心血管系統(tǒng)藥理討論題

心血管系統(tǒng)藥理討論課患者懷孕晚期發(fā)現(xiàn)高血壓，產(chǎn)后3個(gè)月開始吃藥，吃過硝苯地平緩釋片，卡托普利片，現(xiàn)在在吃波依定非洛地平緩釋片，可血壓還是在130/100左右（在晚上8點(diǎn)和早上7點(diǎn)測量），而且還伴隨著著重，眼脹等。收縮壓吃藥能控制在120左右，但舒張壓很難控制?；?yàn)、檢查結(jié)果：做過心電圖，心臟CT，腎B超，腎CT，未見明顯異常，血管緊張素Ⅱ值比正常值高很多。

請(qǐng)問血管緊張素Ⅱ值比正常值高說明什么？這樣的情況要吃什么藥控制才好？

討論1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）部分阻斷ATⅡ的形成，對(duì)上述心臟血管疾病產(chǎn)生了顯著的治療效應(yīng)，但小部分的病人因干咳不能耐受，從而促使研制出完全阻斷ATⅡ效應(yīng)的ATⅡ受體拮抗劑，特別是替米沙坦，真正維持24小時(shí)，服用一個(gè)月達(dá)到穩(wěn)定的血濃度，即使突然停藥也不會(huì)出現(xiàn)反彈。目前可用替米沙坦、氯沙等、纈沙坦等沙坦類降壓，這個(gè)藥起效緩慢，但藥效穩(wěn)定，副作用小。討論2汪某，男，50歲?；脊谛牟∫延袃赡甓嗔耍m然通過藥物治療和生活調(diào)理，病情控制得比較穩(wěn)定，但偶爾還會(huì)發(fā)生心絞痛。前不久，他因腹瀉腹痛去醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生給他開了黃連素等藥?；丶液?，好心的鄰居告訴他說，再加服些顛茄片或阿托品，不僅止瀉來得快而且還有很好的止痛作用。說來也巧,翻翻家庭藥箱恰巧有阿托品，于是他便取了1片與黃連素等藥物一起服用。誰知，服藥后不久，便突然感到心前區(qū)不適疼痛，并伴有憋悶和窒息的感覺，他預(yù)感可能是心絞痛發(fā)作，便立即取隨身攜帶的硝酸甘油片含服，數(shù)分鐘后上述癥狀得到了緩解。請(qǐng)解釋該現(xiàn)象。首先，阿托品可迅速解除迷走神經(jīng)的張力，使得交感神經(jīng)作用突然占優(yōu)勢，這樣便可引起冠狀動(dòng)脈α－受體突然興奮，其對(duì)粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈影響更加明顯，結(jié)果便可造成冠狀動(dòng)脈痙攣而發(fā)生心絞痛；其次，阿托品可增加心肌耗氧量，因心率加快縮短了心室舒張期（縮短冠狀動(dòng)脈供血期），這樣便可加重心肌需血與缺血之間的平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。

由此可見，冠心病患者應(yīng)當(dāng)慎用阿托品。在一般情況下應(yīng)盡量避免使用，必要時(shí)最好選用對(duì)心臟功能、心率和冠脈支配神經(jīng)影響小的顛茄片、普魯本辛、東莨菪堿等阿托品的衍生劑和合成劑。倘若一旦因使用阿托品而誘發(fā)心絞痛，應(yīng)立即服用硝酸甘油或速效救心丸以緩解心絞痛，并同時(shí)服用硝苯吡啶、心得安等阻滯劑以減慢心率，防止再次誘發(fā)心絞痛。此外，患者還必須牢記，在以后的生活中避免使用阿托品。討論3張某，男，62歲。高血壓史3年，血壓一般在170-160/110-100mmHg，心率在64-70次/分。近半年多次在勞累時(shí)心前區(qū)疼痛，每次持續(xù)3-5分鐘緩解。近4天在某醫(yī)院給服硝苯地平20mg，3次/日，3天來每天測血壓2-3次，血壓下降至140/90mmHg左右，心率74-86次/分，但每次服藥1-2小時(shí)后均出現(xiàn)胸骨后鈍痛，持續(xù)20-30分鐘。于2007年8月11日來我院就診。查體:血壓146/88mmHg，心率84次/分，肺(-)，隨留院觀察。翌日上午9時(shí)按原藥量與服法給藥，結(jié)果服藥前測血壓164/106mmHg，心率66次/分，ECG示正常竇性心律，左室高電壓。服藥后1.5小時(shí)胸骨后疼痛發(fā)作，測血壓144/88mmHg，心率88次/分，作ECG與服藥前比，STv4下移0.25mv，STv5下移0.2mv，服藥后2.5小時(shí)癥狀完全消失，測血壓、心率、復(fù)查ECG，均與服藥前相似。

