急性腦血管病培訓(xùn)課件

目的要求熟悉本病的病名概念、分類。了解本病的流行病學(xué)概況、西醫(yī)病因病理和中醫(yī)的病機(jī)特點(diǎn)。掌握本病的西醫(yī)診斷和中醫(yī)的辨證要點(diǎn)。掌握本病的中西醫(yī)急救處理。熟悉本病的臨床診治思路。了解本病的預(yù)后與調(diào)護(hù)。2/7/20251現(xiàn)狀衛(wèi)生部公布2006年城鄉(xiāng)居民主要死亡原因：城市：惡性腫瘤，腦血管病，心臟病，呼吸系統(tǒng)疾病，損失及中毒。農(nóng)村：惡性腫瘤，腦血管病，呼吸系統(tǒng)疾病，心臟病，損失及中毒。2/7/20252現(xiàn)狀2008年北京公布的調(diào)查結(jié)果顯示：中國的腦卒中發(fā)生率以每年8.7％的速度在增長。在中國，每15秒就有一例卒中新發(fā)病例，每21秒就有一人死于卒中。衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)字，目前我國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計120多億元，再加上各種間接的經(jīng)濟(jì)損失，每年總支出超過200億元。2/7/20253病例一某男，40歲，平素體健無任何病史，1小時前晚飯時飲酒稍多，突覺憋氣頭暈，走出房外休息，訴頭痛，不能坐穩(wěn)，呼吸困難，隨呼120出車接回，時見病人昏迷不醒，呼之不應(yīng)，按壓眶上神經(jīng)無反應(yīng)，鼻鼾聲重，嘔吐大量胃內(nèi)容物及咖啡樣物，四肢未見活動，體查見雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射消失，病理征陰性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。診斷？應(yīng)急處理？預(yù)后？2/7/20254病例二李某、男，71歲，2004年4月5日因眩暈來浙江某門診就診，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停止。經(jīng)緊急CPR后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)救治，即查心電圖：偶發(fā)室性早搏，ST-T未見異常改變。1、診斷？全院會診一致認(rèn)為是急性心肌梗塞引起的猝死，請杭州專家會診同意該診斷。2、確定？還缺什么？2/7/20255病例三李某，女60歲，因眩暈發(fā)復(fù)發(fā)作，伴惡心欲嘔，曾在某醫(yī)院急診就診，考慮頸椎病，給與輸液治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，5月12日上午癥狀加重，眩暈，如天眩地轉(zhuǎn)，嘔吐一次為胃內(nèi)容物，隨至本院急診，時見病人清醒，自訴眩暈欲嘔，左側(cè)肢體乏力，肌力4級，無耳鳴，平素有高血壓病史及糖尿病史，堅持服藥，測血壓為145/90mmhg，即行顱腦CT提示未見異常。以“眩暈（腦梗待排）收入病房。下午5時許病人病情加重，煩躁，神志欠清，呼吸困難，即送ICU，血?dú)夥治鎏崾径秃羲?，給與氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，查體病人昏迷、右側(cè)瞳孔約1.5mm,對光反射消失，左側(cè)瞳孔3.0mm。問：病人的診斷？還需要什么檢查？預(yù)后？2/7/20256病例四馮某，女，35歲，因發(fā)熱、疲倦乏力、尿少到門診就診，患者平素?zé)o任何病史，一個多月前咽痛，發(fā)熱，服藥后癥狀緩解，但近一個月來一直低熱，乏力漸明顯。查體：貧血貌，面色潮紅，體溫37.8度，心率103次/分，律整，心尖部可聞及4-5級雜音，雙肺檢查無異常，舌尖紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。查血、尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞輕度增高，中-重度貧血，尿分析基本正常，隨以“發(fā)熱、貧血查因”收入院。入院第三天，患者突然出現(xiàn)意識障礙，四肢軟癱，肌力0級。問：為什么？該做哪些檢查？2/7/20257概述:急性腦血管病是指突然發(fā)生的腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)24小時以上。2/7/20258臨床特征急性發(fā)病不同程度意識障礙肢體偏癱中樞性面癱、舌癱、失語2/7/20259分類按病程發(fā)展分按病理改變分我國的分類：

TIA：頸動脈系統(tǒng)椎-基動脈系統(tǒng)腦卒中：蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死

