2025年度工傷賠償協(xié)議書（含傷殘評定）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷賠償協(xié)議書（含傷殘評定）本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：2025年度工傷賠償協(xié)議書（含傷殘評定）甲方（用人單位）：_______地址：________________法定代表人：_______聯(lián)系電話：__________乙方（受傷職工）：_______地址：________________鑒于甲方系_______，乙方于_______年_______月_______日在甲方工作期間，因_______原因受傷，經(jīng)_______認定，乙方構(gòu)成_______級傷殘，甲方依法應承擔相應的工傷賠償責任。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、賠償金額及支付方式1.甲方應向乙方支付一次性傷殘補助金，金額為_______元。2.甲方應向乙方支付一次性醫(yī)療補助金，金額為_______元。3.甲方應向乙方支付一次性護理補助金，金額為_______元。4.甲方應向乙方支付一次性生活補助金，金額為_______元。5.甲方應向乙方支付_______期間的停工留薪期工資，金額為_______元。6.甲方應向乙方支付_______期間的傷殘津貼，金額為_______元。支付方式：甲方于本協(xié)議簽訂之日起_______日內(nèi)，一次性支付上述賠償金額至乙方指定賬戶。二、醫(yī)療費用及報銷1.乙方因工傷事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方應予以報銷。2.乙方住院期間，甲方應承擔其住院期間的醫(yī)療費用、護理費用、伙食補助費等。3.乙方出院后，甲方應承擔其繼續(xù)治療所需的醫(yī)療費用。4.乙方住院期間及出院后的醫(yī)療費用報銷，按照國家及地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、傷殘評定1.乙方傷殘等級評定由_______進行。2.乙方傷殘等級評定結(jié)果為_______級。3.乙方對傷殘評定結(jié)果有異議的，可在收到評定結(jié)果之日起_______日內(nèi)向_______提出復核申請。四、其他約定1.乙方在工傷事故發(fā)生后的_______日內(nèi)，應向甲方提供相關(guān)證明材料，包括但不限于病歷、診斷證明、傷殘評定結(jié)論等。2.甲方在收到乙方提供的證明材料后，應及時辦理賠償事宜。3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。4.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：________________乙方（簽字）：________________簽訂日期：_______年_______月_______日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.本協(xié)議中所稱的“第三方”是指在本協(xié)議執(zhí)行過程中，由甲乙雙方同意介入并提供相關(guān)服務(wù)或協(xié)助的獨立第三方機構(gòu)、個人或其他實體。2.第三方的服務(wù)或協(xié)助可能包括但不限于：傷殘評定、醫(yī)療費用審核、賠償金支付監(jiān)管、法律咨詢、調(diào)解、仲裁等。二、第三方介入的條件與程序1.第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并在本協(xié)議中明確約定。2.任何一方提議引入第三方，應提前_______日書面通知另一方，并說明引入第三方的原因、服務(wù)內(nèi)容、預期效果及費用等。3.雙方應在接到通知后_______日內(nèi)共同決定是否引入第三方，并在_______日內(nèi)達成書面協(xié)議。三、第三方的職責與權(quán)利1.第三方應根據(jù)本協(xié)議及雙方達成的書面協(xié)議履行職責。2.第三方的權(quán)利包括但不限于：a.要求甲乙雙方提供必要的文件和信息，以履行其職責；b.對甲乙雙方的行為進行監(jiān)督，確保其符合國家相關(guān)法律法規(guī)和本協(xié)議的約定；c.就甲乙雙方的行為提出意見和建議；d.在本協(xié)議規(guī)定的范圍內(nèi)，享有一定的自主決策權(quán)。四、第三方的責任與限制1.