結(jié)直腸與肛管疾病第三十四章19講解

第三十四章

結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸癌第六節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療結(jié)腸癌的早期篩查結(jié)腸癌的病因與病理1.結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤2.我國(guó)以41～65歲發(fā)病率高。近20年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升一、概述3.是所有惡性腫瘤中治療效果最好的疾病之一1.飲食因素：高脂肪、高蛋白、低纖維飲食（一）外在因素2.環(huán)境因素：腸道細(xì)菌：厭氧菌↑導(dǎo)致腸道脫氧膽酸↑二、病因3.化學(xué)致癌物質(zhì)：亞硝酸鹽、吸煙1.癌前病變：腺瘤、血吸蟲、慢性潰瘍性結(jié)腸炎（二）內(nèi)在因素2.家族遺傳：家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征（Lynchsyndrome）3.基因突變：APC、TP53、KRAS、BRAF三、結(jié)直腸癌變過程模式腺瘤-腺癌演進(jìn)序列示意圖正?！錾缙凇衅凇砥凇?rùn)上皮微腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤轉(zhuǎn)移APC?-cateninK-rasDCCP53nm23APC甲基化異常DCCMMR乙結(jié)腸＞盲腸＞升結(jié)腸＞肝曲＞降結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞脾曲結(jié)腸癌好發(fā)部位四、病變部位1.隆起型腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表面質(zhì)脆，易壞死，出血，繼發(fā)感染；右半結(jié)腸多見2.浸潤(rùn)型腫瘤沿腸壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成腸腔狹窄；左半結(jié)腸常見五、病理分型3.潰瘍型潰瘍呈碟形，邊緣隆起，病變向腸壁深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；多見于直腸（一）大體分型腫塊型浸潤(rùn)型潰瘍型五、病理分型（一）大體分型五、病理分型管狀腺癌乳頭狀腺癌黏液腺癌未分化癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌（二）組織學(xué)分型腺瘤癌變高分化腺癌中分化腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌I級(jí)2/3以上癌細(xì)胞分化良好，高分化低惡性II級(jí)1/2～2/3癌細(xì)胞分化良好，中等分化，一般惡性五、病理分型III級(jí)癌細(xì)胞分化良好者不足1/4，低分化，高惡性（二）組織學(xué)分型：Broders分級(jí)IV級(jí)未分化癌，高惡性六、結(jié)直腸癌TNM分期（AJCC第七版）T分期原發(fā)腫瘤N分期區(qū)域淋巴結(jié)M分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝，肺，卵巢，

非區(qū)域淋巴結(jié)）

T1

腫瘤侵犯黏膜下層N1b

有2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移T2

腫瘤侵犯固有肌層N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，

或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織N2a4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4a

