第二十一章抗慢性心功能不全藥藥理學(xué)pharmacology79講解

藥理學(xué)/pharmacology第二十一章抗慢性心功能不全藥——具有正性肌力的藥物藥理學(xué)/pharmacology第二十一章抗慢性心功能不全藥——具有正性肌力的藥物抗慢性心功能不全藥概述具有正性肌力的藥物腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥減輕心臟負(fù)荷藥β受體拮抗藥定義是多種病因所致的心臟疾病的終末階段，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能下降，從而出現(xiàn)各組織器官血液灌流不足、肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血為主要特征的一種臨床綜合征。心力衰竭患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、水腫和乏力。慢性心功能不全（充血性心力衰竭CHF)心肌收縮力↓腎血流量

腎素

醛固酮水鈉潴留血容量靜脈壓心室排空靜脈淤血肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血(咳嗽、咳血、呼吸困難）（頸靜脈怒張、肝脾腫大、腹水、下肢水腫、胃腸道淤血、惡心、嘔吐、腹瀉）心排血量↓↓↓↑↑↑↑主要臨床表現(xiàn)慢性心功能不全（充血性心力衰竭CHF)心力衰竭的病理過(guò)程及藥物作用環(huán)節(jié)慢性心功能不全（充血性心力衰竭CHF)NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)心力衰竭癥狀。Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力）。Ⅲ級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。Ⅳ級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF)CHF藥物治療的演變心臟模式（洋地黃，20世紀(jì)20年代）心腎模式（洋地黃+利尿藥，20世紀(jì)40—60年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管藥，20世紀(jì)70—80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（

受體拮抗藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，20世紀(jì)90年代）現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀，防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長(zhǎng)壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量。慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF)治療CHF藥物及分類1.正性肌力藥強(qiáng)心苷類：洋地黃毒苷地高辛去乙酰毛花苷毒毛花苷K磷酸二酯酶抑制藥：氨力農(nóng)米力農(nóng)2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）：卡托普利依那普利培哚普利4.β受體拮抗藥：美托洛爾卡維地洛擬交感神經(jīng)藥：異波帕明多巴酚丁胺血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥：氯沙坦厄貝沙坦醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯3.減輕心臟負(fù)荷藥利尿藥：氫氯噻嗪呋塞米血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪硝酸甘油硝普鈉哌唑嗪慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF)抗慢性心功能不全藥概述

具有正性肌力的藥物腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥減輕心臟負(fù)荷藥β受體拮抗藥具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等洋地黃毒苷地高辛毛花苷丙毒毛花苷K來(lái)源具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類體內(nèi)過(guò)程分類藥物給藥途徑口服吸收率（﹪）肝腸循環(huán)（﹪）血漿蛋白結(jié)合率（﹪）腎排泄（﹪）半衰期慢效洋地黃毒苷口服90～1002697105～7天中效地高辛口服60～8572560～9036小時(shí)速效毒毛花苷K靜注2～5少510019小時(shí)具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）負(fù)性頻率作用（減慢心率）負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢房室傳導(dǎo)）其他：強(qiáng)心苷對(duì)心衰患者尚具有利尿和擴(kuò)血管作用。藥理作用具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類1.正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）強(qiáng)心苷增強(qiáng)心肌收縮力的作用特點(diǎn)有：加快心肌纖維收縮速度,使心肌收縮敏捷,因此舒張期相對(duì)延長(zhǎng),回流量增加。加強(qiáng)衰竭心肌收縮力的同時(shí),心肌耗氧并不增加,甚至有所降低。增加心排血量，在心功能不全時(shí)，強(qiáng)心苷可因加強(qiáng)心肌收縮力和降低因心功能不全而代償性增高的交感神經(jīng)張力，使外周阻力下降，減輕后負(fù)荷而增加心排血量。藥理作用具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類2.對(duì)心率影響：負(fù)性頻率作用特點(diǎn)：只減慢CHF心臟竇性頻率機(jī)制：心肌收縮力↑→反射性興奮迷走N→心率↓意義：負(fù)性頻率→心動(dòng)周期↑→舒張期↑→心室充盈好;心肌自身供血↑；心肌獲充分休息→心功能改善。藥理作用具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類3.對(duì)心肌電生理特性的影響：負(fù)性傳導(dǎo)作用↓竇房結(jié)自律性↓房室傳導(dǎo)↓心房ERP通過(guò)興奮迷走神經(jīng)而減少房室結(jié)內(nèi)鈣內(nèi)流，使房室傳導(dǎo)↓↑浦肯野纖維自律性，↓ERP中毒機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)K+↓→最大舒張電位↓（少負(fù)）→自律性↑；除極速率↓→ERP↓（地高辛中毒時(shí)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫的機(jī)制）藥理作用增加迷走神經(jīng)活性減少房室結(jié)鈣內(nèi)流具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類4.其他對(duì)血管作用：收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF時(shí)，強(qiáng)心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應(yīng)→局部血流↑對(duì)腎臟作用：腎血流↑→間接利尿；抑制腎小管細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，減少對(duì)Na+再吸收↑→直接利尿。藥理作用具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶→Na+-K+交換↓→Na+-Ca2+

