急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒阿托品治療技巧

有機(jī)磷中毒阿托品治療技巧湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科文愛珍1

急救模擬一患者男，73歲，家屬代訴1小時(shí)前患者突然四肢發(fā)軟，暈倒在地。急請(qǐng)村醫(yī)測(cè)血壓160/100mmHg，撥打120。120醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)再次測(cè)血150/90mmHg，雙側(cè)瞳孔約2.0mm，對(duì)光反射靈敏，患者呼之不應(yīng)，刺痛無(wú)睜眼，痛苦呻吟，喉中有痰鳴聲，口中有少量白沫，全身濕冷，無(wú)肢體抽搐。2

急救模擬一查體：心率90次/分，律齊，呼吸23次/分，肺部有痰鳴音及濕羅音。四肢肌力為1級(jí)，病理征陰性。既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年，平時(shí)血糖稍高未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。既往無(wú)明顯高血壓病史，近日無(wú)咳嗽咳痰及發(fā)熱。平時(shí)小病纏身，經(jīng)常服藥。送入醫(yī)院后懷疑腦血管疾病急做頭顱CT未見明顯異常。此時(shí)患者意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)，口中白沫較前增多，面部汗出較多。懷疑是否服用農(nóng)藥或者藥物，家屬否認(rèn)，因?yàn)闊o(wú)人和其吵架，近日患者精神良好，家里也未發(fā)現(xiàn)空的藥瓶及殘留農(nóng)藥瓶。因此拒絕洗胃！3急救模擬一如果你是接診醫(yī)生，你應(yīng)該馬上做什么？4急救模擬一立即插胃管！阿托品2mgiv。St!5患者女，43歲，“自服兩口甲胺磷約十余分鐘”于21：15分入院。約于入院前十分鐘因與家人爭(zhēng)吵后自服兩口甲胺磷，具體量不詳，被家人奪下甲胺磷瓶，急送入院，入院途中出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，口吐白沫、小便失禁、呼吸困難，周身濕冷。發(fā)病以來(lái)無(wú)驚厥抽搐，無(wú)嘔吐等。既往體健。查體：Ｐ35次/分Ｒ10次/分ＢＰ80/50mmhg深昏迷狀態(tài)，抽泣樣呼吸，皮膚濕冷，四肢末梢發(fā)紺，雙瞳孔針尖樣大小，唇紺，兩肺水泡音，ＨＲ35次/分，心音低鈍，腹平軟，四肢肌力０。急救模擬二6急救模擬二立即予洗胃，共5萬(wàn)多毫升，解磷定2.０g靜滴，地塞米松20mg靜注，予呼吸興奮劑、速尿、納絡(luò)酮等應(yīng)用。

阿托品首劑10mg靜注，隔5分鐘一次，共兩次，心率上升至100多次后，呼吸，血壓穩(wěn)定，患者發(fā)出呻吟，雙瞳孔直徑6mm，雙肺水泡音消失，阿托品減為5mg每15分鐘一次。

7急救模擬二至23：45分，患者出現(xiàn)輕度煩躁，躁動(dòng)不安，被家屬?gòu)?qiáng)迫按壓住，Ｔ37.5℃Ｐ130次/分ＢＰ130/80意識(shí)模糊，答非所問(wèn)，皮膚干燥，雙瞳孔6mm，雙肺無(wú)羅音，心音有力，考慮已阿托品化，阿托品減為2mgＱ1h。

8急救模擬二下半夜病情一直穩(wěn)定，心率在100～120，Ｔ37.5℃左右，神志清，不煩躁，無(wú)躁動(dòng)，思想有時(shí)紊亂，能識(shí)親人，皮膚干燥，瞳孔較早先有減小，在2～4mm，兩肺呼吸音粗，無(wú)羅音，四肢能活動(dòng)，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)。阿托品仍為2mgＱ1h.

