醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 圍手術(shù)期處理(-課件)

圍手術(shù)期處理吳平安嚴(yán)于術(shù)前慎于術(shù)中善于術(shù)后概念一般指入院后準(zhǔn)備手術(shù)及手術(shù)后基本恢復(fù)的一段時(shí)間，根據(jù)手術(shù)大小，時(shí)間長短不一。手術(shù)是外科治療疾病的重要手段，但手術(shù)及麻醉都具損傷性，而且接受手術(shù)治療的病人，難免會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理壓力。全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和具有良好的機(jī)體條件，以便更安全地接受手術(shù)。手術(shù)后，采取綜合治療措施，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，幫助病人早日康復(fù)。第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備與病人疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小有密切關(guān)系。按手術(shù)的期限性分類。急癥手術(shù)：需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。如脾破裂脾切除術(shù)、嵌頓疝還納修補(bǔ)術(shù)、胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根除術(shù)（胃癌根治術(shù)）、已服用碘劑的甲亢手術(shù)，手術(shù)時(shí)間雖然也可以選擇，但應(yīng)有一定限度，不宜延遲過久。擇期手術(shù)：例如一般的良性腫瘤手術(shù)（腹股溝疝修補(bǔ)）。術(shù)前評估詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查、必要的常規(guī)檢查和特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問題，估計(jì)病人的手術(shù)耐受力，在術(shù)前予以糾正，術(shù)中和術(shù)后加以防治。病人的手術(shù)耐受力，可以歸納為二類：（一）耐受力良好。指外科疾病對全身的影響較少，或有一定影響，但易糾正；病人的全身情況良好，重要器官無器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。這類病人，術(shù)前只要進(jìn)行一般性準(zhǔn)備。（二）耐受力不良。病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。這類病人需作積極和細(xì)致的特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可施行手術(shù)。一般準(zhǔn)備主要包括心理和生理兩方面。心理準(zhǔn)備手術(shù)的必要性；手術(shù)治療可能達(dá)到的效果；手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，對病人應(yīng)以恰當(dāng)?shù)难哉Z和安慰的口氣，對病人作適度的解釋，取得病人的配合和信任。對病人家屬應(yīng)作詳細(xì)的介紹包括手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面。一般準(zhǔn)備主要包括心理和生理兩方面。心理準(zhǔn)備手術(shù)的必要性；手術(shù)治療可能達(dá)到的效果；手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，對病人應(yīng)以恰當(dāng)?shù)难哉Z和安慰的口氣，對病人作適度的解釋，取得病人的配合和信任。對病人家屬應(yīng)作詳細(xì)的介紹包括手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面。生理準(zhǔn)備是對病人生理狀態(tài)的調(diào)整，使病人能在較好的狀態(tài)下安全度過手術(shù)和術(shù)后的治療過程。適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：包括術(shù)前就應(yīng)練習(xí)在床上大小便，在術(shù)前教會(huì)病人正確的咳嗽及咳痰的方法，術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。輸血和補(bǔ)液：凡有水、電解質(zhì)及酸堿失衡和貧血的，均術(shù)前予以糾正。同時(shí)備好術(shù)中用血。預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性手術(shù)；癌腫手術(shù)；涉及心臟大血管的手術(shù)；植入人工材料手術(shù)；器官移植手術(shù)。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲，防止嘔吐室息或吸入性肺炎，必要時(shí)可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)，術(shù)前1~2天進(jìn)流汁飲食，如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚及清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天開始口服腸道制菌藥物。其他：手術(shù)前夜，可給予鎮(zhèn)靜劑。如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無關(guān)的體溫高，或婦女月經(jīng)來潮等情況，應(yīng)延遲手術(shù)日期。進(jìn)手術(shù)室前，應(yīng)排盡尿液；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長的或者施行的是盆腔手術(shù)，還應(yīng)留置導(dǎo)尿管；胃腸道手術(shù)前應(yīng)放置胃管取下可活動(dòng)義齒。特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥。常易組織水腫，影響愈合；且抵抗力低下，易并發(fā)感染。如果低于30g/L則需輸血漿、白蛋白予以糾正。特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥。常易組織水腫，影響愈合；且抵抗力低下，易并發(fā)感染。如果低于30g/L則需輸血漿、白蛋白予以糾正。高血壓病人血壓在160/100mmHg以下，可不必做特殊準(zhǔn)備。血壓過高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才作手術(shù)。對進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)于麻醉師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，抉擇手術(shù)或延期手術(shù)。心臟病心臟病類型與手術(shù)耐受力有關(guān)。非紫紺型心臟病、風(fēng)心、高心，心律正常無心衰趨勢良好冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯較差.須做充分的術(shù)前準(zhǔn)備急性心肌炎、急性心梗、心衰甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù) 手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正。伴有重度貧血的病人，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血。有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期前收縮，一般不須特別處理；如有房顫伴心室率快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過緩者，都應(yīng)通過有效的內(nèi)科治療，盡可能控制心室率在正常范圍內(nèi)。急性心梗病人6個(gè)月內(nèi)不宜行擇期手術(shù)，6個(gè)月后無心絞痛發(fā)作，可在良好監(jiān)護(hù)條件下手術(shù)。心衰病人，最好在心衰控制3~4周后才作手術(shù)。呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難。哮喘和肺氣腫是最常見的慢性阻塞性肺功能不全。凡有肺功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。肺部疾病的術(shù)前準(zhǔn)備：停止吸煙2周；阻塞性呼吸道疾病者，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，喘息正在發(fā)作者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲；重度肺功能不全及合并感染，應(yīng)控制感染后才能手術(shù)；急性呼吸系感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后1~2周；肝疾病肝炎和肝硬化是最常見的肝疾病。肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力；肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，必須經(jīng)過較長時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；肝功能有嚴(yán)重?fù)p害表現(xiàn)有重度營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手術(shù)。腎疾病對輕中度腎功能損害的病人，經(jīng)過內(nèi)科治療，都能較好地耐受手術(shù)；重度損害者經(jīng)透析處理后，可施行手術(shù)。尿素痰：輕7.5mmol/L—14.3mmol/L中14.6mmol/L—25mmol/L重25.3mmol/L—35.7mmol/L.糖尿病術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒，使用抗菌素?？煽刂蒲窃谳p度升高狀態(tài)（5.6mmol/L-11.2mmol/L）。凝血障礙病史、體檢，術(shù)前檢查。相應(yīng)處理。下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防年齡大于40歲、肥胖、血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)，長時(shí)間全身麻醉和血流學(xué)異常。預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥。