第三方應按照約定履行職責，如因第三方自身原因?qū)е侣男胁划?，第三方應承擔相應的法律責任?.第三方的責任限額如下：a.若因第三方責任導致甲乙雙方權(quán)益受損，第三方應賠償損失，但賠償金額不超過其在本協(xié)議中約定的服務(wù)費用總額的_______倍；b.若第三方故意隱瞞事實或提供虛假信息，造成甲乙雙方損失，第三方應承擔全部責任；c.第三方在履行職責過程中，如因不可抗力因素導致無法履行職責，不承擔違約責任。3.第三方的責任限制不影響甲乙雙方根據(jù)本協(xié)議約定的權(quán)利和義務(wù)。五、第三方的退出與替換1.第三方如因自身原因無法繼續(xù)履行職責，應提前_______日書面通知甲乙雙方，并說明原因。2.雙方應在接到通知后_______日內(nèi)共同決定是否替換第三方。3.若決定替換第三方，雙方應在_______日內(nèi)達成書面協(xié)議，并通知原第三方。六、第三方費用及支付1.第三方的服務(wù)費用按照雙方達成的書面協(xié)議執(zhí)行。2.第三方的費用支付方式為_______。3.第三方的費用支付時間為本協(xié)議約定的賠償金額支付時間。七、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方在履行職責過程中，與甲乙雙方之間的關(guān)系僅限于服務(wù)合同或合作協(xié)議，不涉及任何股權(quán)、債權(quán)或雇傭關(guān)系。2.第三方與甲乙雙方各自承擔相應的法律責任，第三方對甲乙雙方之間發(fā)生的爭議不承擔責任。3.第三方在履行職責過程中，應遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密和個人隱私。4.第三方在履行職責過程中，如需與甲乙雙方以外的其他單位或個人進行聯(lián)系，應征得甲乙雙方同意。八、其他1.本協(xié)議的修正條款不影響本協(xié)議其他條款的效力。2.本協(xié)議的修正需經(jīng)甲乙雙方共同書面同意，并自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。3.本協(xié)議的修正一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.工傷認定書：證明乙方工傷事實的官方文件，需加蓋認定機關(guān)公章。2.傷殘評定結(jié)論書：由有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)或傷殘評定委員會出具的，證明乙方傷殘等級的官方文件。3.醫(yī)療費用明細單：包含乙方治療工傷所產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用清單，包括但不限于藥品費、檢查費、治療費等。4.住院證明：乙方住院期間由醫(yī)療機構(gòu)出具的證明文件。5.護理依賴證明：如乙方需護理依賴，由醫(yī)療機構(gòu)或?qū)I(yè)護理機構(gòu)出具的證明文件。6.誤工證明：乙方因工傷事故無法工作期間，由單位或醫(yī)療機構(gòu)出具的誤工證明。7.工資收入證明：乙方工傷事故發(fā)生前后的工資收入證明，以計算停工留薪期工資和生活補助金。8.銀行賬戶信息：乙方用于接收賠償金的銀行賬戶信息。9.雙方簽訂的書面協(xié)議：包括但不限于傷殘評定協(xié)議、賠償金支付協(xié)議等。10.第三方服務(wù)協(xié)議：如引入第三方服務(wù)，雙方簽訂的第三方服務(wù)協(xié)議。說明要求：所有附件均需為原件或經(jīng)雙方認可的復印件，并由提供方加蓋公章或簽字確認。附件內(nèi)容應真實、完整，不得有偽造、篡改等情況。說明二：違約行為及責任認定：1.甲方違約行為及責任認定：未按時支付賠償金：甲方應自約定的支付日起，按每日_______%向乙方支付違約金。未按規(guī)定報銷醫(yī)療費用：甲方應承擔乙方因此產(chǎn)生的損失，并賠償相應金額。故意隱瞞事實：甲方應賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約行為及責任認定：未按時提供相關(guān)證明材料：乙方應自約定的時間內(nèi)提供，否則甲方有權(quán)拒絕支付賠償金。提供虛假證明材料：乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失。3.第三方違約行為及責任認定：未按約定履行職責：第三方應承擔由此造成的損失，并賠償相應金額。故意泄露商業(yè)秘密或個人隱私：第三方應承擔法律責任。示例說明：若甲方未按時