醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 五區(qū)個(gè)案護(hù)理課件

一例腦梗塞伴神經(jīng)源性膀胱

患者的護(hù)理五區(qū)康復(fù)科成美娟2016.11.25-12.02匯報(bào)內(nèi)容病例介紹護(hù)理程序應(yīng)用分享體會(huì)一.病例介紹基本資料18床孫石金男72歲退休住院號(hào)：

691371入院時(shí)間：2016.11.25入院方式：平車送入入院診斷：1.腦梗塞

1）神經(jīng)源性膀胱

2)四肢癱2.肺部感染3.心房纖維性顫動(dòng)

4.高血壓3級(jí)5.胃癌(胃切除術(shù)后）6.慢性病毒性肝炎

病例介紹

現(xiàn)病史：患者因“肢體功能障礙5月，意識(shí)不清月余，痰多半天，呼吸急促”入院。既往史：心房纖維性顫動(dòng)、高血壓3級(jí)、腦梗、神經(jīng)源性膀胱、四肢癱、血管性認(rèn)知障礙、胃癌、慢性病毒性肝炎（乙肝小三陽）、多重耐藥感染（鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌）手術(shù)史：胃癌切除術(shù)、氣管切開術(shù)過敏史：無家族史：無日常生活自理情況：完全依賴家庭支持：家庭和睦，經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)入院第二天

出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢有小的抽動(dòng)，遵醫(yī)囑予地西泮靜推后癥狀緩解。有少量漏尿現(xiàn)象，重新調(diào)整尿管水囊容積效果不佳。入院第三天出現(xiàn)血尿，色鮮紅，約100ml，予NS500ml膀胱沖洗效果不佳，又予白眉蛇毒血凝酶靜推，再予酚磺乙胺+二乙酰胺乙酸乙二胺靜滴后尿色逐漸變淺，至22：00無肉眼血尿。中午心率150次/分，予西地蘭靜推后癥狀緩解。入院第四天臨檢報(bào)告示凝血功能異常，予3.0U血漿輸注。入院第五天出現(xiàn)痰中帶有少量食物殘?jiān)?，減慢喂食速度，控制進(jìn)食量，予莫沙必利鼻飼，未

再有痰中帶有少量食物殘?jiān)F(xiàn)象。入院第六天出現(xiàn)發(fā)熱，頻繁咳嗽，痰量增多，自氣管導(dǎo)管處吸出鮮紅色血性痰，予白眉蛇毒

血凝酶靜推，酚磺乙胺+二乙酰胺乙酸乙二胺靜滴，加強(qiáng)氣道管理，更換抗菌藥物

（美羅培南），停抗血小板聚集藥物后未再有血性痰。

夜間21：00突發(fā)氣急，抽搐，予地西泮靜推，提高氧流量后癥狀緩解。入院第八天患者體溫漸降，仍咳痰，痰易吸出，無血性痰;尿量正常，無血尿，停病重。病史回顧（11.26-12.2）實(shí)驗(yàn)室檢查（異常）日期/項(xiàng)目HB110-160g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5-5.5*10∧12/L紅細(xì)胞比積35-49%WBC4-10*10∧9/L中性粒細(xì)胞2-6.5*10∧9/LC反應(yīng)蛋白0-8mg/L11-2589↓2.9↓27.7↓8.325.7111-2686↓2.73↓26.4↓9.87.29↑18.4↑11-2893↓3.22↓31↓9.277.0↑12-0175↓2.44↓23.3↓6.744.60日期/項(xiàng)目凝血酶原時(shí)間PT9.0-12.8s部分凝血活酶時(shí)間25-45s凝血酶時(shí)間測(cè)定TT11.0-17.8sD-2聚體測(cè)定0-500ng/mlBNP11-2614.5↑28.918.2↑3810↑6267.54↑11-2814.4↑32.117.74056↑輔助檢查(既往）●一般：T:36.4P:60次/分R:30次/分BP:134/67mmHgSPO2：96%●?？疲?.睜眼昏迷；無語言；雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射存在，雙眼球向右凝視2.吞咽反射減弱，胃腸營(yíng)養(yǎng)管在位3.自主咳嗽能力差，呼吸急促，氣管導(dǎo)管在位，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出中等白粘痰，切口處無紅腫、滲出，敷料處有痰液污染4.尿管在位暢，引流出黃色尿液；大便不自知5.四肢肌力0級(jí)，肌張力低下