術(shù)后處理根據(jù)手術(shù)類型，病房相應(yīng)準(zhǔn)備；中小手術(shù)者，術(shù)后當(dāng)日每隔斷2~4小時(shí)測生命體征一次；大手術(shù)或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，每30分鐘測生命體征一次，并記錄。病情不穩(wěn)定，或特殊手術(shù)病人，送入ICU。臥位手術(shù)后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術(shù)后，應(yīng)平臥6小時(shí)，可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生。胸部、腹部和頸部的手術(shù)，如病情許可，常采用半側(cè)臥位，有利于呼吸和循環(huán)。腹腔有感染時(shí)，半臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。顱腦手術(shù)后，以上身抬高15－30度的斜坡位較好，可減輕腦水腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術(shù)后，常采用仰臥位或府臥位?；顒?dòng)和起床局麻下的一般性手術(shù)，只要病情充許，術(shù)后應(yīng)盡量早的開始活動(dòng)。重病人和大手術(shù)后的病人,次日即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助下，作深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢的伸屈運(yùn)動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。無禁忌者，第二天即可逐漸坐起，并在摻扶下離床走動(dòng)，時(shí)間可慢慢延長。也可坐位時(shí)拍打病人背部，同時(shí)讓病人用力咳嗽，有利于肺的膨脹。早期活動(dòng)可改善呼吸和循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，也有利于胃腸道和膀胱功能的迅速恢復(fù)。飲食和輸液禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補(bǔ)液總量為2500－3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5％和10％的葡萄糖液補(bǔ)充。三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀3－4克，如有大量的額外丟失（如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺），應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)面的愈合。慢性失血伴貧血的病人,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血，以保證手術(shù)的成功?？p線的拆除時(shí)間，可根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人年齡來定參考時(shí)間：頭、面、頸部在術(shù)后4—5日拆線下腹部、會(huì)陰部在術(shù)后6～7日拆線胸部、上腹部、背部、臀部手術(shù)7～9日拆線四肢手術(shù)10～12日拆線（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長）減張縫線14日拆線（七）引流物的處理1、體腔引流物胸腔引流：24小時(shí)無氣泡，引流液少于50～

