美容整形手術(shù)免責(zé)承諾書

美容整形手術(shù)免責(zé)承諾書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________電子郵箱：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系方式：____________________電子郵箱：____________________地址：____________________一、引言1.背景和目的本美容整形手術(shù)免責(zé)承諾書（以下簡稱“本承諾書”）旨在明確甲乙雙方在美容整形手術(shù)中的權(quán)利和義務(wù)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行和雙方的合法權(quán)益得到保障。本承諾書的簽訂是基于乙方對美容整形手術(shù)的需求和甲方作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)的能力。二、定義和解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）“美容整形手術(shù)”指甲方為乙方提供的旨在改善外貌或身體形態(tài)的各類手術(shù)操作。（2）“手術(shù)風(fēng)險”指在美容整形手術(shù)過程中或術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)、并發(fā)癥或其他不良后果。（3）“術(shù)前指示”指甲方在手術(shù)前向乙方提供的關(guān)于手術(shù)準(zhǔn)備、注意事項等方面的要求和建議。（4）“術(shù)后指示”指甲方在手術(shù)后向乙方提供的關(guān)于護(hù)理、康復(fù)、飲食等方面的要求和建議。三、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱和描述乙方自愿選擇在甲方處接受以下美容整形手術(shù)：手術(shù)名稱：____________________手術(shù)描述：____________________2.手術(shù)時間和地點手術(shù)時間：____________________手術(shù)地點：____________________四、患者信息1.患者基本信息乙方確認(rèn)其提供的個人信息真實、準(zhǔn)確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系電話、電子郵箱、聯(lián)系地址等。2.健康狀況披露乙方聲明其身體健康，不存在以下可能影響手術(shù)安全和效果的情況：（1）患有心臟病、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等嚴(yán)重疾?。唬?）患有傳染性疾病或處于感染期；（3）正在服用可能影響手術(shù)的藥物；（4）有過敏史或其他特殊體質(zhì)；（5）處于妊娠期或哺乳期；（6）有精神疾病或心理障礙。乙方承諾如在手術(shù)前發(fā)覺有上述情況，應(yīng)及時告知甲方。五、手術(shù)風(fēng)險告知1.一般手術(shù)風(fēng)險美容整形手術(shù)存在一定的風(fēng)險，包括但不限于出血、感染、腫脹、疼痛、疤痕形成、局部麻木、感覺異常等。乙方對此表示理解和接受。2.特定手術(shù)風(fēng)險根據(jù)乙方選擇的手術(shù)項目，可能存在特定的風(fēng)險，如手術(shù)效果不理想、形態(tài)不對稱、假體移位、排異反應(yīng)等。甲方將在手術(shù)前向乙方詳細(xì)說明這些風(fēng)險，乙方對此表示理解和接受。六、患者承諾與同意1.對風(fēng)險的理解和接受乙方已充分了解美容整形手術(shù)的風(fēng)險和可能出現(xiàn)的不良后果，并自愿承擔(dān)這些風(fēng)險。乙方同意在手術(shù)前簽署《手術(shù)風(fēng)險告知書》，表示其對手術(shù)風(fēng)險的理解和接受。2.遵守術(shù)前和術(shù)后指示乙方承諾嚴(yán)格遵守甲方提供的術(shù)前和術(shù)后指示，包括但不限于按時禁食、禁水、戒煙戒酒、保持手術(shù)部位清潔、按時服藥、定期復(fù)查等。乙方明白如不遵守這些指示可能會影響手術(shù)效果和恢復(fù)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)1.提供專業(yè)服務(wù)甲方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和技術(shù)能力，為乙方提供專業(yè)的美容整形手術(shù)服務(wù)。甲方應(yīng)保證手術(shù)操作符合醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，盡力減少手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生。2.遵循醫(yī)療規(guī)范甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，對乙方的個人信息和醫(yī)療資料進(jìn)行保密。甲方應(yīng)在手術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評估，根據(jù)乙方的具體情況制定合理的手術(shù)方案，并在手術(shù)過程中嚴(yán)格按照手術(shù)方案進(jìn)行操作。