入院時(shí)評(píng)估ADL評(píng)分0分GLS評(píng)分

7分（自動(dòng)睜眼、不能發(fā)音、刺痛時(shí)四肢呈過度伸展）[1]導(dǎo)管評(píng)分

7分（氣管導(dǎo)管、胃管、淺靜脈留置管、尿管、昏迷）肌力評(píng)分

0級(jí)Autar評(píng)分23分（72歲、體型適中、臥床、易栓癥、腦梗、房顫）Braden評(píng)分

13分（11.25）各類評(píng)分Braden評(píng)分

11分（11.26）（昏迷、漏尿、臥床、不能移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)充足，摩擦力潛在問題）診療計(jì)劃

康復(fù)科護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理病重（11.25-12.2）

抗炎化痰、改善循環(huán)及腦代謝、營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及水電解質(zhì)平衡等

綜合康復(fù)訓(xùn)練：針灸、推拿、氣壓治療、超聲波治療

心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)BP、P、R、SPO2qh

氣管切開護(hù)理、吸痰prn，氣道濕化（NS50ml+糜蛋白酶4000IU以2ml/h持續(xù)泵注）

口腔護(hù)理

鼻飼:低鹽低脂流質(zhì)、TPF500mlqd

皮膚護(hù)理

尿道管理（神經(jīng)源性膀胱管理）生命體征的改變：與多臟器功能受損有關(guān)有窒息的可能：與痰堵、食物反流、氣管切口處出血有關(guān)出血：與凝血功能障礙感染：與肺部感染、長(zhǎng)期臥床、抵抗力低下、氣道開放、留置各種導(dǎo)管等有關(guān)清理呼吸道無效：與昏迷、痰液粘稠、不能自主排痰有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與進(jìn)食模式改變、吸收不良、出血、腫瘤致機(jī)體消耗有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的可能排尿模式改變：與昏迷、神經(jīng)源性膀胱有關(guān)自理能力喪失：與昏迷狀態(tài)有關(guān)（ADL評(píng)分0分）有皮膚受損的可能：與長(zhǎng)期臥床、昏迷不能自主翻身、漏尿?qū)е碌某睗竦扔嘘P(guān)潛在并發(fā)癥：各種血栓形成的可能次優(yōu)二、護(hù)理問題首優(yōu)生命體征的改變：與多臟器功能受損有關(guān)有窒息的可能：與痰堵、食物反流、氣管切口處出血有關(guān)出血：與凝血功能障礙感染：與肺部感染、長(zhǎng)期臥床、抵抗力低下、氣道開放、留置各種導(dǎo)管等有關(guān)清理呼吸道無效：與昏迷、痰液粘稠、不能自主排痰有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與進(jìn)食模式改變、吸收不良、出血、腫瘤致機(jī)體消耗有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的可能排尿模式改變：與昏迷、神經(jīng)源性膀胱有關(guān)自理能力喪失：與昏迷狀態(tài)有關(guān)（ADL評(píng)分0分）有皮膚受損的可能：與長(zhǎng)期臥床、昏迷不能自主翻身、漏尿?qū)е碌某睗竦扔嘘P(guān)潛在并發(fā)癥：各種血栓形成的可能次優(yōu)二、護(hù)理問題首優(yōu)主要護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)生命體征的改變：與多臟器功能受損有關(guān)生命體征穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理1.嚴(yán)密觀察病情，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合搶救。2.加強(qiáng)巡視，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，嚴(yán)格交接班。及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理，生命體征穩(wěn)定。主要護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)有窒息的可能：與痰堵、氣管切口處出血、食物反流有關(guān)1.及時(shí)清理呼吸道分泌物2.氣管導(dǎo)管在位，切口無出血或有出血時(shí)及時(shí)處理3.無食物反流或食物反流時(shí)及時(shí)處理1.加強(qiáng)氣道管理1）定時(shí)翻身拍背2）補(bǔ)充足夠的水分,3）霧化、持續(xù)氣道濕化，注意濕化效果4）及時(shí)清理呼吸道分泌物,有效吸痰,吸痰動(dòng)作輕柔5）氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布6）妥善固定氣管導(dǎo)管，松緊、位置適宜2.正確鼻飼1）鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量2）鼻飼量每餐不宜過多，速度不宜過快，持續(xù)慢速滴注，溫度控制在37-42℃3）鼻飼時(shí)及鼻飼后1小時(shí)抬高床頭30-40，并在鼻飼后30分鐘保持半臥位。4）鼻飼后30分鐘內(nèi)不可翻身5）鼻飼前于翻身拍背，吸痰，清理呼吸道分泌物6）鼻飼前30分鐘輔以多潘立酮片無窒息主要護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)出血：與凝血功能障礙、吸痰操作不當(dāng)有關(guān)無血性痰吸出血尿癥狀緩解密切觀察出血情況，及時(shí)匯報(bào)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，輸注血漿并注意用藥、輸血反應(yīng)及療效，準(zhǔn)確記錄出血量，色；嚴(yán)格交接班。1.未吸出血性痰2.無肉眼血尿

