手術(shù)后病人的護(hù)理

手術(shù)后病人的護(hù)理護(hù)理評估

1.手術(shù)情況：手術(shù)類型和麻醉方式、術(shù)中情況（出血及輸血、輸液情況、用藥、是否順利、安置引流管情況）。2.身體狀況：意識生命體征重要臟器功能：呼吸、循環(huán)、泌尿、消化切口和引流情況、術(shù)后不適及并發(fā)癥肢體功能、體液平衡、營養(yǎng)狀態(tài)輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化3.心理狀況-社會(huì)狀態(tài)。心理－社會(huì)狀況評估術(shù)后心里變化原因失去肢體或身體外觀改變各種不適如切口痛、尿潴留等留置導(dǎo)管所致不適術(shù)后恢復(fù)緩慢擔(dān)心預(yù)后差擔(dān)心住院費(fèi)用和繼續(xù)治療【護(hù)理診斷／問題】【護(hù)理目標(biāo)】（一）疼痛

主訴疼痛減輕或緩解（二）有液體不足危險(xiǎn)

水電解質(zhì)得以維持（三）低效呼吸型態(tài)狀

生命體征平穩(wěn)，呼吸改善（四）營養(yǎng)失調(diào)

術(shù)后營養(yǎng)得以維持和改善（五）活動(dòng)無耐力

病人活動(dòng)耐力增加（六）潛在并發(fā)癥

無并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療一般護(hù)理迎接和安置術(shù)后回病室的病人1）與麻醉師和手術(shù)室護(hù)士做好床邊交接；2）搬動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，注意保護(hù)頭部及各引流管和輸液管道；3）正確連接各引流裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓，檢查靜脈輸液通暢；4）注意保暖，避免放置熱水袋；5）遵醫(yī)囑予以吸氧。一般護(hù)理麻醉方式安置病人全麻：未清醒的病人去枕平臥位，頭偏向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下隙麻醉：去枕平臥6-8h，防止腦脊液外滲而至頭痛硬脊膜外腔麻醉：平臥6小時(shí)一般護(hù)理手術(shù)部位安置體位顱腦手術(shù)：15~30度頭高腳低頸胸手術(shù)：高半坐臥位，利于呼吸和有效引流腹部手術(shù)：低半坐臥位，減少腹壁張力脊柱或臀部手術(shù)：俯臥或仰臥位休克病人；下肢抬高15-20度，頭部和軀干抬高20-30度的體位病情觀察生命體征觀察（T、P、R、BP）

時(shí)間：手術(shù)大小、病情中小手術(shù)：1-2次/小時(shí)大手術(shù)：15-30次/分鐘、持續(xù)監(jiān)護(hù)一般術(shù)后病人：T、P、Rq6h中心靜脈壓：如有大量血液、體液丟失，術(shù)后早期監(jiān)測體液平衡：記24h出入量靜脈補(bǔ)液

根據(jù)手術(shù)大小、病人器官功能狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度和病情變化，調(diào)整輸液成分、量和輸注意速度。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予輸全血或血漿等，維持有效循環(huán)血量。飲食護(hù)理非腹部手術(shù)局麻和小手術(shù)手術(shù)后即可進(jìn)食椎管內(nèi)麻醉手術(shù)6小時(shí)后可進(jìn)食全麻手術(shù)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失可進(jìn)食。飲食護(hù)理腹部手術(shù)禁食24—48小時(shí)少量流質(zhì)飲食全量流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食軟食或普食第3—4日第5—6日第7—9日休息與活動(dòng)早期活動(dòng)有利于增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進(jìn)切口愈合、預(yù)防深靜脈血栓形成、促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)和減少尿潴留的發(fā)生活動(dòng)原則：大部分病人術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)可試行下床活動(dòng)活動(dòng)時(shí)，固定好各導(dǎo)管，防跌倒引流管護(hù)理引流管種類胃管、導(dǎo)尿管（置于空腔臟器）胸、腹腔引流管或引流條（置于體腔）引流管護(hù)理共同原則固定通暢無菌觀察引流管護(hù)理1）對留置多根引流管者，應(yīng)區(qū)分各引流管的引流部位和作用，作好標(biāo)記并妥善固定。2）經(jīng)常檢查管道觀察引流有無阻塞、扭曲、折疊和脫落，保持通暢，防止受壓扭曲、變形。3）每天觀察并記錄引流物的量、色、性狀。色鮮紅色，血性、量大于100毫升/小時(shí)加上全身表現(xiàn)，考慮大出血。觀察引流管周圍的皮膚。4）根據(jù)引流量和病情決定拔除時(shí)間。引流管護(hù)理①一般乳膠引流片于術(shù)后1～2日拔除，煙卷引流大都在術(shù)后4～7日拔除；②預(yù)防性引流滲血的腹腔引流在術(shù)后1-2日拔除，如作為預(yù)防性引流滲漏用，則需保留至所預(yù)防的并發(fā)癥可能發(fā)生的時(shí)間后再拔除，一般為5～7天。③胃腸減壓管一般在胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。④其他引流管則視具體情況而定。

