昏迷的診斷與鑒別診斷新課件

昏迷的診斷與鑒別診斷香河縣人民醫(yī)院急診科楊洪利昏迷昏迷是最嚴重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失。是覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運動功能完全喪失的一種最嚴重的意識障礙。意識的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)〞及“意識內(nèi)容與行為〞。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)〞系統(tǒng)-腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整，意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)的完整。當腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制，或丘腦的非特異性投射系統(tǒng)受損，或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時，覺醒狀態(tài)減弱，意識內(nèi)容減少或改變，即可造成意識障礙。昏迷在程度上分為輕度昏迷、中度昏迷和重度昏迷。1.淺昏迷臨床表現(xiàn)睜眼反響消失或偶呈半閉合狀態(tài)，語言喪失，自發(fā)性運動罕見，對外界的各種刺激及內(nèi)在的需要，完全無知覺和反響。但強烈的疼痛刺激可見患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯改變。大小便潴留或失禁。2.中度昏迷病人的睜眼、語言和自發(fā)性運動均已喪失，對外界各種刺激均無反響，對強烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反射。眼球無運動，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見到周期性呼吸、中樞神經(jīng)元性過度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強直)。大小便潴留或失禁。3.深昏迷全身肌肉松弛，對強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反響及去皮質(zhì)強直。眼球固定，瞳孔顯著擴大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規(guī)那么，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。4.腦死亡表現(xiàn)為無反響性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔擴大固定，腦干反射消失，并伴有體溫、血壓下降。腦電沉默，腦血管造影不顯影等。此時即使心跳仍在維持，但全腦功能永不恢復，一定時間內(nèi)心跳也終將停止。病史采集重點了解：①昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時間，伴隨病癥；②昏迷時首發(fā)病癥還是某些疾病開展過程中逐漸發(fā)生的，假設(shè)為后者那么昏迷以前必定有各種其他征象以助病因確實定；③有否損傷或其他意外事故；④有否服用毒物，或接觸劇毒化學藥物、一氧化碳中毒等；⑤以往有否癲癇、高血壓病，嚴重的心臟、肝臟、腎臟、肺臟、糖尿病等病史；⑥對短暫昏迷注意癲癇或暈厥等疾病。體格檢查〔1〕生命體征①體溫：體溫升高見于顱內(nèi)外感染感染性疾病、SAH中暑等;體溫降低見于酒精或鎮(zhèn)靜類藥物中毒、肝性昏迷、低血糖、休克、一氧化碳中毒、甲狀腺功能低下、凍傷等。②脈搏：脈緩見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、Adams-Stokes綜合征、甲狀腺功能低下、嗎啡類藥物中毒等。脈搏增快見于顛茄類或氯丙嗪中毒、代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒、感染、心臟異位節(jié)律、休克早期等。③血壓：顯著升高見于高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高、抗膽堿能藥物中毒、擬交感神經(jīng)藥物中毒等;血壓偏低見于急性心肌梗死、外傷心內(nèi)臟出血、肺梗死、糖尿病性昏迷，亦可見于過敏性休克、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、酒精中毒等。