外科學(xué)病例分析

外總病例討論

(有關(guān)體液治療)1患者男性，36歲．體重60Kg．因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治。患者自前日晨腹痛開始即未進(jìn)食，曾屢次飲水、均引起嘔吐，吐出物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭味，昨天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射過50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黃色，量約200毫升。查體精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面枯燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退，血壓12/9Kpa,脈率110次／分，體溫37℃，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部普遍性膨隆，可見腸型及蠕動波，腸鳴音陣發(fā)性高亢?；炇覚z查血液PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6.65)，血清鈉122mmol/L,血清鉀3.0mmol/L。住院后導(dǎo)尿吸出90ml深黃色尿液，未測比重，酸性反響。住院后腹部平片發(fā)現(xiàn)梯形液面，小腸充氣，即行胃腸減壓、體液治療。經(jīng)上述處理病癥好轉(zhuǎn)，腹痛明顯減輕，住院后至翌晨共排尿700ml，胃腸減壓抽出300ml,靜脈血PCO２5.62。換算口訣：千帕換算成毫米汞柱，原數(shù)乘7.5、35-45mmHg]書上PCO２正常值病例2思考題１、本例病人應(yīng)考慮何種性質(zhì)脫水？有否電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)？２、請設(shè)計住院后第一天的體液治療方案：〔１〕補(bǔ)多少？〔２〕補(bǔ)什么？〔３〕怎樣補(bǔ)？3診斷

低滲性脫水(中度)失代償性代謝性酸中毒低鉀血癥4低滲性脫水病因

1、嘔吐→食物(混有胃液)↘黃色混濁液體帶臭味(膽汁、腸液)↓向體外喪失體液〔等滲〕2、曾屢次飲水→只補(bǔ)〔少量〕水而沒補(bǔ)充電解質(zhì)曾注射50%葡萄糖40ml↗▼低滲性脫水5體征精神萎靡，眼下陷，舌面枯燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退→〔脫水〕血壓12/9Kpa↓↓,脈率110次／分↑↑→〔血容量下降〕輔助檢查化驗室檢查：血清鈉122mmol/L→〔中度〕(輕度缺納<135mmol/L)(120mmol/L<中度缺鈉<130mmol/L)(中度缺鈉<120mmol/L)

6代謝性酸中毒一、病因嘔吐→消化道喪失消化液〔膽汁和腸液較多，為堿性〕→HCO3-↓↓二、體征精神萎靡，呼吸深快三、輔助檢查化驗室檢查：PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6.65)，尿：酸性反響〔失代償〕7低鉀血癥嘔吐消化液喪失↘腸腔內(nèi)消化液喪失→含鉀經(jīng)尿液喪失↗

三、輔助檢查化驗室檢查：血清鉀3.0mmol/L8治療在糾正體液平衡失調(diào)時，按順序考慮的問題補(bǔ)液的質(zhì)和量糾正低血鉀糾正代謝性酸中毒治療方法和本卷須知9補(bǔ)液的質(zhì)和量補(bǔ)液量應(yīng)考慮的三個主要方面：當(dāng)日需要量的補(bǔ)充額外喪失量的補(bǔ)充已喪失量的補(bǔ)充糾正缺水和缺鈉：根據(jù)脫水程度及體重計算已損失量按公式計算需補(bǔ)充量根據(jù)脫水類型決定補(bǔ)液的種類10根據(jù)脫水程度及體重計算已損失量估計法：中度缺鈉：按每公斤體重計算缺鈉量計算60Kg×0.70g/Kg=42g當(dāng)天補(bǔ)充一半：42g×?=21g另一半次日補(bǔ)給11低滲性缺水需補(bǔ)充的鈉鹽量〔mmol〕=［血鈉正常值〔mmol〕-血鈉測得值〔mmol〕］×體重〔kg〕×0.6〔女性為0.5〕(142-122)×60×0.6=720mmol按17mmol/LNa+=1g鈉鹽計算720mmol÷17mmol/g=42g當(dāng)天補(bǔ)損失鈉鹽量的1/2即21克按公式計算需補(bǔ)充量12根據(jù)脫水類型決定補(bǔ)液的種類低滲性缺水根據(jù)缺鈉程度決定，輕中度可給予平衡液缺鈉1/3鈉量用3%-5%氯化鈉〔高滲鹽水〕補(bǔ)充13輕中度可給予平衡液平衡液的Na+是0.9%的，所以21÷0.9%=2333≈2500ml故補(bǔ)平衡液2500ml可補(bǔ)充足夠的缺鈉量。平衡液：碳酸氫根與等滲鹽水的比例是1:2〔1.25%〕〔0.9%〕不能單用等滲鹽水，因溶液中clˉ含量比血清clˉ含量高50mmol/L，大量輸入后導(dǎo)致血clˉ過高，引起高氯性酸中毒的危險14缺鈉1/3鈉量用3%-5%氯化鈉補(bǔ)充當(dāng)天損失鈉鹽量21克用3%氯化鈉補(bǔ)充那么應(yīng)補(bǔ)量為：21×1/3÷3%≈233ml補(bǔ)250ml用5%氯化鈉補(bǔ)充那么應(yīng)補(bǔ)量為：21×1/3÷5%＝140ml補(bǔ)125ml其余的鈉量用等滲鹽水補(bǔ)給21×2/3÷0.9%≈1555ml補(bǔ)1500ml15方案單補(bǔ)平衡鹽液2500ml補(bǔ)3%Nacl