9急救模擬二清晨6時(shí)，自訴呼吸困難，全身無(wú)力，尿量可。查體：Ｔ37.4Ｐ116次/分Ｒ33次/分ＢＰ120/70神清，安靜，問(wèn)答合理，呼吸促，皮膚干燥無(wú)汗，無(wú)肌顫，雙瞳孔等大，直徑2mm，唇不紺，兩肺無(wú)羅音，心音有力，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)。阿托品改為2mgＱ15分鐘，再予靜滴一次解磷定1.0g，地塞米松10mg。8時(shí)查膽堿脂酶0單位，血鉀2.3，積極補(bǔ)鉀。10急救模擬二至10時(shí)，仍氣促，全身無(wú)力。心律、血壓基本同前，瞳孔4mm,神志清，無(wú)煩躁，皮膚干，肺部無(wú)羅音，阿托品改為3mgＱ15分鐘。

11：15,Ｔ37.6℃，Ｐ120次/分，Ｒ36次/分，ＢＰ120/70，病人仍氣促，面部潮紅，皮膚干燥，雙瞳孔等大，直徑4mm.肺部無(wú)羅音，考慮阿托品中毒，停用阿托品，并予西地蘭0.2mg靜注，速尿20mg，地塞米松10mg靜注，癥狀無(wú)明顯緩解。11急救模擬二

13：15，仍氣急，心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室性早搏、ＳＴ壓低明顯，予靜注1mg阿托品后早搏能明顯減少，ＳＴ壓低能好轉(zhuǎn)，判斷阿托品不足，予1mgＱ15’。

15點(diǎn)，氣急無(wú)好轉(zhuǎn)，120轉(zhuǎn)至市醫(yī)院，轉(zhuǎn)院不到半小時(shí)心率驟降至60來(lái)次，嗣后呼吸心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇，氣管插管上呼吸機(jī)后獲救。12急救模擬二對(duì)該病人的診斷和治療，請(qǐng)你發(fā)表看法？13

縣級(jí)占死因第2位，農(nóng)村占首位

AOPP占農(nóng)藥中毒80％－90％不少AOPP患者到達(dá)醫(yī)院已失去搶救機(jī)會(huì)基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院少見，基層醫(yī)院多見但缺乏技術(shù)全世界每年約AOPP200-300萬(wàn)我國(guó)農(nóng)藥中毒的現(xiàn)狀14AOPP診斷與病情評(píng)估診斷（根據(jù)GB7794-87相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)）病史：明確的中毒病史癥狀：M樣、N樣和CNS癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：AchE活力測(cè)定病情分級(jí)：輕、中、重三級(jí)每一級(jí)診斷必須包含：（1）臨床癥狀（2）全血AchE活性程度

15分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級(jí)16AOPP診斷與病情評(píng)估病情評(píng)估：一般情況下ChE活力與中毒程度相一致中毒早期，應(yīng)以臨床癥狀作為用藥依據(jù)，抓住最佳搶救時(shí)間后續(xù)治療中應(yīng)以癥狀＋ChE活力評(píng)估病情最簡(jiǎn)便ChE快速測(cè)試需20min出結(jié)果膽堿能危象和急性肺水腫致嚴(yán)重酸中毒影響ChE測(cè)試結(jié)果17AOPP診斷與病情評(píng)估我國(guó)有關(guān)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情分級(jí)已沿用數(shù)十年，國(guó)外已將胸片與血?dú)饨Y(jié)果列入分級(jí)中，對(duì)判斷病情具有更客觀依據(jù)。18

國(guó)外使用阿托品的現(xiàn)狀Michael等2008年2月在Lancet發(fā)表文章:強(qiáng)調(diào)對(duì)病情詳細(xì)觀察記錄調(diào)整阿托品用量我們可以把這一條當(dāng)作技巧我們強(qiáng)調(diào)-----在使用中觀察，在觀察中使用19國(guó)外使用阿托品的現(xiàn)狀阿托品

1~3mg,iv,每5min查P、Bp、瞳孔、出汗和呼吸音，如未改善劑量加倍；5min復(fù)查仍無(wú)改善劑量再加倍應(yīng)達(dá)指標(biāo)：HR＞80次/min，SBP80mmHg,尿量＞0﹒5ml/(kg﹒h)后按每小時(shí)10%~20%阿托品化量繼續(xù)給阿托品，觀察病情調(diào)整劑量；20國(guó)外使用阿托品的現(xiàn)狀國(guó)外使用阿托品的用量偏小，因此阿托品中毒的不到2%！我們主張首劑“2—5---10”！21國(guó)外使用阿托品的現(xiàn)狀呼吸音清、出汗停止，心動(dòng)過(guò)速不是用阿托品的禁忌瞳孔散大滯后于阿托品最大效應(yīng)，不是阿托品化的有效觀察點(diǎn)瞳孔過(guò)度散大----阿托品中毒不安、發(fā)熱、腸鳴音消失、尿潴留------阿托品過(guò)量，需停30~60min后減量22心動(dòng)過(guò)速患者應(yīng)用阿托品的問(wèn)題