（2005年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議）2/7/202510分類腦梗死：

動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性腦梗死無癥狀性腦梗死其他及原因未明腦梗死2/7/202511流行病學(xué)資料

在人口死因順序中居第2位。我國明顯高于心血管典型的“三高一低”特點(diǎn)2/7/202512中醫(yī)的認(rèn)識本病屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇風(fēng)邪的性質(zhì)歷代醫(yī)家的認(rèn)識現(xiàn)代中醫(yī)的研究2/7/202513卒中并不可怕

是可以預(yù)防的世界卒中日：6月24日中國卒中教育日：11月20日（2007）2009年6月21日，一項“卒中篩查及防控工程”在北京正式啟動。目的是降低我國腦中風(fēng)的發(fā)病率與病死率。2/7/202514病因病理發(fā)病因素1.血管壁病變2.血液成分改變血液黏稠度增高凝血機(jī)制異常

3.血流動力學(xué)改變2/7/202515危險因素

可干預(yù)性危險因素：包括高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、吸煙、酗酒、肥胖、無癥狀頸動脈狹窄、口服避孕藥物、肺炎衣原體感染、情緒影響、抗凝治療等，其中控制高血壓是預(yù)防卒中發(fā)生的最重要的環(huán)節(jié)

不可干預(yù)性危險因素：包括年齡、性別、種族、遺傳因素等。2/7/202516中醫(yī)病因病機(jī)：外邪

氣血不足.絡(luò)脈空虛外邪乗虛.入中經(jīng)絡(luò)情志氣血虧虛氣血痹阻.肌肉筋脈失于濡養(yǎng)

心肝腎三

五志過極.心火爆盛血隨氣逆飲食臟功能失調(diào)脾失健運(yùn).聚濕生痰痰郁化熱.蒙閉清竅勞倦肝腎陰虛.氣血虧耗肝陽暴亢.陽化風(fēng)動2/7/202517中醫(yī)病因病機(jī)概括為：虛（氣、陰）、火（肝、心）、風(fēng)（肝、外）、痰（風(fēng)、濕）、氣（逆）、血（瘀）。病性：本虛標(biāo)實、上盛下虛。病位：腦2/7/202518臨床表現(xiàn)腦出血：好發(fā)于55歲以上中老年人，多有高血壓病史。常于體力活動或情緒激動緊張時突然起病。一般無前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛及肢體無力等。初始癥狀為劇烈的頭痛及嘔吐，或出現(xiàn)昏迷、偏癱、失語等。病情進(jìn)展迅速，多在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血部位和出血量。2/7/202519臨床表現(xiàn)腦出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊區(qū)）出血腦葉出血橋腦出血小腦出血2/7/202520臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血任何年齡均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。發(fā)病前一般沒有前驅(qū)癥狀，起病急驟。情緒激動及激烈運(yùn)動（如用力、咳嗽、排便、性生活等）為常見的發(fā)病誘因。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受。多伴有惡心、嘔吐。體檢最有意義的陽性體征是腦膜刺激征，常在6~12小時甚至三天才出現(xiàn)。2/7/202521臨床表現(xiàn)腦梗死

一、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死中老年患者多見。病前有高血壓病、糖尿病、冠心病及血脂異常等危險因素。常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，發(fā)病前常有頭昏、頭暈、肢麻等先兆癥狀，約1/3患者的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)TIA。2/7/202522臨床表現(xiàn)根據(jù)腦動脈血栓形成部位的不同，相應(yīng)地出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征?；颊咭话阋庾R清楚，癥狀在數(shù)小時至3天內(nèi)逐漸加重。大面積腦梗死可數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰，病情嚴(yán)重，出現(xiàn)意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導(dǎo)致死亡。不同部位腦梗死的臨床表現(xiàn)各異。2/7/202523動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死：

1、對側(cè)中樞性偏癱和偏身感覺障礙。2、雙眼對側(cè)同向性偏盲。3、構(gòu)音障礙或失語(優(yōu)勢半球受損)，對側(cè)中樞性面癱、舌癱。椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死：1、眩暈、復(fù)視、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。2、交叉性癱瘓：同側(cè)周圍性顱神經(jīng)癱瘓，對側(cè)中樞性偏癱。3、交叉性感覺障礙。4、四肢感覺運(yùn)動障礙。5、小腦共濟(jì)失調(diào)：眼震、平衡障礙、四肢肌張力降低等。