+NS3%Nacl

250mlNS1500ml補(bǔ)5%Nacl+NS5%Nacl

125mlNS

1500ml16量

約2000ml質(zhì)

分配如下：5%或10%葡萄糖(GS)：1500ml5%葡萄糖鹽溶液(GNS)：500ml10%氯化鉀溶液(KCL)：30-40ml.當(dāng)日需要量的補(bǔ)充17額外喪失量的補(bǔ)充本病例第一天額外喪失量為零住院后至翌晨共排尿700ml，胃腸減壓抽出300ml算第二天的18糾正低血鉀1.常用的鉀鹽：10%kcl1gkcl含k+13.4mmol/L,有代謝性酸中毒或肝功能損害者可改用谷氨酸鉀。對伴有缺Mg++病人，用L-門冬氨酸鉀鎂溶液

2.補(bǔ)鉀量可參考血清鉀的結(jié)果確定：參考血鉀濃度，每天補(bǔ)鉀40~80mmol〔相當(dāng)于氯化鉀3~6g〕，嚴(yán)重缺鉀補(bǔ)80~105mmol〔相當(dāng)于氯化鉀6~8g〕3.臨床較難判斷缺鉀的濃度，從靜脈輸入含鉀溶液過多過快，可能引起致命的后果，補(bǔ)鉀必須遵守以下原那么補(bǔ)鉀無可靠計算公式19補(bǔ)鉀原那么能口服者盡量口服，不能口服者靜脈補(bǔ)充。一般每日補(bǔ)充KCL30-60ml(3-6g)每日補(bǔ)鉀量不以超過100-200mmol/L(7.0-15g),完全糾正低鉀血癥一般需要4-6日。補(bǔ)充kcl的濃度一般控制在40mmol/L(0.3%).補(bǔ)鉀的速度不宜超過20mmol/h(60gtt/min).尿量＞40ml/h,再從靜脈補(bǔ)鉀。不能靜脈推注鉀溶液20糾正低血鉀化驗室檢查：血清鉀3.0mmol/L〔低鉀血癥〕臨床判斷缺鉀的程度很難：測到的只是血清中的K+濃度，而長期缺鉀者，細(xì)胞內(nèi)也是缺鉀的。故根據(jù)血鉀測定結(jié)果來計算補(bǔ)鉀量的方法實用價值小。通常采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法。患者血清K+3.0mmol/L，監(jiān)測尿量，當(dāng)尿量>40ml/h，補(bǔ)氯化鉀6g，相當(dāng)于10%氯化鉀60ml。。21補(bǔ)鉀方案第一天補(bǔ)10%kcl3~6g即30~60ml濃度不超過0.3%即1000ml溶液中不超過3g10%kcl(30ml)①5%GS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min②5%GNS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min22糾正代謝性酸中毒輕度代謝性酸中毒〔血漿HCO3-為16~18mmol/L〕:消除病因再輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水后，較輕的代謝性酸中毒?？勺孕屑m正，不必過早應(yīng)用堿性藥物，否那么可能造成代堿重癥酸中毒〔血漿HCO3-低于10mmol/L〕：立即輸液和用堿劑。臨床上根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，補(bǔ)給5%NaHCO3溶液首次劑量可100~250ml不等，用后2~4小時復(fù)查動脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)濃度。