腫瘤穿透腹膜臟層N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)六、結(jié)直腸癌TNM分期（AJCC第七版）IV：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移III：區(qū)域淋巴結(jié)/癌結(jié)節(jié)0：黏膜肌層以內(nèi)II：突破固有肌層I：固有肌層以內(nèi)（1）結(jié)腸腫瘤生長(zhǎng)較慢，早期癥狀缺乏特異性；后期癥狀視其病變的部位、類型及其范圍，以及有無并發(fā)癥而異（2）排便習(xí)慣及糞便性狀改變（黏液血便）（3）腹痛（4）腹部包塊（5）全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等七、臨床表現(xiàn)1.腫瘤特點(diǎn)（1）腸腔大、壁薄（2）內(nèi)容物多呈液狀（3）腫瘤易壞死、糜爛、出血及感染（一）右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)2.常見癥狀（1）右腹痛（2）右腹部腫塊（3）貧血、乏力、疲勞、（4）食欲減退、消瘦、發(fā)熱（5）排便習(xí)慣改變七、臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌標(biāo)本1.腫瘤特點(diǎn)（1）腸腔細(xì)（2）內(nèi)容物多呈固體（3）腫瘤浸潤(rùn)型多見，易引起腸腔狹窄梗阻，癥狀出現(xiàn)較早（二）左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)2.常見癥狀（1）排便習(xí)慣改變：腹瀉、便秘（2）便血（3）腸梗阻癥狀七、臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌標(biāo)本1.腸梗阻：某些病例的首發(fā)表現(xiàn)（三）結(jié)腸癌并發(fā)癥臨床表現(xiàn)2.腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一七、臨床表現(xiàn)3.下消化道出血4.內(nèi)瘺表現(xiàn)：結(jié)腸胃瘺，直腸陰道瘺，結(jié)直腸膀胱瘺等凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：（1）Ⅰ級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者（2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史（3）大便隱血試驗(yàn)陽性者（4）以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史八、結(jié)腸癌診斷1.內(nèi)鏡腸鏡檢查：最直觀的方法，鏡下病理活檢（一）檢查方法八、結(jié)腸癌診斷腸鏡檢查2.氣鋇雙重對(duì)比造影（一）檢查方法八、結(jié)腸癌診斷氣鋇雙重對(duì)比造影3.CT檢查（一）檢查方法八、結(jié)腸癌診斷結(jié)腸癌CT檢查潰瘍型結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎亦有黏液血便、消瘦乏力、貧血等表現(xiàn)，對(duì)于有10年以上的潰瘍性結(jié)腸炎病史病人，應(yīng)高度警惕癌變的可能，因此，須通過內(nèi)窺鏡的檢查才能鑒別（二）鑒別診斷八、結(jié)腸癌診斷內(nèi)鏡檢查1.手術(shù)是最主要和有效的治療方法2.對(duì)腫瘤浸潤(rùn)至腸壁外，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌腫，予以綜合治療3.早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療4.加強(qiáng)輔助治療（一）治療原則九、治療1.結(jié)直腸癌根治性手術(shù)

2.姑息性手術(shù)

3.放射治療

4.化學(xué)藥物治療

5.免疫制劑治療

6.生物治療

7.中醫(yī)藥治療

（二）治療方式九、治療1.右半結(jié)腸切除術(shù)

2.橫結(jié)腸切除術(shù)

3.左半結(jié)腸切除術(shù)

4.乙狀結(jié)腸切除術(shù)

5.全結(jié)腸切除術(shù)

（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式九、治療1.右半結(jié)腸切除術(shù)

（1）適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫（2）切除范圍：大網(wǎng)膜、末端回腸15cm、盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸及其相關(guān)區(qū)域的系膜血管和淋巴結(jié)（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式九、治療右半結(jié)腸切除術(shù)1.右半結(jié)腸切除術(shù)

（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式九、治療右半結(jié)腸切除示意圖2.橫結(jié)腸切除術(shù)

（1）適用于橫結(jié)腸中部的癌腫（2）切除范圍：全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴結(jié)（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式九、治療橫結(jié)腸切除術(shù)3.左半結(jié)腸切除術(shù)

（1）適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸（2）切除范圍：全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、脾曲、降結(jié)腸相關(guān)系膜血管和淋巴結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切除，要根據(jù)腫瘤的位置高低決定）（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式九、治療左半結(jié)腸切除術(shù)3.左半結(jié)腸切除術(shù)

（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式九、治療左半結(jié)腸切除示意圖4.乙狀結(jié)腸切除術(shù)

（1）適用于乙狀結(jié)腸癌（2）切除范圍：乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)，有時(shí)包括直腸上端（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式九、治療乙狀結(jié)腸切除示意圖5.全結(jié)腸切除術(shù)

（1）適用于家族性腺瘤性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎惡變、多原發(fā)結(jié)腸癌（2）切除范圍：全部結(jié)腸及直腸、肛管（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式九、治療1.右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻（1）行右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù)（2）無法切除者，行捷徑手術(shù)2.左側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括：（1）結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合（2）左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉（3）左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端造口或近端造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉，二期吻合（4）無法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)（四）梗阻性結(jié)腸癌