如心率＞160bpm#.有明確的有機(jī)磷中毒的癥狀，如瞳孔縮小，皮膚蒼白或無(wú)明顯潮紅，肺部羅音較多，仍為阿托品用量不足，可繼續(xù)使用，隨著阿托品的應(yīng)用，心率可逐漸減慢；#.如有阿托品化指征而心率過(guò)快，應(yīng)暫?；驕p少阿托品用量進(jìn)行觀察。23阿托品化的判斷阿托品化的判斷并不簡(jiǎn)單，各種臨床表現(xiàn)交織在一起，各個(gè)病人體質(zhì)不一，對(duì)藥物的反應(yīng)也不同。再加上情況緊急，大家亂作一團(tuán)。是中毒反跳，還是阿托品過(guò)量中毒，處理截然相反，判斷失誤病人很可能就此作別人世，這是最需要醫(yī)生功力的地方。阿托品應(yīng)用不當(dāng)致死高達(dá)67.8％24老阿托品化指標(biāo)瞳孔擴(kuò)大顏面潮紅皮膚無(wú)汗口干肺部羅音消失心率增快25改良“阿托品化”指標(biāo)：口干皮膚干輕度不安低熱我們主張重點(diǎn)觀察口干與腋下有無(wú)汗液26阿托品化和阿托品中毒的分界線患者出現(xiàn)小躁動(dòng)，即患者出現(xiàn)間發(fā)的躁動(dòng)不安，不自主的坐起，摸空，講糊話，就認(rèn)為進(jìn)入了阿托品輕微中毒的分界線！27皮膚干燥阿托品對(duì)腺體作用明顯,尤其是唾液腺和汗腺，引起口干及皮膚干燥，呼吸道分泌物也大為減少。阿托品大劑量時(shí)出現(xiàn)汗閉，皮膚失去汗液蒸發(fā)散熱功能，從而導(dǎo)致體溫升高。28皮膚干燥有些患者在阿托品停藥后出現(xiàn)出汗癥狀，可能與阿托品減量后，過(guò)高的體溫刺激體溫調(diào)節(jié)中樞，使皮膚恢復(fù)泌汗功能以降體溫有關(guān)。此時(shí)考慮阿托品量不足顯然不妥，繼續(xù)使用阿托品抑制出汗必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。29皮膚干燥因?yàn)榇藭r(shí)的出汗有“冷熱汗”之分阿托品可引起皮膚血管擴(kuò)張，潮紅溫?zé)?---出熱汗阿托品量不足時(shí)皮膚蒼白濕冷---------出冷汗30體溫高體溫的產(chǎn)生，與產(chǎn)熱和散熱的平衡有關(guān)。產(chǎn)熱：興奮煩躁，骨骼肌不斷收縮運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)熱增加散熱：汗液分泌受抑制，皮膚蒸發(fā)散熱功能受阻。重癥患者由于一直處于昏迷狀態(tài)，產(chǎn)熱處于靜態(tài)，故而體溫不升高。阿托品停用后，逐漸出現(xiàn)煩躁，產(chǎn)熱增加，加之皮膚泌汗受抑，體溫漸高呈超高熱。有報(bào)道，以體溫作為阿托品用藥指征，可明顯減少阿托品中毒的發(fā)生率。31心率

