左肋下3cm,質(zhì)中等.

輔助檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞328萬/mm3,血紅蛋白9.8g/dl,白細(xì)胞3600/mm3,中性60%,淋巴23%,單核15%,酸性2%,血小板10萬/mm3.血液涂片未找到瘧原蟲,骨髓穿刺涂片找到瘧原蟲,經(jīng)鑒定為間日瘧原蟲.肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶72U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L.肥達(dá)反應(yīng)H1:80+,O1:20+.胸片及尿常規(guī)正常,血細(xì)菌培養(yǎng)陰性.

診斷:瘧疾(間日瘧).

討論要點(diǎn):請(qǐng)給出處理原則與用藥方案.

1.能控制瘧疾癥狀的藥物有哪些各有何特點(diǎn)

2.本病例是否要聯(lián)合應(yīng)用抗瘧藥為什么

案例21

患者XXX,女,30歲農(nóng)民.主訴:發(fā)熱,咳嗽4天,咳血1天入院.

現(xiàn)病史:5天前因受涼后感頭痛,乏力,腰痛,當(dāng)晚畏寒,發(fā)熱,出冷汗,伴有咳嗽,少許粘痰;但次日被鄉(xiāng)衛(wèi)生院診為上感,但咳嗽逐日加劇,痰中帶血(紅色),并有右下胸部疼痛.既往史:既往健康.

體格檢查:體溫40.5℃,脈搏120次/min,呼吸50次/min,急性病容,鼻翼隨呼吸扇動(dòng),口唇發(fā)紺.右胸肩胛部叩診濁音,語顫增強(qiáng),可聽到管狀呼吸音及中細(xì)濕羅音,心界不擴(kuò)大,無雜音,腹軟,肝肋下4厘米,質(zhì)軟,脾未捫及.輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞12200/mm3,中性93%,淋巴7%,尿黃色微濁,蛋白(++)白細(xì)胞2-4/高倍鏡,上皮細(xì)胞(+),偶見成堆膿細(xì)胞.

X線胸片顯示有雙肺有多數(shù)不對(duì)稱的浸潤(rùn)性病灶,伴有胸膜病變,血細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌.

診斷:金黃色葡萄球菌敗血癥合并金黃色葡萄球菌肺炎.

討論要點(diǎn):請(qǐng)給出處理原則與用藥方案.