八、免責(zé)條款1.特定情況下的免責(zé)范圍如因不可抗力、乙方自身原因（如不遵守術(shù)前和術(shù)后指示、隱瞞健康狀況等）或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е率中g(shù)效果不理想、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他不良后果，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。但甲方應(yīng)在其能力范圍內(nèi)采取積極的措施進(jìn)行處理，以減少乙方的損失。2.手術(shù)風(fēng)險的承擔(dān)乙方已充分了解手術(shù)風(fēng)險，并自愿承擔(dān)因手術(shù)可能產(chǎn)生的一切風(fēng)險和后果。甲方在手術(shù)過程中已盡到合理的注意義務(wù)和告知義務(wù)，如因手術(shù)風(fēng)險導(dǎo)致的不良后果，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。九、保密條款1.患者信息的保密甲方應(yīng)對乙方的個人信息、健康狀況、手術(shù)記錄等資料進(jìn)行嚴(yán)格保密，不得向任何第三方透露。除非得到乙方的書面同意或法律法規(guī)的要求，甲方不得將乙方的信息用于其他任何目的。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的保密乙方應(yīng)對甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、手術(shù)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等資料進(jìn)行保密，不得向任何第三方透露。乙方不得利用甲方的信息進(jìn)行商業(yè)活動或其他損害甲方利益的行為。十、爭議解決1.協(xié)商解決如雙方在本承諾書的履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商的方式解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇如雙方協(xié)商不成，且雙方均同意通過仲裁解決爭議的，應(yīng)向雙方約定的仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。如雙方中有一方不同意通過仲裁解決爭議的，則應(yīng)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十一、法律適用1.適用的法律法規(guī)本承諾書的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如本承諾書的某些條款與中華人民共和國法律相沖突，應(yīng)以中華人民共和國法律為準(zhǔn)。2.法律變化如在本承諾書的履行過程中，相關(guān)法律法規(guī)發(fā)生變化，雙方應(yīng)根據(jù)變化后的法律法規(guī)對本承諾書進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和修改。十二、通知與溝通1.雙方的通知方式和要求（1）雙方應(yīng)在本承諾書中填寫有效的聯(lián)系電話、電子郵箱和聯(lián)系地址，作為雙方通知和溝通的依據(jù)。（2）如一方的聯(lián)系信息發(fā)生變化，應(yīng)及時書面通知對方。否則，因聯(lián)系信息不準(zhǔn)確或未及時通知對方而導(dǎo)致的通知無法送達(dá)或延誤的后果，由該方承擔(dān)。（3）雙方可以通過電話、短信、郵件、書面信函等方式進(jìn)行通知和溝通。通知和溝通的內(nèi)容應(yīng)明確、具體，并保留相關(guān)的證據(jù)。十三、合同變更與終止1.變更的條件和程序（1）本承諾書的任何變更或補(bǔ)充應(yīng)經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。（2）如因法律法規(guī)的變化或其他不可抗力因素導(dǎo)致本承諾書的部分條款無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)實際情況進(jìn)行協(xié)商，對相關(guān)條款進(jìn)行變更或調(diào)整。2.終止的情形和后果（1）本承諾書在以下情形下終止：雙方履行完畢本承諾書項下的全部義務(wù)；雙方協(xié)商一致終止本承諾書；因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤境兄Z書無法履行，雙方協(xié)商一致終止本承諾書；一方違反本承諾書的約定，另一方有權(quán)解除本承諾書。（2）本承諾書終止后，雙方應(yīng)根據(jù)本承諾書的約定進(jìn)行結(jié)算和清理。如因一方違約導(dǎo)致本承諾書終止，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十四、其他條款1.雜項規(guī)定（1）本承諾書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（2）本承諾書未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本承諾書具有同等法律效力。（3）本承諾書的條款如與國家法律法規(guī)相沖突，以