手術(shù)切口護(hù)理護(hù)理：定時(shí)觀察切口有無出血、滲血、滲液，切口及周圍皮膚有無發(fā)紅，觀察切口愈合情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染、切口裂開等異常。外科手術(shù)切口分類：1、清潔傷口2、清潔-污染傷口3、污染傷口4、感染傷口切口愈合等級①甲級愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。切口愈合等級②乙級愈合：切口處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。切口愈合等級③丙級愈合：切口已化膿需切開引流處理?？p線拆除時(shí)間①頭、面、頸部手術(shù)后4～5天②下腹部、會(huì)陰部為6～7天③胸部、上腹部、背部、臀部為7～9天④四肢為10-12天（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長），減張縫線為14天，必要時(shí)可間隔拆線⑤青少年可縮短拆線時(shí)間；年老體弱、營養(yǎng)不良、糖尿病者則宜酌情延遲拆線時(shí)間。術(shù)后不適的護(hù)理切口疼痛：麻醉消失后，病人可有切口疼痛，24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2-3日后逐漸減輕。①疼痛評估②對癥護(hù)理1）術(shù)后遵醫(yī)囑予止痛藥，必要時(shí)肌肉注射哌替啶止痛2）手術(shù)后1—2日內(nèi)可使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛。3）安置舒適體位，減輕疼痛4）安慰和鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛感受5）非藥物方法減輕疼痛如聽音樂6）配合心理疏導(dǎo)，分散注意力疼痛的新概念美國疼痛專家麥加福利曾說：疼痛是經(jīng)歷過疼痛的病人對他所做的的任何陳述，疼痛所發(fā)生的時(shí)間是病人所提及的任何時(shí)間。疼痛作為“第五大生命體征”已成為醫(yī)護(hù)人員日常觀察的常規(guī)項(xiàng)目。新觀念：1.疼痛存在個(gè)體差異性