1,對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物有哪些

2,本病例首選何藥諾無效怎么辦

3,本病例是否需要聯(lián)合應(yīng)用抗生素如何聯(lián)用能產(chǎn)生協(xié)同同為什么

4,本病例是否可用糖皮質(zhì)激素如何使用【摘要】藥理學(xué)作為連接醫(yī)學(xué)與藥學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科,具備適合應(yīng)用案例教學(xué)法的特點(diǎn),本課題根據(jù)教學(xué)目的收集、整理典型案例,精心設(shè)計(jì)案例教學(xué)過程,并在藥理學(xué)課程中的部分章節(jié)進(jìn)行實(shí)施,通過教學(xué)調(diào)查問卷分析,探討了案例教學(xué)在藥理學(xué)教學(xué)中的地位和作用?！娟P(guān)鍵詞】藥理學(xué)案例教學(xué)藥理學(xué)是一門聯(lián)系醫(yī)學(xué)與藥學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和相關(guān)學(xué)科的發(fā)展,藥理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容更新迅速,傳統(tǒng)教學(xué)模式以“教師中心”與“課本中心”的課堂“填鴨式”的講授,難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性,其重概念定義、理論體系,輕方法策略和實(shí)踐工作的弊端在現(xiàn)時(shí)藥理學(xué)教學(xué)中日趨明顯。為適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求,我們藥理學(xué)教研室在教學(xué)方法及手段等方面進(jìn)行了教學(xué)改革。案例教學(xué)法(casemethod)又稱“蘇格拉底式教學(xué)法”(So-craticmethod),是一種起源于美國(guó)的研究型學(xué)習(xí)模式,在實(shí)踐性和應(yīng)用性較強(qiáng)的學(xué)科中被廣泛運(yùn)用[1]。在案例教學(xué)模式教學(xué)中,教師在課堂上可以根據(jù)教學(xué)目的,以典型案例為基本教學(xué)素材,將學(xué)生引入特定情境中,通過對(duì)實(shí)際案例的分析討論,引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)。它能有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力,使學(xué)生的創(chuàng)造潛能和綜合實(shí)踐能力得到開發(fā)。藥理學(xué)與臨床知識(shí)密切相關(guān)的特點(diǎn)決定其非常適合于案例教學(xué)法的推廣和運(yùn)用,所以我們?cè)?006級(jí)本科生藥理學(xué)理論課部分章節(jié)進(jìn)行了案例教學(xué)法的嘗試。案例教學(xué)模式在藥理學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用實(shí)施過程收集并選編典型案例案例的質(zhì)量對(duì)案例教學(xué)模式的教學(xué)效果有著最直接的影響,所以我們精選學(xué)院附屬醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療案例以及國(guó)內(nèi)外藥理學(xué)教材中的案例建立藥理學(xué)案例分析庫,根據(jù)教學(xué)大綱的要求進(jìn)行有針對(duì)性的選編,力圖做到使案例典型新穎、客觀生動(dòng)、難易適中、內(nèi)容精練。在案例的表現(xiàn)形式上以影像圖片、Flash動(dòng)畫、CAI課件等再現(xiàn)案例實(shí)際情景,調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)案例資料進(jìn)行深入、細(xì)致的分析。規(guī)劃教學(xué)進(jìn)程教學(xué)進(jìn)程大體包括案例引言,案例情景再現(xiàn),藥理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)講解,案例的分析、討論以及教師的歸納和總結(jié)。在根據(jù)不同章節(jié)的具體情況、合理分配各教學(xué)進(jìn)程所用的時(shí)間的同時(shí),也考慮學(xué)生的人數(shù)以及參與程度。精心設(shè)計(jì)問題問題的設(shè)計(jì)是案例教學(xué)的重要方面,也是保證案例教學(xué)能否順利進(jìn)行并達(dá)到預(yù)期效果的關(guān)鍵。問題設(shè)計(jì)的優(yōu)劣對(duì)學(xué)生能否充分利用案例,深刻理解案例,掌握其重點(diǎn)、難點(diǎn),有機(jī)結(jié)合基礎(chǔ)和臨床,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣等都有直接的影響。在設(shè)計(jì)問題時(shí),盡量做到目的明確,難度適中并注意學(xué)科之間的縱橫聯(lián)系。以10人左右為一組進(jìn)行分組討論,每組推薦一名同學(xué)代表本組發(fā)言,其他同學(xué)可以進(jìn)行必要的補(bǔ)充。在討論過程中指導(dǎo)教師應(yīng)尊重學(xué)生的主觀能動(dòng)性,出現(xiàn)不同觀點(diǎn)或者進(jìn)行辯論時(shí),可對(duì)積極的方面給予肯定,教師不直接表明表露自己的觀點(diǎn),而是根據(jù)討論內(nèi)容的方向和深度加以正確的引導(dǎo),充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性,培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神,提高案例教學(xué)的效果。案例教學(xué)法在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索發(fā)表日期：2009年10月28日編輯：fuli有186位讀者讀過此文拾以萍（江蘇省徐州醫(yī)藥高等職業(yè)學(xué)校，江蘇徐州221116）【摘要】21世紀(jì)是生命科學(xué)高速發(fā)展的時(shí)代，急需大批素質(zhì)高、創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)的醫(yī)藥人才。針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法中存在的教師滿堂灌，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏積極性，教學(xué)效果不顯著等問題，筆者在藥理學(xué)的理論教學(xué)中對(duì)案例教學(xué)法進(jìn)行了探索實(shí)踐，并對(duì)該教學(xué)方法實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行了分析?！娟P(guān)鍵詞】案例教學(xué)；課程改革；探索；實(shí)踐【abstract】The21stcenturyistheeraoflifescienceswhichisdeveloprapidlyandinneedofalargenumberofmedicalprofessionalswithhigh-qualityandastrongsenseofinnovative.Existinthetraditionalteachingmethodsofteachersspeakedalltheteaching,alackoflearningmotivationofstudentsandtheteachingeffectwasnotsignificant,theauthortriedtopracticetheCase-basedlearninginpharmacologyteaching,andanalysedtheproblemsIfacedintheprocess.【keywords】Case-basedlearning;curriculumreform;Exploration;Practice以拋錨式教學(xué)為代表的建構(gòu)主義教育理念，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)是一個(gè)主動(dòng)建構(gòu)的過程，要以學(xué)生作為教學(xué)活動(dòng)的中心。在整個(gè)教學(xué)過程中，教師只是教學(xué)過程的組織者、指導(dǎo)者，意義建構(gòu)的幫助者、促進(jìn)者【1】。在大力推進(jìn)課程改革的今天，這種理念的提出和推廣在我國(guó)乃至世界都具有廣泛的影響力。筆者結(jié)合以拋錨式教學(xué)為代表的建構(gòu)主義教學(xué)理論的基本思想，在藥理學(xué)理論教學(xué)中探索嘗試了案例教學(xué)法，取得了良好的教學(xué)效果，同時(shí)也對(duì)該教學(xué)法中存在的問題進(jìn)行了分析。1案例教學(xué)法的探索與實(shí)踐1.1研究背景藥理學(xué)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間、藥學(xué)與醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，其教學(xué)目的和學(xué)習(xí)任務(wù)是為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)【2】。醫(yī)藥類專業(yè)的學(xué)生將來大部分都要面向臨床實(shí)踐，因此，結(jié)合典型病例，實(shí)施案例教學(xué)，可以改變?cè)械淖⑷胧浇虒W(xué)方法，使學(xué)生仿佛身臨其境，自覺去思考各種問題的處理原則及方法，從而可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)直面教學(xué)實(shí)踐的本領(lǐng)，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)造性思維【3】。1.2實(shí)施過程根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的性質(zhì)，筆者精心選擇了一些經(jīng)典案例，通過以下三種手段實(shí)施案例教學(xué)。1.2.1

