慢性肺源性心臟病病人護理

慢性肺源性心臟病病人護理慢性肺源性心臟病病人護理慢性肺源性心臟病病人護理病因慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病，指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織構造和（或）功能異常，產生肺血管阻力增長，肺動脈壓力增高，使右心室擴張和(或)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。病因慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病，指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織構造和（或）功能異常，產生肺血管阻力增長，肺動脈壓力增高，使右心室擴張和(或)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。按原發(fā)病的部位不一樣，分為三類：（1）支氣管、肺疾病：最多見為慢性阻塞性肺疾病，約占8090%，另一方面為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、肺塵埃從容癥、間質性肺炎等。按原發(fā)病的部位不一樣，分為三類：（2）胸廓運動障礙性疾病：較少見，嚴重脊椎側后凸、脊椎結核、類風濕關節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術后導致的嚴重胸廓或脊椎畸形，以及神經肌肉疾患如脊髓灰質炎等，均可引起胸廓活動受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化。（3）肺血管疾病：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、肺小動脈炎、原發(fā)性肺動脈高壓等引起肺血管阻力增長、肺動脈高壓和右心室負荷加重，發(fā)展為慢性肺心病。（4）其他：原發(fā)性肺泡通氣局限性及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均可產生低氧血癥，引起肺血管收縮，導致肺動脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病發(fā)病機制引起右心室擴大、肥厚的原因諸多。肺功能和構造的不可逆變化時先決條件，發(fā)生反復的氣道感染和低氧血癥，導致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增長，肺動脈血管的構造重塑，產生肺動脈高壓

（1）肺動脈高壓的形成1）肺血管阻力增高的功能性原因：缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒導致肺血管收縮、痙攣。

2）肺血管阻力增長的解剖學原因：多種慢性胸肺疾病可導致肺血管解剖構造的變化，形成肺循環(huán)血流動力學障礙。重要原因有：①肺血管炎癥：②管腔狹窄或閉塞③肺血管重塑.④血栓形成.

3）血容量增多和血液黏稠度增長：慢性缺氧產生繼發(fā)性紅細胞增多，血液黏稠度增長，血流阻力隨之增高。另首先，缺氧可使醛固酮分泌增長，并使腎小動脈收縮，腎血流量減少，導致水鈉潴留，血容量增多。血液黏稠度增長和血容量增多，可使肺動脈壓深入升高

（2）右心功能的變化：肺循環(huán)阻力增長時，右心發(fā)揮代償作用，在克服肺動脈壓升高的阻力時發(fā)生右心室肥厚。伴隨病情發(fā)展，肺動脈壓持續(xù)升高，右心失代償而致右心衰竭。（3）其他重要器官的損害：缺氧和高碳酸血癥可導致重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的病理變化，引起多器官的功能損害。護理評估——健康史

問詢病人有無吸煙史，有無咳嗽、咳痰、氣促等，活動后有無心悸、呼吸困難；有無乏力和活動耐力下降。急性發(fā)作與季節(jié)交替或氣溫驟降有關。護理評估——健康史

與否進行過胸部X光片或胸部檢查；心電圖與否正常等。與否進行長期規(guī)律的治療，與否懂得怎樣防止急性發(fā)作的措施。護理評估——身體狀況

本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的多種癥狀和體征外，重要是逐漸出現肺、心功能衰竭以及其他器官損害的體現。按其功能的代償期與失代償期進行分述。

（1）肺、心功能代償期1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和活動耐力下降。急性感染可加重上述癥狀。2）體征：可有不一樣程度的發(fā)紺和肺氣腫體征，偶有干、濕性啰音，心音遙遠。有右心室肥厚的體征，部分病人可有頸靜脈充盈。

（2）肺、心功能失代償期1）呼吸衰竭：①癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡。②體征：明顯發(fā)紺、球結膜充血、水腫，嚴重時出現顱內壓升高的體現，腱反射減弱或消失，出現病理反射。

（2）肺、心功能失代償期2）右心衰竭：①癥狀：明顯氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。②體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現舒張期雜音。肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數病人可出現肺水腫及全心衰竭的體征。