23糾正代謝性酸中毒酸中毒多用碳酸氫鈉糾正，常用公式：所需HCO3－(mmol)＝[正常血漿HCO3－值(mmol/L)—HCO3－測得值(mmol/L)]×體重〔kg〕×0.4一般先輸計算量一半，再根據(jù)病癥和血液生化，決定是否繼續(xù)給剩下的量。5%NaHCO3100ml=HCO3－60mmol5%NaHCO3＝〔24-14〕×60×0.4＝240mol=400ml補(bǔ)半量即200ml24糾正代謝性酸中毒患者為中度酸中毒首劑5%NaHCO3125ml用后2~4小時復(fù)查動脈血?dú)夥治黾把獫{電解質(zhì)濃度，根據(jù)測定結(jié)果再決定是否繼續(xù)輸給及輸給入量。5%NaHCO3125ml，其含鈉量約等于等滲鹽水500ml500×0.9％＝4.5g25糾正代謝性酸中毒

糾正酸中毒所需

5%NaHCO3125ml26治療方法和本卷須知

每天補(bǔ)液量在24小時內(nèi)的分配原那么為：當(dāng)天實際總補(bǔ)液量的1/2應(yīng)在第一個8小時內(nèi)補(bǔ)，其余1/2量可在隨后的16小時內(nèi)均勻輸入。血容量缺乏時，應(yīng)先考慮用平衡液，5%NaCl溶液或/和膠體液，盡快穩(wěn)定有效循環(huán)血量。各種液體的輸入順序是：先鹽〔膠體〕后糖，鹽糖交替，及時補(bǔ)堿，先快后慢，有尿補(bǔ)鉀。27補(bǔ)液過程中應(yīng)邊補(bǔ)邊觀察，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血液生化檢查，及時調(diào)整補(bǔ)液的量，速度和液體的性質(zhì)。補(bǔ)液過程中要防止輸液過多或過快，特別對于老人，小兒，和患心肺腎疾病者應(yīng)加倍小心。脫水時因血液濃縮，血清鉀可能不低，當(dāng)大量補(bǔ)液糾正脫水后，可能出現(xiàn)低鉀血癥，要及時補(bǔ)鉀。代謝性酸中毒時，血清鉀，鈣可能正常，但當(dāng)糾正酸中毒后，可能出現(xiàn)低鉀，低鈣血癥，要及時補(bǔ)充鉀和鈣。28總結(jié)：“三定，三補(bǔ)二步走〞三定是“定量，定性，定時〞，定量是關(guān)于補(bǔ)多少的問題，定性是確定補(bǔ)什么的問題，定時是指前8小時快速補(bǔ)液一半，后16小時補(bǔ)另一半。三補(bǔ)包括補(bǔ)充累積損失量，額外損失量和生理量。二步走的第一步是先補(bǔ)累積損失量，后補(bǔ)額外損失量和生理量。補(bǔ)液要注意“先濃后淡〞；血容量缺乏時，先考慮用平衡液，5%NACL溶液或和膠體液，盡快穩(wěn)定有效循環(huán)血量；“先快后慢〞，“見尿補(bǔ)鉀〞，“抽搐補(bǔ)鈣〞，“無效補(bǔ)鎂〞。29第一天補(bǔ)液的總量當(dāng)日補(bǔ)充的液體量=生理需要量+額外喪失量+1/2已喪失量2000ml〔生理需要量〕+2500ml〔1/2已喪失量〕+0〔額外喪失量〕=4500ml〔總量〕30第一天補(bǔ)液的總量5%NaHCO3

125ml5%GNS2500+500ml-500ml

2500ml

10%GS500ml

5%GS1000ml

10%葡萄糖酸鈣10ml

10%氯化鉀60ml共4195ml31臨床醫(yī)囑補(bǔ)液方案①5%GNS1000ml5%GS500mlivdrip②5%GNS1000ml10%KCl30mlivdrip③5%NaHCO3125mlivdrip④5%GNS500ml