2.個(gè)體有免于疼痛的權(quán)利

3.應(yīng)當(dāng)相信患者疼痛的真實(shí)存在性

4.超前鎮(zhèn)痛的概念術(shù)后不適的護(hù)理發(fā)熱：術(shù)后病人最常見的癥狀外科手術(shù)熱：由于手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人的體溫略升高，變化幅度在0.5-1度，一般不超過38攝氏度，一般于術(shù)后1-2日體溫逐漸恢復(fù)正常術(shù)后24小時(shí)內(nèi)體溫過高（大于39度），常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張、輸血反應(yīng)術(shù)后3-6日后發(fā)熱或體溫降至正常后發(fā)熱，警惕繼發(fā)感染的可能發(fā)熱的護(hù)理措施1、監(jiān)測體溫及伴隨癥狀2、及時(shí)檢查切口部位有無紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感3、遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥或物理降溫4、結(jié)合病史進(jìn)行各項(xiàng)檢查，尋找病因原因惡心、嘔吐護(hù)理麻醉反應(yīng)最為常見開腹手術(shù)對胃腸道的刺激或引起幽門痙攣藥物影響：環(huán)丙沙星、脂肪乳嚴(yán)重腹脹水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)惡心、嘔吐護(hù)理護(hù)理措施平臥且頭偏向一側(cè)，以防誤吸行針灸治療或遵醫(yī)囑給予止吐、鎮(zhèn)靜及解痙藥物持續(xù)性嘔吐者，應(yīng)查明原因并處理原因腹膜炎或低血鉀胃腸功能受抑制處理方法早期下床活動(dòng)禁食、胃腸減壓、肛管排氣（開塞露1塞肛或利索1支灌腸）新斯的明0.25—0.5mgim（非胃腸道手術(shù)）糾正低血鉀和治療腹膜炎腹脹護(hù)理原因尿潴留合并有前列腺的老年病人蛛網(wǎng)膜下隙麻醉后或全麻后，排尿反射受抑制切口疼痛引起后尿道括約肌和膀胱反射性痙攣手術(shù)對膀胱神經(jīng)的刺激病人不習(xí)慣床上排尿鎮(zhèn)靜藥物用量過大或低血鉀尿潴留的護(hù)理若病人術(shù)后6—8小時(shí)尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。處理方法無禁忌，可協(xié)助其坐于床沿或站立排尿建立排尿反射，如聽流水聲、下腹部熱敷、自我按摩導(dǎo)尿。注意：第一次導(dǎo)尿量超過500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1—2天。第一次放尿量不超過800—1000ml。呃逆護(hù)理常見原因神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致處理方法壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療，上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，警惕吻合口漏或十二指腸殘端漏、膈下積液可能。術(shù)后并發(fā)癥出血切口裂開切口感染肺部感染尿路感染深靜脈血栓形成壓瘡消化道并發(fā)癥術(shù)后出血：原因：

①術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制②術(shù)后結(jié)扎線松脫；③原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張；④凝血機(jī)制障礙等。出血的護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病人生命體征、手術(shù)切口觀察引流液的性狀、量和顏色變化（胸腔引流血性液體超過100ml/h,提升內(nèi)出血）評估有無低血容量休克的早期表現(xiàn)（外科術(shù)后腹腔出血，心率快，護(hù)士未觀察到位。。。）腹部手術(shù)早期不明顯，必要時(shí)行腹腔穿刺少量出血與大量出血的處理切口裂開原因：①營養(yǎng)不良；②切口縫合欠佳；③切口感染；④腹腔內(nèi)壓突然增高。表現(xiàn)：多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)，發(fā)生于術(shù)后一周或拆皮膚縫線后24小時(shí)。切口疼痛和突然松開，切口處有大量淡紅色液體流出。全層裂開者，可見內(nèi)臟脫出。切口裂開的護(hù)理措施針對特殊病人，術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持估計(jì)發(fā)生可能性的病人，在逐層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線，術(shù)后用腹帶適當(dāng)加壓包扎切口，減輕局部張力，延遲拆線時(shí)間及時(shí)處理慢性腹內(nèi)壓增高的因素手術(shù)切口位于肢體關(guān)節(jié)部位者，拆線避免大幅度動(dòng)作一旦發(fā)生大出血，立即平臥，穩(wěn)定病人情緒，告知病人勿咳嗽和進(jìn)食，無菌鹽水紗布覆蓋切口，內(nèi)臟脫出應(yīng)到手術(shù)室無菌下還納（切勿盲目回納切口感染原因：