3）并發(fā)癥：肺性腦病、電解質及酸堿平衡紊亂、心律失常、休克、消化道出血和彌散性血管內凝血等護理評估——心理社會支持狀況

慢性肺源性心臟病是我國呼吸系統(tǒng)的常見病，因反復的氣道感染和低氧血癥導致肺動脈高壓，出現心功能衰竭的體現。病程長，病人生活質量受很大影響。需評估病人有無焦急、恐驚等心理反應，有無消極情緒，以及對疾病治療失去信心等。評估家眷對疾病知識的理解程度和對病人關懷程度、經濟狀況等。護理評估——輔助檢查（1）X線檢查：除原有肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特性外，尚有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15；其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3；中央動脈擴張，外周血管纖維，形成“殘根”征；右心室增大征。（2）心電圖檢查：重要體既有電軸右偏、肺性P波，也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作為慢性肺心病的參照條件。護理評估——輔助檢查（3）超聲心動圖檢查：右心室流出道內徑≥30、右心室內徑≥20、右心室前壁厚度≥5、左右心室內徑比值<2、右肺動脈內徑或肺動脈干及右心房增大等，可診斷為慢性肺心病。

（4）血氣分析：慢性肺心病失代償期可出現低氧血癥或合并高碳酸血癥。當2<60、2>50時，提醒呼吸衰竭。（5）血液檢查：紅細胞及血紅蛋白可升高，全血及血漿黏滯度增長；合并感染時白細胞總數增高，中性粒細胞增長。部分病人可有肝腎功能的變化。（6）其他：肺功能檢查對初期或緩和期慢性肺心病病人故意義。痰細菌學檢查可指導抗生素的選用。治療原則及重要措施

（1）急性加重期：積極控制感染，保持呼吸道暢通，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，積極處理并發(fā)癥。治療原則及重要措施

1）控制感染：參照痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素。沒有培養(yǎng)成果時，根據感染的環(huán)境及痰涂片成果選用抗生素。常用青霉素類、喹諾酮類及頭孢菌素類藥物。注意繼發(fā)真菌感染的也許。2）氧療：保持呼吸道暢通，予以鼻導管或面罩給氧，以糾正缺氧和二氧化碳潴留。

3）控制心力衰竭：慢性肺心病病人一般經積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，病人尿量增多，水腫消退，不需使用利尿藥。但對治療無效者，可合適選用利尿藥、正性肌力藥或血管擴張。

①利尿劑：具有減少血容量、減輕右心負荷、消除水腫的作用。②正性肌力藥：由于慢性缺氧和感染，病人對洋地黃類藥物耐受性減少，易發(fā)生毒性反應。應選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1/2或2/3量

4）控制心律失常：一般經抗感染、糾正缺氧等治療后，心律失常可自行消失。如持續(xù)存在可根據心律失常的類型選用藥物。5）抗凝治療：應用一般肝素或低分子肝素防止肺微小動脈原位血栓的形成。

（2）緩和期：原則上采用中西醫(yī)結合的綜合治療措施，目的是增強免疫功能，清除誘發(fā)原因，減少或防止急性加重的發(fā)生，使肺、心功能得到部分或所有恢復。如長期家庭氧療、調整免疫功能和營養(yǎng)療法等。護理診斷/問題

1.氣體互換受損與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收縮導致肺血流量減少有關。2.清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰多而黏稠有關。3.活動無耐力與心、肺功能減退有關。護理診斷/問題