神經(jīng)源膀胱護(hù)理1、留置尿管時(shí)，須妥善固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。引流袋固定應(yīng)預(yù)留緩沖。2、增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免造成尿液返流膀胱。

血性痰的護(hù)理措施：1、每班觀察切口情況2、保持氣管切開處清潔干燥，清除分泌物選擇合適的吸痰管，吸前予濕潤(rùn)導(dǎo)管，吸痰動(dòng)作輕柔，吸引負(fù)壓不宜過大{成人：40~53.3Ｋpa(300~400mmHg)}，注意插管深度，3、協(xié)助病人擺好正確體位，充分暴露頸部切口，使頸部舒展4、調(diào)節(jié)好氣管套管固定帶的松緊度，以能容納1-2指為宜5、更換敷料，動(dòng)作要輕柔6、變換體位時(shí)注意套管位置，換藥動(dòng)作要輕柔避免牽拉刺激呼吸道或使套管脫出

主要護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)感染：與肺部感染、長(zhǎng)期臥床、抵抗力低下、氣道開放、留置各種導(dǎo)管等有關(guān)感染有效控制，未新添其他感染，無發(fā)熱。1.保持病室溫濕度適宜2.密切觀察病情，有無發(fā)熱等感染癥狀，按醫(yī)囑及時(shí)正確給藥，注意用藥反應(yīng)及療效。3.準(zhǔn)確留取標(biāo)本，關(guān)注化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果。4.加強(qiáng)口腔護(hù)理，氣道護(hù)理、尿道護(hù)理、皮膚護(hù)理。5.協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)有效咳痰。6.注意無菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生,避免交叉感染。感染尚未控制，仍有發(fā)熱。健康宣教（主要）內(nèi)容措施手衛(wèi)生1、加強(qiáng)對(duì)家屬手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的宣教，強(qiáng)調(diào)重要性，減少交叉感染。2、教會(huì)家屬正確洗手的方法，告知洗手的時(shí)機(jī)，督促養(yǎng)成良好的依從性。3、備齊快速手消毒劑。防導(dǎo)管滑脫1、各種管道根據(jù)留置位置貼以不同顏色的標(biāo)記，注明置管時(shí)間，必要時(shí)注明置管深度。床頭懸掛防導(dǎo)管滑脫的警示標(biāo)識(shí)，班班交接。2、向病人及家屬說明各各導(dǎo)管留置目的和重要性，并告知和指導(dǎo)病人保護(hù)導(dǎo)管的方法，防止管路扭曲、受壓，翻身時(shí)避免牽拉防止意外拉出導(dǎo)管。各類導(dǎo)管、引流管一旦不慎脫出，應(yīng)及時(shí)通知，協(xié)助采取必要的措施。3、注重二次固定，隨時(shí)觀察固定膠布情況，有松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換，保持固定皮膚，使之清潔易固定。進(jìn)水及排尿計(jì)劃健康宣教（主要）內(nèi)容措施手衛(wèi)生1、加強(qiáng)對(duì)家屬手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的宣教，強(qiáng)調(diào)重要性，減少交叉感染。2、教會(huì)家屬正確洗手的方法，告知洗手的時(shí)機(jī)，督促養(yǎng)成良好的依從性。3、備齊快速手消毒劑。防導(dǎo)管滑脫1、各種管道根據(jù)留置位置貼以不同顏色的標(biāo)記，注明置管時(shí)間，必要時(shí)注明置管深度。床頭懸掛防導(dǎo)管滑脫的警示標(biāo)識(shí)，班班交接。2、向病人及家屬說明各各導(dǎo)管留置目的和重要性，并告知和指導(dǎo)病人保護(hù)導(dǎo)管的方法，防止管路扭曲、受壓，翻身時(shí)避免牽拉防止意外拉出導(dǎo)管。各類導(dǎo)管、引流管一旦不慎脫出，應(yīng)及時(shí)通知，協(xié)助采取必要的措施。3、注重二次固定，隨時(shí)觀察固定膠布情況，有松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換，保持固定皮膚，使之清潔易固定。進(jìn)水及排尿計(jì)劃神經(jīng)源性膀胱分享1.定義：當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。2、神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類