①切口內(nèi)遺有血腫、無效腔、異物等；②組織血供不良，合并貧血、糖尿病、肥胖等致切口愈合不良，增加切口感染機(jī)會(huì)。表現(xiàn)：術(shù)后3～4日仍有紅、腫、壓痛伴發(fā)熱，傷口痛。切口感染的護(hù)理措施術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則、嚴(yán)密止血，防止殘留無效腔、血腫或異物等保持傷口清潔、敷料干燥加強(qiáng)營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑合理使用抗生素術(shù)后密切觀察切口情況肺部感染常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙史和患有急或慢性呼吸道感染者原因：術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)受限、呼吸道分泌物積聚及排出不暢肺部感染的護(hù)理措施保持病室適宜溫度、濕度深呼吸、翻身、叩背有效的咳嗽排痰協(xié)助病人取半臥位，盡早下床活動(dòng)痰液黏稠者予霧化吸入遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及祛痰藥物尿路感染原因:尿潴留、長期置管、反復(fù)插管、尿液逆流尿路感染常起自膀胱，若上行感染可引起腎盂腎炎，急性膀胱炎表現(xiàn)于尿頻尿急、尿痛。急性腎盂腎炎多見于女性，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛尿路感染的護(hù)理措施術(shù)前訓(xùn)練床上排尿指導(dǎo)病人術(shù)后自主排尿出現(xiàn)尿潴留及時(shí)處理，若殘余尿在500ml以上，留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則鼓勵(lì)病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上觀察尿液并及時(shí)送檢，根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素深靜脈血栓形成原因：術(shù)后腹脹、長時(shí)間制動(dòng)、臥床等引起下腔及髂靜脈回流受阻、血流緩慢手術(shù)、外傷、反復(fù)穿刺置管或輸注高滲性液體或刺激性藥物等導(dǎo)致血管壁和血管內(nèi)膜損傷，手術(shù)導(dǎo)致組織破壞、癌細(xì)胞的分解及體液的大量丟失致血液凝集性增加等深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成的預(yù)防術(shù)后早期下床活動(dòng)，臥床期間進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，促進(jìn)血液循環(huán)術(shù)后穿彈力襪以促進(jìn)下肢靜脈回流血液處于高凝狀態(tài)者，預(yù)防性口服小劑量阿司匹林或復(fù)方丹參片深靜脈血栓形成的護(hù)理嚴(yán)禁經(jīng)患肢靜脈輸液，嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落抬高患肢、制動(dòng)，局部50%硫酸鎂濕熱敷，配合理療和全身性抗生素治療遵醫(yī)囑輸入低右和復(fù)方丹參溶液，以降低血液粘稠度形成3日內(nèi)，做介入放置濾網(wǎng)，使用尿激酶溶栓及抗凝劑肝素等治療（例子骨科22，方立平，32歲，左股骨髁間、股骨下段粉碎性骨折，手術(shù)后臥床一個(gè)月，發(fā)生左小腿深靜脈栓塞，行下腔靜脈濾器植入，溶栓效果不好，再次行靜脈吸栓及靜脈置入導(dǎo)管介入溶栓治療后，腫脹消退,血管造影示髂靜脈及股靜脈通暢）壓瘡原因：術(shù)后病人由于切口疼痛、手術(shù)特殊要求需長期臥床，局部皮膚組織長期受壓，同時(shí)受到汗液、尿液、各種引流液的刺激以及營養(yǎng)不良、水腫等因素壓瘡的護(hù)理措施1、積極采取預(yù)防措施：定時(shí)翻身，正確使用石膏繃帶及夾板，保持清潔干燥，正確使用便盆，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)；2、去除治病原因3、小水泡自行吸收，大水泡在無菌操作下用注射器抽出4、淺度潰瘍用透氣好的保濕敷料覆蓋，壞死潰瘍者，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、保持引流通暢壓瘡的最新定義

2007年美國國家壓瘡專家組（NPUAP）將壓瘡的定義更新為：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓瘡的最新分期

依據(jù)美國壓瘡顧問委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期法分為六期：

可疑深部組織損傷期、

Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期。壓瘡傷口的測量壓瘡傷口的二維測量：記錄：長(cm)×寬(cm)

我院：＜18分：必須要有相應(yīng)的預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施并建立提示牌、防壓瘡標(biāo)識≤15分：以上措施+翻身卡≤12分（難免壓瘡）：以上措施+上報(bào)對于難免壓瘡、院外帶人壓瘡或院內(nèi)發(fā)生的壓瘡均要求24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部備案；依情況及時(shí)報(bào)告病情及壓瘡預(yù)后巡視病房時(shí)，