請(qǐng)分析該患者出現(xiàn)胸痛的原因。討論4黃某，女，55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時(shí)誘發(fā)，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。多次心電圖多導(dǎo)：T波倒置或低平，ST段下移0.05mV，無動(dòng)態(tài)改變。平板運(yùn)動(dòng)(-)(Bruce4級(jí)，未服β阻滯劑)。血壓有時(shí)偏高。否認(rèn)糖尿病史及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。就診查體：BP140/90mmHg，HR88次/分。心電圖示：非特異性的ST-T改變，無動(dòng)態(tài)改變。血LDL-C3.4mmol/L，TG1.9mmol/L，HDL-C1.4mmol/L，TC6.1mmol/L，血Glu5.6mmol/L。血ALT、CK、Cr及T3、T4Tsh均正常。血黏度增高。初步診斷治療冠心病、心肌缺血、高血壓、高血脂。

初步治療：心痛定10mg，3次/日；消心痛10mg，3次/日；阿司匹林50mg，1次/日；阿托伐他汀10mg，每晚睡前1次；倍他樂克25mg，2次/日。間斷靜滴“活血化瘀中藥”。常覺頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。

請(qǐng)?jiān)u價(jià)該治療方案。討論5田某，男，45歲，發(fā)現(xiàn)高血壓病5年，最高血壓180/120mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方降壓片、硝苯地平(心痛定)、阿替洛爾(氨酰心安)，血壓忽高忽低，在160～150/100～90mmHg范圍內(nèi)；心臟超聲示左心室肥厚，空腹血糖增高(6.7mmol/L)，尿蛋白(+)，吸煙20年，30支/日，大量飲酒。診斷高血壓3級(jí)、極高危。

請(qǐng)對(duì)該治療方案作出評(píng)價(jià)。此方案用藥不確切，應(yīng)該調(diào)整治療藥物采用阿司匹林、替米沙坦(美卡素)、氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)、硝苯地平緩釋片同時(shí)配合低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重以及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式等案例分析與點(diǎn)評(píng)：1.該患者為心血管病極高危者，故應(yīng)該針對(duì)性應(yīng)用證據(jù)較多且耐受性較好的替米沙坦，它既屬長效的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物，療效可維持24小時(shí)，又可減輕左心室肥厚，保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，代謝藥物經(jīng)腎臟排泄比例1%～2%，還可以在一定程度上改善血糖、血脂代謝等。案例分析與點(diǎn)評(píng)：1.該患者為心血管病極高危者，故應(yīng)該針對(duì)性應(yīng)用證據(jù)較多且耐受性較好的替米沙坦，它既屬長效的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物，療效可維持24小時(shí)，又可減輕左心室肥厚，保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，代謝藥物經(jīng)腎臟排泄比例1%～2%，還可以在一定程度上改善血糖、血脂代謝等。案例分析與點(diǎn)評(píng)2加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同替米沙坦的降壓作用，小劑量氫氯噻嗪對(duì)血糖和血脂的影響很小。但是，硝苯地平與利尿劑合用不作常規(guī)推薦，其效果不如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/ARB與利尿劑合用。前者合用后往往更加激活交感神經(jīng)和(或)腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)；而后者合用后往往優(yōu)勢互補(bǔ)，且使神經(jīng)內(nèi)分泌趨于平衡。