④呼吸：呼吸異常與意識障礙程度呈正相關(guān)，因此，意識障礙時觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度以及呼出氣體的氣味、可以判定意識障礙的程度及病變損害的部位。正常呼吸頻率為14~20次/min。呼吸次數(shù)小于9次/min，為呼吸減慢，見于各種顱內(nèi)壓增高，見于急性感染等。呼吸節(jié)律失常常見于中樞性疾病、中毒等危重癥患者，包括：潮式呼吸、過度換氣后呼吸暫停、共濟失調(diào)呼吸等。呼吸帶有氨味為尿毒癥昏迷，帶有蘋果味見于糖尿病昏迷，帶有大蒜樣臭味見于有機磷農(nóng)藥中毒，肝性昏迷可有“肝臭〞味，酒精中毒可聞及酒精味?！?〕一般檢查①皮膚黏膜：觀察皮膚顏色出汗、皮疹、出血點及外傷等。皮膚鞏膜黃染見于肝性腦病;紫紺見于窒息、肝性腦病等;皮膚蒼白見于休克、貧血、尿毒癥、低血糖性昏迷等；潮紅見于顛茄類及酒精中毒；皮膚濕冷見于低血糖昏迷、嗎啡類藥物中毒；皰疹、皮膚瘀斑、皮疹等需鑒別皰疹性腦炎、流行性腦膜炎、膿毒血癥、流行性出血熱、腦膜炎球菌性腦膜炎。②頭顱：注意有無畸型。如有新近發(fā)生的顱腦損傷，那么局部頭皮常有裂傷、腫脹、頭皮下血腫、水腫和按痛。顱底骨折常有耳后的皮下出血或〔和〕眶周瘀血斑，有時還有血液或腦脊液從耳道、鼻孔中流出?！?〕神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查是意識障礙病因診斷與鑒別診斷的關(guān)鍵。包括瞳孔大小和對光反射、眼球運動、眼底改變、腦干功能、腦膜刺激征及運動功能。①神經(jīng)系統(tǒng)檢查應注意有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無防御反響及表情反響，重刮足底有無肢體逃避反響，注意眼球位置，腱反射是否對稱及病理反射;顱內(nèi)高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側(cè)瞳孔散大見于腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴重病變。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小見于腦橋被蓋部出血、有機磷和嗎啡類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大見于同側(cè)大腦鉤回疝;一側(cè)縮小見于霍納氏征或同側(cè)大腦鉤回疝早期。②眼底檢查：顱腦損傷或顱內(nèi)出血后12~24h即可出現(xiàn)神經(jīng)乳頭水腫的變化。但嚴重的視乳頭水腫多數(shù)是由于較長時期顱內(nèi)壓增高的后果，應考慮有腦腫瘤、腦膿腫等占位病變的可能。如視網(wǎng)膜有廣泛的滲出物、出血那么應考慮有糖尿病、尿毒癥、高血壓腦病等可能。玻璃體下較大的或視網(wǎng)膜廣泛的淺表出血通常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。③腦膜刺激征檢查：頸項強直、Kernig征或Brudzinski征對快速診斷腦膜炎和SAH十分重要，但在SAH的早期或處于深昏迷的患者可無腦膜刺激征。④反射與病理反射：反射檢查結(jié)果是提供疾病定位診斷的重要依據(jù)，包括淺反射、深反射及病理反射。主要觀察兩側(cè)反射是否對稱存在，假設(shè)一側(cè)減弱或消失或兩側(cè)反射不對稱，那么提示為腦局限性病變。根據(jù)深、淺反射的改變可判斷昏迷的程度，淺反射由存在到消失及深反射由亢進到消失，提示昏迷程度加深。深昏迷時，病人所有的反射均消失。一側(cè)角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱、消失，兩側(cè)腱反射的不對稱或一側(cè)出現(xiàn)病理反射，均有提示腦局限性病變的定位價值?！?〕體位與運動功能不同神經(jīng)部位損害可出現(xiàn)不同的異常運動反響包括去大腦強直：它是一種反射性伸肌張力亢進，常提示腦干受損、腦室內(nèi)出血、中腦梗死或出血、低血糖癥和腦缺氧等。和去皮質(zhì)強直：表現(xiàn)為上肢內(nèi)收和屈曲，下肢伸直。常見于急性雙側(cè)大腦半球病變?nèi)缒X缺氧、顱腦外傷、腦出血、腦梗死等?！?