2/7/202524臨床表現(xiàn)二、腦栓塞

起病急驟，常無任何先兆癥狀，通常數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀迅速出現(xiàn)并達(dá)頂峰。年齡、性別：腦部癥狀：突然偏癱、失語、偏盲、局限性癲癇發(fā)作，或偏身感覺障礙等。局灶定位體征與動脈血栓性腦梗塞基本相同。判斷心臟栓子的來源：2/7/202525臨床表現(xiàn)三、腔隙性腦梗死

為直徑在0.2mm~15mm的囊性病灶，呈多發(fā)性。好發(fā)部位有殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋。癥狀輕、多樣，可表現(xiàn)為肢體純感覺障礙，一側(cè)或單個肢體的純運(yùn)動障礙，也可偏身感覺及運(yùn)動障礙；也可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙—笨拙手癥等。神經(jīng)功能障礙的癥狀一般在24~72小時可恢復(fù)，最長約三周時間。2/7/202526臨床表現(xiàn)四、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

瞬間癥狀發(fā)作，絕大多數(shù)無意識障礙，隨缺血部位不同而表現(xiàn)有異。椎動脈系統(tǒng)：眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：肢體偏癱、單癱、感覺障礙、失語、偏盲等表現(xiàn)。神經(jīng)功能障礙的癥狀一般在數(shù)分鐘至數(shù)小時恢復(fù)，最長不超過24小時。椎動脈系統(tǒng)TIA常反復(fù)發(fā)生。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA有可能成為腦梗死的先兆癥狀

2/7/202527實驗室及其他檢查頭顱CT顱腦MRI腦血管造影腦脊液檢查其它檢查2/7/202528診斷與鑒別診斷

診斷要點(diǎn)（西醫(yī)）中醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證要點(diǎn)主證與病史辨輕重辨閉脫辨病性鑒別診斷2/7/202529危重表現(xiàn)起病急驟，病程進(jìn)展迅速持續(xù)血壓升高瞳孔不等大等園或針尖樣瞳孔呼吸改變短短時間內(nèi)超高熱或嘔吐咖啡樣物顱腦CT檢查證實大量腦出血或大面積腦梗塞2/7/202530西醫(yī)治療腦出血一般治療脫水降顱壓，減輕腦水腫控制高血壓亞低溫治療對癥處理手術(shù)治療2/7/202531西醫(yī)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血一般處理及對癥治療降低顱內(nèi)壓防治再出血防治腦動脈痙攣及缺血防止腦積水2/7/202532西醫(yī)治療腦梗死一般治療調(diào)控血壓：

收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不用降血壓治療以免加重腦缺血；如收縮壓在185~210mmHg或舒張壓在115~120mmHg之間，也不必急于降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應(yīng)給予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降得過低。2/7/202533腦梗死溶栓治療

適應(yīng)癥：①急性缺血性卒中，②發(fā)病3小時內(nèi)或MRI指導(dǎo)下6小時內(nèi)，③年齡≥18歲及≤75歲，④血壓低于180/110mmHg,⑤無意識障礙，⑥癱瘓肢體的肌力在3級以下，持續(xù)時間超過1小時，⑦頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)于本次癥狀相對應(yīng)的低密度梗死灶，⑧患者或家屬同意。相對禁忌癥：①意識障礙，②CT顯示早期大面積病灶，③2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)，④過去3個月患有卒中或頭部外傷，⑤前21天有消化道和泌尿系出血，⑥血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L，⑦卒中發(fā)作時有癲癇，⑧以往有腦出血史，⑨妊娠，⑩心內(nèi)膜炎、急性心包炎，以及嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭等。2/7/202534腦梗死溶栓治療絕對禁忌癥：①TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者，②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血，③兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg，④治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM，⑤在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷，⑥活動性內(nèi)出血，⑦7天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺，⑧病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L），⑨正在使用抗凝劑（華法令）或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者2/7/202535腦梗死抗凝治療降纖治療抗血小板粘聚治療腦保護(hù)治療降顱壓治療2/7/202536中醫(yī)治療2/7/202537中醫(yī)應(yīng)急治療醒腦開竅清熱解毒活血化瘀養(yǎng)陰固脫回陽救逆辨證施治2/7/202538辨證論治一、中經(jīng)絡(luò)