通過多媒體播放視頻利用網(wǎng)絡(luò)，課前精心搜尋下載一些共享視頻。在實(shí)施案例教學(xué)法之前，給學(xué)生簡(jiǎn)要介紹一下相關(guān)的臨床知識(shí)，然后根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)知識(shí)的要求，有目的的從所選擇的視頻中提取若干問題，列在黑板上。接著利用二十分鐘左右的時(shí)間給學(xué)生播放視頻，讓學(xué)生帶著問題觀看。播放結(jié)束后，隨機(jī)提問學(xué)生回答問題。其他學(xué)生可以根據(jù)該生的回答，自愿補(bǔ)充和完善。最后，教師根據(jù)學(xué)生們的理解情況進(jìn)行修正、歸納、點(diǎn)評(píng)。例如在“抗癲癇藥物”的教學(xué)中，學(xué)生可以通過視頻觀察到癲癇的發(fā)病原因和各類癲癇的癥狀，興趣大大提高，自然會(huì)積極的思考回答問題，而教師要做的只是有針對(duì)性的總結(jié)。很顯然，這種教學(xué)方法的實(shí)施，充分體現(xiàn)了學(xué)生作為教學(xué)活動(dòng)的中心，教師只是教學(xué)過程的指導(dǎo)者的思想，這是當(dāng)今課程改革及其推崇的理念。在這里值得提醒的是，教師在備課時(shí)一定要根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)研究視頻，只有這樣，提出的問題才有質(zhì)量，教學(xué)效果才得以保證。1.2.2

模擬醫(yī)院情景根據(jù)班級(jí)人數(shù)將學(xué)生分成若干小組，學(xué)生也可以自由組合。每個(gè)小組團(tuán)結(jié)協(xié)作，根據(jù)所學(xué)的知識(shí)，通過查找資料，“自編、自導(dǎo)、自演”一段病人尋醫(yī)的場(chǎng)景。大概內(nèi)容為：“病人”說出自己的不適，“醫(yī)生”給出治療方案?！凹覍佟弊稍儼l(fā)病原因和用藥理由、藥理作用、不良反應(yīng)以及用藥注意事項(xiàng)。例如普通感冒，因?yàn)槊總€(gè)人都經(jīng)歷過，所以癥狀很容易表演，學(xué)生對(duì)于常用藥物也有所了解，再通過查閱資料得出藥理作用、用藥方案及注意事項(xiàng)，這樣就基本能涵蓋該章節(jié)中所有需要掌握的知識(shí)。此外，由于藥理學(xué)涉及的知識(shí)較多，每個(gè)學(xué)生掌握知識(shí)的情況也不同，通過這種方式幾個(gè)學(xué)生組成了一個(gè)密不可分的整體，他們之間可以相互協(xié)作、取長(zhǎng)補(bǔ)短。這種模擬場(chǎng)景的形式，使課堂從以教師為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主，而且學(xué)習(xí)過程就是演出的過程，在學(xué)生表現(xiàn)欲望較強(qiáng)的今天，倍受歡迎。1.2.3

處方分析6-8個(gè)學(xué)生自由組成一個(gè)小組，每小組學(xué)生通過查閱資料，搜集并選擇一個(gè)處方，通過討論對(duì)該處方進(jìn)行分析，形成一份分析報(bào)告，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（兩周為宜）上交給教師。然后由教師隨機(jī)把處方（不包括分析報(bào)告）分給其他小組，給他們兩節(jié)課的時(shí)間，對(duì)該處方進(jìn)行討論分