交換↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮力增強(qiáng)作用機(jī)制具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類1.治療慢性心功能不全緩解CHF時(shí)動(dòng)脈供血不足癥狀。腎血流↑→尿量↑→水鈉潴留↓→血容量↓→緩解靜脈淤血癥狀。收縮末期心室殘血量↓→心室舒張末期壓力和容積↓→回心血量↑→緩解全身靜脈淤血癥狀?！募『难趿?，改善心臟泵血功能。臨床應(yīng)用具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類治療慢性心功能不全強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHF療效有差異：伴有房顫及心室率快：療效最好繼發(fā)于高血壓，瓣膜病，先心?。函熜Я己美^發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，維生素B1缺乏：療效較差繼發(fā)于肺源性心臟病，心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期，效差伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無(wú)效。臨床應(yīng)用具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類2.心律失常心房纖顫：350~600次/分（f波）強(qiáng)心苷→迷走興奮↑→房室傳導(dǎo)↓→房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)↑→心室率↓心房撲動(dòng)：240~430次/分（F波）強(qiáng)心苷→↓心房ERP→撲動(dòng)變顫動(dòng)→心室率↓；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：（現(xiàn)已少用)臨床應(yīng)用房撲房顫fff具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類1.胃腸道反應(yīng)：注意與CHF未控制癥狀相區(qū)別。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：眩暈、頭痛、疲倦、失眠；視覺(jué)障礙，黃視、綠視、復(fù)視等停藥指征3.心臟反應(yīng)：各種心律失常，危險(xiǎn)?。?！快速型心律失常：室性期前收縮、二聯(lián)律(33%)

室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫，與胞內(nèi)失K+有關(guān)。過(guò)緩性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。不良反應(yīng)具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類1.停藥！！2.補(bǔ)鉀：快速型心律失常。

與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，減少?gòu)?qiáng)心苷與酶結(jié)合。3.苯妥英鈉：強(qiáng)心苷引起的室性心動(dòng)過(guò)速。

使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來(lái)，恢復(fù)酶活性；抑制遲后除極。利多卡因：室性心動(dòng)過(guò)速和室顫。4.阿托品：房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩。地高辛抗體Fab片段：極嚴(yán)重中毒。中毒救治具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類1.傳統(tǒng)給藥方法先達(dá)全效量再改維持量全效量（洋地黃化量）：在短期內(nèi)給予足量強(qiáng)心苷以發(fā)揮充分療效。緩給法：適于輕癥慢性病例，于3～4天內(nèi)給足全效量。速給法：適于急重病例及2周內(nèi)未用過(guò)強(qiáng)心苷的患者，在1天內(nèi)給足全效量。維持量：逐日給予小劑量補(bǔ)充每天消除量，維持療效。給藥方法具有正性肌力的藥物——強(qiáng)心苷類2.逐日恒定劑量給藥法每日給予恒定劑量地高辛0.25mg(維持量)，約經(jīng)7天(5個(gè)半衰期)即可達(dá)到穩(wěn)定的有效血藥濃度而發(fā)揮療效的方法，稱逐日恒定劑量給藥法。此法中毒發(fā)生率低，適用于慢性、輕癥和易于中毒的患者。給藥