案例分析與點(diǎn)評(píng)：3因該患者血壓難控制，故較積極地合用了硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。然而醫(yī)生需注意，國際上固定劑量的復(fù)方降壓藥物絕大多數(shù)為兩藥配伍；而國內(nèi)的老復(fù)方降壓制劑絕大多數(shù)是4藥以上，并且品種老化，多是現(xiàn)在》已不推薦的老藥。因此，一般情況下，我們需要根據(jù)個(gè)性化特點(diǎn)合理配伍出新的。案例分析與點(diǎn)評(píng)：4另外，各種國內(nèi)外臨床指南早已反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因?yàn)樗鼘?duì)心血管高危患者的長期預(yù)后反而有害.阿替洛爾雖然比安慰劑能夠有效降低血壓及相應(yīng)的心血管事件，但比其他β阻滯劑和(或)ACEI/ARB的療效較差。故可以參考英國高血壓協(xié)會(huì)2006年指南所指出的，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。阿替洛爾的不良反應(yīng)：

與其他β阻滯藥類似，可引起心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭，也可誘發(fā)和加重支氣管哮喘。頭痛、頭昏、多夢(mèng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)相對(duì)較少。對(duì)血糖和外周血流的影響也較小。偶可見皮疹及干眼癥。

1、在心肌梗死病人中，阿替洛爾的作用最常見為低血壓和心動(dòng)過緩；其他反應(yīng)可有頭暈、四肢冰冷、疲勞、乏力、腸胃不適、精神抑郁、脫發(fā)、血小板減少癥、牛皮癬樣皮膚反應(yīng)、牛皮癬惡化、皮疹及干眼等。罕見引起敏感病人的心臟傳導(dǎo)阻滯。2、絕對(duì)禁忌：1.Ⅱ-Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯。2.心源性休克者。3.病竇綜合癥及嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩。3、孕婦及哺乳期婦女用藥：阿替洛爾可通過胎盤屏障并出現(xiàn)在臍帶血液中，缺乏頭3個(gè)月使用本藥的研究，不除外胎兒受損的可能。妊娠婦女較長時(shí)間服用本藥，與胎兒宮內(nèi)生長遲緩有關(guān)。阿替洛爾在乳汁中有明顯的聚集作用，哺乳期婦女服用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心。4、兒童用藥：用于兒童應(yīng)從小劑量開始0.25~0.5mg/kg,每日二次。注意監(jiān)測心率、血壓。5、老年患者用藥：所需劑量可以減少，尤其是腎功能衰退的患者。幾點(diǎn)啟示

在準(zhǔn)確診斷、充分評(píng)估病情及其危險(xiǎn)性的基礎(chǔ)上，應(yīng)該掌握候選藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、藥代學(xué)、藥效學(xué)以及療效與安全性的特點(diǎn)。常常需要2種或＞2種的類似藥物合用。

配伍原則為療效疊加、協(xié)同、互補(bǔ)；不良反應(yīng)互相抵消；防治結(jié)合、全面達(dá)標(biāo)；少花錢多辦事，提高效價(jià)比；少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益，取得理想的效險(xiǎn)比。

客觀評(píng)價(jià)與判定患者的高、中、低危險(xiǎn)性，治療強(qiáng)度務(wù)必與病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的錯(cuò)誤，避免對(duì)低危者的治療過度，或者對(duì)高危者的用藥不足的不規(guī)范醫(yī)療行為。

了解所選藥品的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，按最新的臨床指南選藥，在有條件的情況下，可以選用比老配方療效更好的有一定證據(jù)的新藥，但不排除合用有證據(jù)的老藥。新老搭配、互動(dòng)防治。

個(gè)性化用藥、針對(duì)性應(yīng)強(qiáng)。如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，選用有多項(xiàng)適應(yīng)證的ACEI/ARB類藥物，不僅降血壓，而且一舉多得，綜合保護(hù)靶器官及其二級(jí)預(yù)防。

有人認(rèn)為，單用ACEI/ARB不如復(fù)方降壓片的降壓效果好，其原因是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個(gè)最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的新的復(fù)方治療方案。

值得提示，上述新的降壓藥ACEI或者長效鈣拮抗劑(CCB)，因?yàn)榘胨テ谳^長，應(yīng)避免剛用藥幾天尚未等到其療效充分展現(xiàn)出來前就草率換藥，或者未能合理配伍合適藥物。

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