Madersbacher分類方法：

逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍

逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足

逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過度活躍

逼尿肌過度活躍伴括約肌活動(dòng)不足3、排尿功能障礙是腦血管意外常見的后遺癥之一，且與病變的嚴(yán)重程度及恢復(fù)狀況密切相關(guān)。最常見的排尿異常表現(xiàn)為尿失禁，腦血管意外后易患尿失禁的危險(xiǎn)因素包括：年齡≥75歲、伴有運(yùn)動(dòng)障礙、失語、排便失禁、吞咽困難、意識(shí)障礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下、以及大血管梗死。

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留置尿管1、要注意保持導(dǎo)尿管的正確方向和固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免造成尿液返流膀胱。2、出入量記錄：記錄每日出入總量。每日攝水量為2L左右。假設(shè)非顯性水分蒸發(fā)(皮膚/呼吸)為800ml，實(shí)際尿量在1200ml左右。3、定時(shí)排尿：排尿或?qū)蛎?~4h左右，逐漸增加膀胱容量，每次尿量在300~400ml為宜。禁止尿量超過500ml/次，以防腎臟返流。4、留置尿管患者訓(xùn)練時(shí)每隔2小時(shí)開放排尿一次，如果無尿液從尿管外漏出可逐漸延長(zhǎng)至4小時(shí)開放排尿一次，重癥和虛弱不能排空膀胱5、抗膽堿能制劑（托特羅定）應(yīng)用：作用是抑制膀胱逼尿肌收縮，降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量及其穩(wěn)定性，改善漏尿癥狀。分享尿管固定

體會(huì)《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第五版《全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)》（護(hù)師）《臨床護(hù)理病案分析》《實(shí)用三基應(yīng)知應(yīng)會(huì)》《實(shí)用臨床護(hù)理“三基”個(gè)案護(hù)理》《神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療》參考文獻(xiàn)備用工具&資料

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留置尿管1、要注意保持導(dǎo)尿管的正確方向和固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免造成尿液返流膀胱。2、出入量記錄：記錄每日出入總量。每日攝水量為2L左右。假設(shè)非顯性水分蒸發(fā)(皮膚/呼吸)為800ml，實(shí)際尿量在1200ml左右。3、定時(shí)排尿：排尿或?qū)蛎?~4h左右，逐漸增加膀胱容量，每次尿量在300~400ml為宜。禁止尿量超過500ml/次，以防腎臟返流。4、留置尿管患者訓(xùn)練時(shí)每隔2小時(shí)開放排尿一次，如果無尿液從尿管外漏出可逐漸延長(zhǎng)至4小時(shí)開放排尿一次，重癥和虛弱不能排空膀胱5、抗膽堿能制劑（托特羅定）應(yīng)用：作用是抑制膀胱逼尿肌收縮，降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量及其穩(wěn)定性，改善漏尿癥狀。一.病例介紹基本資料18床孫石金男72歲退休住院號(hào)：

691371入院時(shí)間：2016.11.25入院方式：平車送入入院診斷：1.腦梗塞

1）神經(jīng)源性膀胱

2)四肢癱2.肺部感染3.心房纖維性顫動(dòng)

4.高血壓3級(jí)5.胃癌(胃切除術(shù)后）6.慢性病毒性肝炎

入院第二天

出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢有小的抽動(dòng)，遵醫(yī)囑予地西泮靜推后癥狀緩解。有少量漏尿現(xiàn)象，重新調(diào)整尿管水囊容積效果不佳。入院第三天出現(xiàn)血尿，色鮮紅，約100ml，予NS