4.心輸出量減少與心功能不全有關。5.體液過多與心臟負荷增長、心輸出量減少有關。

6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與呼吸困難引起喂食有關。7.有皮膚完整性受損的危險與水腫、長期臥床有關。8.潛在并發(fā)癥肺性腦病。9.睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關。10.低效性呼吸形態(tài)與肺通氣和換氣功能障礙、缺氧和二氧化碳潴留有關。氣體交受損與低效性呼吸形態(tài)的鑒別氣體互換受損：個體所經受的在肺泡和微血管系統(tǒng)之間的氧和二氧化碳互換減少的狀態(tài)。如低氧血癥低效性呼吸型態(tài)：個體的吸氣和呼氣的型態(tài)不能使肺充足地擴張或排空。如呼吸困難護理措施（1）休息與活動：代償期以量力而行、循序漸進為原則，鼓勵病人進行適量活動，活動量以不引起疲勞、不加重癥狀為度。對于臥床病人，應協(xié)助定期翻身、更換姿勢。根據病人的耐受能力指導病人在床上進行緩慢的肌肉松弛活動，指導病人采用既有助于氣體互換又能節(jié)省能量的姿勢，（2）病情觀測:觀測病人的生命體征及意識狀態(tài)；注意力有無發(fā)紺和呼吸困難及其嚴重程度；定期監(jiān)測動脈血氣分析，觀測有無右心衰竭的體現，親密觀測病人有無頭痛、煩躁不安、神志變化等。(3)飲食護理：予以高纖維素、易消化清淡飲食，防止因便秘、腹脹而加重呼吸困難。防止含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。如病人出現水腫、腹水或尿少時，應限制鈉水攝入，每天鈉鹽<3g、水分<1500、蛋白質1.0-1.5,因碳水化合物可增長2生成量，增長呼吸承擔，故一般碳水化合物≤60%。少食多餐，減少用餐時的疲勞，進餐前后漱口，保持口腔清潔，增進食欲。必要時遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。(4)用藥護理:①對二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重癥病人慎用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥，如必須用藥，使用后注意觀測與否有克制呼吸和咳嗽反射減弱的狀況。②應用利尿劑后易出現低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，過度脫水引起血液濃縮、痰液黏稠不易排出等不良反應，應注意觀測及防止。使用排鉀利尿劑時，督促病人遵醫(yī)囑補鉀。(4)用藥護理:③使用洋地黃類藥物時，應問詢有無洋地黃用藥史，遵醫(yī)囑精確用藥，注意觀測藥物毒性反應。④應用血管擴張劑時，注意觀測病人心率及血壓狀況。⑤使用抗生素時，注意觀測感染控制的效果、有無繼發(fā)性感染。低效性呼吸型態(tài)的護理措施1.評估呼吸型態(tài)，病人的神志精神狀態(tài)，監(jiān)測血氣分析。2.舒適的身體位臥床休息，減少機體耗氧。3.心理護理，減少情緒波動4.保持呼吸道暢通。5.合理氧療1—2升/分心輸出量減少的護理措施1.評估病人的生命體征、尿量、意識狀態(tài)，記錄24h出入液量。觀測有無尿量減少，下肢浮腫，心悸、腹脹、腹痛等右心衰體現。2.選擇合適的臥位，以休息為主，減少心肌氧耗。3.提供富有纖維素，清淡易消化的食物。4.限制輸液量，控制輸液速度。5.遵醫(yī)囑給藥，觀測藥效及藥物的負作用。利尿劑原則：緩慢小量間歇活動無耐力1.評估病人對平?；顒拥哪褪芩健?.制定活動計劃，循序漸進。協(xié)助臥床、重危病人定期變化體位、拍背、鼓勵病人進行有效的咳嗽，保持呼吸道暢通。指導較重病人在床上進行緩慢的肌肉松弛活動，鼓勵病人進行呼吸肌功能鍛煉。3.心臟功能失代償期，病人應絕對臥床休息，采用舒適體位，如半臥位、坐位，減少機體耗氧。潛在并發(fā)癥肺性腦病1.病情觀測：病人注意力不集中，好言多動，煩躁不安，晝睡夜醒，尋衣摸床，神志恍惚為肺性腦病人的先兆癥狀。2.休息和安全保護：絕對臥床，呼吸困難取半臥位，有肺腦先兆者加床欄，注意安全。3.合理用氧：持續(xù)低流量，低濃度給氧，一般氧流量1-2升/分，氧濃度2529%。4.遵醫(yī)囑應用呼吸興奮劑，觀測療效。如發(fā)現藥物過量引起心悸、惡心、嘔吐、肢體抽搐告知醫(yī)生。防止應用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥。5.保持呼吸道暢通，做好氣管切開準備，監(jiān)測血氣分析體液過多1.評估病人有無頸靜脈怒張，下肢、骶尾部及下垂部位浮腫，皮膚有無壓瘡。做好壓瘡護理。2.限制鈉鹽攝入。3.用藥護理：應用利尿劑應防低鉀，低氯性堿中毒而加重缺氧，防止過度脫水引起痰液粘稠。4.利尿劑盡量白天用，防止引起夜間排尿影響睡眠，注意觀測尿量。健康指導（1）疾病防止指導由于慢性肺心病是多種原發(fā)肺胸疾病晚期的并發(fā)癥，應對高危人群進行宣傳教育，勸導戒煙，積極防治等慢性支氣管肺疾病，以減少發(fā)病率。健康指導（2）疾病知識指導使病人和家眷理解疾病發(fā)生、發(fā)展過程，減少反復發(fā)作的次數。積極防治原發(fā)病，防止和防治多種也許導致病情急性加重的誘因，堅持家庭氧療等。加強飲食營養(yǎng)，以保證機體康復的需要。病情緩和期應根據肺、心功能及體力狀況進行合適的體育鍛煉和呼吸功能鍛煉，如散步、氣功、太極拳、腹式呼吸、縮唇呼吸等，改善呼吸功能，提高機體免疫功能。

（3）病情監(jiān)測指導告知病人及家眷病情變化的征象，如體溫升高、呼吸困難加重、咳嗽劇烈、咳痰不暢、尿量減少、水腫明顯或發(fā)現病人神志淡漠、嗜睡、躁動、口唇發(fā)紺加重等，均提醒病情變化或加重需及時就診。八健康教育1.指導合理安排生活，防