60ml，夾管24小時(shí)后，拔除。腹腔引流：引流液減少，一般術(shù)后2～3天拔除。空腔臟器引流物。胃管：腸蠕動(dòng)恢復(fù)，排氣。膽總管T管：術(shù)后12～15天。疼痛麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，約持續(xù)48－72小時(shí)。疼痛的程度與手術(shù)的大小、部位和病人的耐受性有關(guān)。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復(fù)，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術(shù)后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)；會(huì)陰和肛門部的手術(shù)后疼痛較為劇烈，可導(dǎo)致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術(shù)口服止痛藥即可，大手術(shù)后的1－2天，可肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，肛門手術(shù)后，應(yīng)4－6小時(shí)用止痛劑一次。手術(shù)后4－5天，切口疼痛逐漸加重時(shí)，應(yīng)想到切口感染的可能性。惡心、嘔吐手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過程中常見的反應(yīng)，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時(shí)，應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對性，如果無特殊情況，可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。腹脹手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過程中常見的反應(yīng)，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時(shí)，應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對性，如果無特殊情況，可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。呃逆手術(shù)后發(fā)生呃逆多為暫時(shí)性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激的結(jié)果，個(gè)別病人也可由于進(jìn)食不當(dāng)而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個(gè)癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢查。關(guān)于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時(shí)可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個(gè)別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。尿潴留多發(fā)生于肛門直腸和盆腔手術(shù)后的病人，全身麻醉或脊髓內(nèi)麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣，后者是由于排尿反射受到抑制的結(jié)果。少數(shù)病人由于不習(xí)慣于臥床排尿，下腹膨脹有排尿感，但無法排出。處理方法：病情充許時(shí)，可協(xié)助病人改變姿勢（或側(cè)臥或立位）后排尿，也可于膀胱區(qū)進(jìn)行理療、熱敷和按摩，以促進(jìn)排尿。還可使用氨甲酰膽素，每次肌注0．25毫克。一般措施無效時(shí)，應(yīng)在無菌操作下予以導(dǎo)尿，并留置尿管2－3天后拔除。術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后并發(fā)癥的防治（一）術(shù)后出血判斷（早期、晚期）1.覆蓋切口的敷料被血滲濕時(shí)，檢查傷口，如有血液持續(xù)涌出，或在拆除部分縫線后看到出血。2.空腔器官或引流管內(nèi)每小時(shí)引流出血液量持超過100ml。

3出現(xiàn)休克的各種床表現(xiàn)在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和監(jiān)測指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化治療：考慮再次手術(shù)止血（二）切口并發(fā)癥1.傷口感染表現(xiàn)：傷口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，有分泌物，伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加治療：選用相應(yīng)的抗菌藥治療、引流2切口裂開：部分（包括內(nèi)裂）及完全

治療：即時(shí)或擇期縫合（三）肺并發(fā)癥肺不張、肺炎

表現(xiàn)：發(fā)熱、心率增快、頸部氣管可能向患側(cè)偏移、叩診時(shí)濁音或?qū)嵰簟⒙犜\時(shí)有局限性濕性羅音，呼吸音減弱、消失或?yàn)楣苄院粑?、胸部X線檢查出現(xiàn)肺不張征象

治療：①鍛煉深呼吸、多翻身②術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎③減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液④鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物必要時(shí)氣管切開以利排出支氣管內(nèi)分泌物⑤防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸⑥并發(fā)炎癥時(shí)同時(shí)抗生素治療（四）尿路感染

表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)排尿困難，可伴有發(fā)熱、腎區(qū)疼痛。尿檢紅細(xì)胞和膿細(xì)胞、大量白細(xì)胞，中斷尿培養(yǎng)見細(xì)菌。治療：選擇抗生素、維持尿量、排尿通暢。切口分類：

①清潔切口（I類切口），指縫合的無菌切口

②可能污染切口（II類切口），指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底消毒的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口

經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者，也屬此類。

③污染切口或感染傷口（III類切口），指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等。

切口的愈合分級：

①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)

②乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積