心率是指導(dǎo)阿托品用藥的可靠指征，但有時(shí)仍需綜合考慮。*較大劑量阿托品通過(guò)阻斷竇房結(jié)起搏的M受體，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心率加快。在迷走神經(jīng)張力高的青壯年心率加速明顯，而老年人升高不明顯。**由于M受體上調(diào)，使人體產(chǎn)生快速耐受，即使阿托品已過(guò)量，心率也不增加，隨著阿托品停用后，M受體作用逐漸恢復(fù)，同時(shí)患者開始煩躁、體溫升高，心率升高。32心率控制經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：心率控制在90～120次/min。33瞳孔大多數(shù)有機(jī)磷中毒患者使用阿托品后出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大。但部分病人由于交感副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，或者大劑量阿托品破壞了乙酰膽堿釋放的調(diào)控系統(tǒng)，繼續(xù)使用阿托品使瞳孔變小或不定。如有些患者瞳孔始終在3.0mm左右，繼續(xù)使用阿托品也無(wú)再擴(kuò)大趨勢(shì)，反而導(dǎo)致阿托品的過(guò)量。34意識(shí)狀態(tài)AOPP重度中毒者入院時(shí)即處于昏迷狀態(tài)，“阿托品化”的煩躁癥狀無(wú)從觀察，如果繼續(xù)用藥，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸加深直至深昏迷。35意識(shí)狀態(tài)阿托品重度中毒時(shí)，可不出現(xiàn)中樞神經(jīng)興奮癥狀而直接進(jìn)入抑制狀態(tài)，繼而出現(xiàn)延髓麻痹而死亡。此時(shí)須立即停用阿托品，只要生命體征穩(wěn)定，可不限時(shí)停用，改阿托品為臨時(shí)醫(yī)囑，直至出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改善及煩躁。36

表l高紀(jì)理等介紹阿托品臨床效應(yīng)評(píng)分表癥狀體征評(píng)分神志清或輕度煩燥1譫妄、躁動(dòng)2皮膚干燥l體溫＞38℃3瞳孔散大l肺部羅音消失l心率＞120bPml尿潴留l4—6分可判為阿托品化

7—9分為阿托品中毒37識(shí)別阿托品中毒的線索1.體溫持續(xù)在39—40℃或更高，心跳＞180bpm(＜6歲）或＞160bpm(＞6歲)者；2.瞳孔過(guò)分散大；3.應(yīng)用阿托品后原有中毒癥狀曾一度好轉(zhuǎn)在未減量的情況下癥狀反而加重者；38識(shí)別阿托品中毒的線索4.在應(yīng)用阿托品過(guò)程中曾出現(xiàn)阿托品化指征，繼用后指征反而不明顯或消失者；5.原意識(shí)清，應(yīng)用阿托品后曾出現(xiàn)躁動(dòng)，繼用后躁動(dòng)停止并漸昏迷者；39識(shí)別阿托品中毒的線索6.原雙肺無(wú)異常，治療后出現(xiàn)羅音或咳出血性分泌物者；7.心率、呼吸由快變慢，由規(guī)則變不規(guī)則；8.外周血管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、充血，四肢末梢由冷變暖再變冷，并出現(xiàn)有效血循環(huán)、血量相對(duì)不足表現(xiàn)者；

40識(shí)別阿托品中毒的線索9.視網(wǎng)膜血管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、充血，原看不到的視網(wǎng)膜微血管明顯可見者；10.出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹、尿潴留或尿失禁者。41溫馨提示----關(guān)于阿托品的使用早期使用從小劑量開始加量時(shí)可先縮短重復(fù)用藥的時(shí)間減量時(shí)可先減量而不減時(shí)間42溫馨提示目前的有機(jī)磷農(nóng)藥大部分是高效低毒的，總量很小便可以阿托品化！大部分基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的中毒病人，尤其是昏迷的，先了解服藥和當(dāng)?shù)貞?yīng)用阿托品的情況，首先要考慮阿托品中毒的可能，可以試停觀察。43溫馨提示輕中度AOPP中毒危險(xiǎn)性不大，只要不是阿托品用量過(guò)大中毒就不會(huì)有生命危險(xiǎn)。阿托品化的判斷最忌諱的是就為了追求一兩個(gè)指標(biāo)加大阿托品的用量，因?yàn)楦鱾€(gè)病人情況特質(zhì)不一樣，不可能各個(gè)指標(biāo)都符合。44溫馨提示曾經(jīng)接診過(guò)一個(gè)病人各個(gè)指標(biāo)都達(dá)到阿托品化了，但就是聽診肺里有羅音，最后查明是原來(lái)有--------45溫馨提示

肺

炎46AOPP救治經(jīng)驗(yàn)重用復(fù)能劑比重用阿托品安全，忽視阿托品的作用可造成災(zāi)難性后果，特別在中毒早期（24-48h內(nèi)）。復(fù)能劑應(yīng)用未達(dá)足量時(shí)盲目減少阿托品用量，可造成嚴(yán)重后果（MODS）；氯磷定用量要夠、