風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)：主要證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?。舌暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。方藥：化痰通絡(luò)湯。肝陽暴亢，風(fēng)火上擾：主要證候：半身不遂，偏身麻木，舌強(qiáng)言蹇或不語，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力，治法：平肝瀉火，通絡(luò)熄風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲。

2/7/202539辨證論治痰熱腑實，風(fēng)痰上擾主要證候：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。治法：化痰通絡(luò)，通腑瀉熱。方藥：星蔞承氣湯。氣虛血瘀主要證候：半身不遂、口舌斜，語言蹇澀或不語，偏身麻木，面色晄白，氣短乏力，口流涎，汗自出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)黯淡。苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。治法：益氣活血通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽還五湯。2/7/202540辨證論治二、中臟腑

痰熱內(nèi)閉清竅（陽閉）主要證候：起病急驟，突然神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急，頻繁抽搐，項強(qiáng)身熱，煩躁不寧，甚則手足厥冷，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或焦黑，脈弦滑數(shù)。治法：清熱化痰，醒神開竅。方藥：羚羊鉤藤湯合安宮牛黃丸。2/7/202541辨證論治痰濕蒙塞清竅（陰閉）

主要證候：病發(fā)突然，神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，靜臥不煩，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或沉緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯合蘇合香丸。元?dú)鈹∶?，神明散亂（脫證）主要證候：突然神昏或昏憒，目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌紫暗，苔白膩，脈沉細(xì)、或脈微細(xì)欲絕。治法：益氣回陽、扶正固脫方藥：參附湯2/7/202542預(yù)后依伴發(fā)病、卒中的嚴(yán)重程度、年齡和卒中后的并發(fā)癥的不同，急性腦卒中的預(yù)后大不相同。死亡率：30天總死亡率28%，缺血性卒中為19%。致殘率：31%存活者須照顧、20%行走須幫助、71%在長期隨訪中缺乏工作能力。2/7/202543病例一某男，40歲，平素體健無任何病史，1小時前晚飯時飲酒稍多，突覺憋氣頭暈，走出房外休息，后訴頭痛，不能坐穩(wěn)，呼吸困難，隨呼120出車接回，時見病人昏迷不醒，呼之不應(yīng)，按壓眶上神經(jīng)無反應(yīng)，鼻鼾聲重，嘔吐大量胃內(nèi)容物及咖啡樣物，四肢未見活動，體查見雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射消失，病理征陰性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。1、診斷？2、應(yīng)急處理？3、預(yù)后？2/7/202544病例一本病特點(diǎn)：起病急頭痛，憋悶先兆短時間內(nèi)深昏迷、發(fā)熱、嘔吐咖啡樣物血壓過高一側(cè)瞳孔縮小預(yù)后：極差，病人很快呼吸停止、死亡。2/7/202545病例二李某、男，71歲，2004年4月5日因眩暈來浙江某門診就診，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停止。經(jīng)緊急CPR后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)救治，即查心電圖：偶發(fā)室性早搏，ST-T未見異常改變。1、診斷？全院會診一致認(rèn)為是急性心肌梗塞引起的猝死，請杭州專家會診同意該診斷。2、確定？還缺什么？2/7/202546病例二追問病史：患者發(fā)病前有眩暈癥狀3天，血壓不高，猝死時搶救醫(yī)生明確的敘述呼吸先停后心臟停搏。CT檢查（約4天后）顯示蛛網(wǎng)膜下腔大量腦出血。急性心肌梗塞排除！2/7/202547病例二本病的關(guān)鍵點(diǎn)：近期有眩暈病史，放映腦血管可能有病變。猝死時呼吸先停，其原因可能由于顱內(nèi)高壓或呼吸中樞受壓所至。AMI一般有先兆臨床表現(xiàn)。臨床醫(yī)生常常把老年人猝死都?xì)w于心臟，實際上腦干梗塞、顱內(nèi)出血等也可以造成猝死。2/7/202548病例三李某，女60歲，因眩暈發(fā)復(fù)發(fā)作，伴惡心欲嘔，曾在某醫(yī)院急診就診