〕不隨意運動：在代謝性腦病中可能出現(xiàn)震顫、撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣，尤以后兩者更具特征性。偶爾在晚期硬膜下血腫或大腦半球梗死侵及間腦的病例中能見到單側(cè)肢體的撲翼樣震顫。皰疹腦炎病人常有手指和足趾的輕微肌陣攣。如出現(xiàn)舞蹈樣動作、手足徐動癥、半側(cè)舞動運動，提示病損累及底節(jié)和底丘腦；在大腦半球占位病變引起中線結(jié)構(gòu)推移時，也可有此類不隨意運動。腭、咽、舌、面、肩、腹等處出現(xiàn)節(jié)律性肌陣攣那么指示腦干受損。昏迷的病因診斷1.顱內(nèi)疾病：位于顱內(nèi)的原發(fā)性病變較早出現(xiàn)意識障礙和精神病癥：①局限性病變：A.腦血管?。耗X出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。B.顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等。C.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。②腦彌漫性病變：A.顱內(nèi)感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染。B.彌漫性顱腦損傷。C.蛛網(wǎng)膜下腔出血。D.腦水腫。E.腦變性及脫髓鞘性病變。F.癲癇發(fā)作。根據(jù)患者是否伴有腦膜刺激征和腦局灶體征來判斷昏迷的病因1、腦膜刺激征陽性，而腦局灶性體征陰性，〔1〕突發(fā)劇烈頭痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血。〔2〕急性發(fā)病，發(fā)熱在先?；撔阅X膜炎，乙型腦炎其他急性腦炎等?！?〕亞急生或慢性發(fā)病，真菌性，結(jié)核性，癌性腦膜炎。2、腦膜刺激征陰性，而腦局灶性體征陽性，〔1〕突然起病者，如腦出血，腦栓塞，腦堵塞等。〔2〕以發(fā)熱前驅(qū)病癥，如腦膿腫，血栓性靜脈炎，各種腦炎，急性播散性腦脊髓炎等。〔3〕與外傷有關(guān)，如腦挫傷，硬膜外血腫，硬膜下血腫等?！?〕緩慢起病，顱內(nèi)壓增高者，腦腫瘤，慢性硬膜下血腫，腦寄生蟲病等。3、腦膜刺激征陰性，而腦局灶性體征陰性〔１〕有明確中毒的原因，如酒精、麻醉藥、安眠藥、一氧化碳中毒等?！玻病衬驒z異常，尿毒癥，糖尿病等〔３〕休克狀態(tài)：低血糖、心梗、肺栓塞、大出血等〔４〕有黃疸，肝性腦病等?！玻怠秤凶辖C，肺性腦病等。〔６〕有高熱，重癥感染、中暑、甲狀腺危象等。〔７〕體溫過低，休克、酒精中毒，粘膜性水腫昏迷等。〔８〕頭部外傷，腦震蕩等?！玻埂称渌喊d癇等?；杳缘蔫b別診斷1.幾種特殊類型的意識障礙〔1〕去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)發(fā)生彌漫性的嚴重損害所致。其特點是皮質(zhì)與腦干的功能出現(xiàn)別離現(xiàn)象：大腦皮質(zhì)功能喪失，對外界刺激無任何意識反響，不言不語；而腦干各局部功能正常：患者眼瞼開閉自如，長睜眼凝視，痛覺靈敏，角膜與瞳孔對光反射均正常。四肢肌張力增高，雙上肢常屈曲，雙下肢伸直，大小便失禁，還可以出現(xiàn)吸吮反響及強握反響，甚至伴有手足徐動、震顫、舞蹈樣運動等不隨意運動。(2)持久性植物狀態(tài)：持久性植物狀態(tài)(persistentvegetativestate)病人喪失認知神經(jīng)功能，但保存自主功能諸如心臟活動、呼吸及維持血壓。此狀態(tài)在昏迷之后出現(xiàn)，特點為對周圍事物無意識或認知功能缺如，但保持睡眠-覺醒周期。自發(fā)動作可出現(xiàn)，對外界刺激會睜眼，但不會說話、不會服從命令。本癥的診斷要謹慎，只在長時期觀察后才能做出。(3)無動性緘默癥：主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運動不能，疼痛刺激多無逃避反響，貌似四肢癱瘓。可有無目的睜眼或眼球運動，睡眠-覺醒周期可保存或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)那么、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動均由意識內(nèi)容喪失所致。2.神經(jīng)精神疾病所致的幾種貌似昏迷狀態(tài)〔1〕精神抑制狀態(tài)：常見于強烈精神刺激后或癔病性昏睡發(fā)作。〔2〕木僵：常見于精神分