醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 協和icu進修課件

北京協和醫(yī)院進修體會泰安市中心醫(yī)院目錄2北京協和醫(yī)院簡介一二優(yōu)質的護理服務三個人總結四圖片中的協和先進的監(jiān)測治療技術五完善的規(guī)章制度六北京協和醫(yī)院簡介北京協和醫(yī)院醫(yī)院建成于1921年，由美國洛克菲勒基金會創(chuàng)辦。建院之初，就志在建成亞洲最好的醫(yī)學中心。在長期的發(fā)展過程中，形成了獨特的文化、優(yōu)良傳統以及“嚴謹、求精、勤奮、奉獻”的協和精神?！敖淌?、病案、圖書館”是著名的協和“三寶”，現代醫(yī)學教育的“三基”、“三嚴”理念起源于協和。在2011年、2012年公布的“中國最佳醫(yī)院排名榜”中名列榜首。2011年創(chuàng)新性的提出了“待病人如親人，提高病人滿意度；待同事如家人，提高員工幸福感”新辦院理念。

北京協和醫(yī)院簡介床位:

1860張門診量:

248萬人次/年住院人數:

6.8萬人次/年手術量:

3.2萬人次/年平均住院天數:

9.5天北京協和醫(yī)院簡介北京協和醫(yī)院有著完善的護理管理組織和嚴格的管理制度，實行護理部主任—科護士長—病房護士長三級管理制。護理部在強化基礎護理的同時注重?？谱o理發(fā)展，先后培養(yǎng)造口、ICU、康復、急診、手術室、糖尿病、腫瘤化療、PICC等專科護士。護理部高度重視在職護士的繼續(xù)教育，鼓勵、支持護士參加各種形式的繼續(xù)教育活動，病房設有臨床護理教學老師，專職負責護生、進修護士和在職護士的教育工作。每年邀請國外及港澳臺護理專家來院講學授課，并選派護理骨干近百人赴國外、境外培訓學習。護理概況護士總數：1624人總護士長:

12人護士長:

97人教學老師:

56人床護比:

1:0.58進修、培訓護士:

600余人/年實習護士：1000余人/年護理人員現狀北京協和醫(yī)院于1982年在國內率先建立了加強醫(yī)療病房，將重癥醫(yī)學較早的、系統的介紹到中國，更是中國重癥醫(yī)學學科建設的樣板，國內大多數重癥醫(yī)學病房都是參照協和模式建立的。目前開放床位28張（東院15張、西院13張）擁有層流病房、正壓病房和負壓病房，同時東院區(qū)擁有國際先進的數字化病房。東院區(qū)新建ICU開放床位30張，今年四月東院ICU將整體搬遷。如今北京協和醫(yī)院加強醫(yī)療科已成為國內最重要的重癥醫(yī)學中心和醫(yī)療、護理繼續(xù)教育中心。是衛(wèi)生部指定的“全國疑難重癥診治指導中心”“衛(wèi)生部重癥醫(yī)學質控評價中心”“中華?？谱o士培訓中心”。

重癥醫(yī)學科簡介重癥醫(yī)學科護理人力資源一覽表人員比例床位：28張護士：70人床護比1:2.2護理員：8人進修生：60余?？谱o士：70余人職稱護士：14人護師：48人主管護師：8人副主任護師：0人學歷大專：20人本科：48人研究生：1人先進的醫(yī)療技術

采用熱稀釋方法測量單次的CO,通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量，同時可計算胸血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指數(PVPI)、全心舒張末期容積(GEDV)、每搏量變異(SVV)、脈壓變異(PPV)、全心射血分數(GEF)、心臟功能指數(CI)、外周血管阻力(SVR)等。在連續(xù)監(jiān)測CO、肺水含量等方面，都有較好的臨床應用價值和前景。脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測PiCCO

采用熱稀釋方法測量單次的CO,通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量，同時可計算胸血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指數(PVPI)、全心舒張末期容積(GEDV)、每搏量變異(SVV)、脈壓變異(PPV)、全心射血分數(GEF)、心臟功能指數(CI)、外周血管阻力(SVR)等。在連續(xù)監(jiān)測CO、肺水含量等方面，都有較好的臨床應用價值和前景。脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測PiCCO13脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測PiCCO體外膜肺氧合即將血液引流至體外，經膜肺氧合后再灌注入體內，通過長時間的轉流對呼吸和循環(huán)衰竭的患者進行有效支持，維持機體適當的氧供，去除體內二氧化碳以保證機體代謝。體外膜肺氧合ECMO有效改善低氧血癥長期支持性灌注為心肺功能的恢復贏得時間避免長期高氧吸入所致的氧中毒避免機械通氣所致的氣道損傷有效的循環(huán)支持ECMO的治療特點血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內水分、電解質、中小分子物質通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內廢物和過多水分的目的

連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH

血液通過一種特殊的半透膜，該膜可通過白蛋白結合的毒素，但不能透過轉運蛋白本身，這樣清除毒素是不影響血液中其它有益物質。透過的毒素被膜對側透析液中的游離白蛋白結合。同時攜帶有害物質的白蛋白透析液首先經過常規(guī)透析，在通過活性炭吸附和樹脂吸附柱得以凈化。這樣的閉合循環(huán)使白蛋白再生從而可以往復循環(huán)進行白蛋白透析治療。

MARS人工肝支持系統

血液通過一種特殊的半透膜，該膜可通過白蛋白結合的毒素，但不能透過轉運蛋白本身，這樣清除毒素是不影響血液中其它有益物質。透過的毒素被膜對側透析液中的游離白蛋白結合。同時攜帶有害物質的白蛋白透析液首先經過常規(guī)透析，在通過活性炭吸附和樹脂吸附柱得以凈化。這樣的閉合循環(huán)使白蛋白再生從而可以往復循環(huán)進行白蛋白透析治療。

MARS人工肝支持系統

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內，通過測壓管連接換能器，利用監(jiān)護儀進行直接測壓的監(jiān)測方法。能連續(xù)、準確的提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數據，同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析，是危重患者監(jiān)測的重要方法。連續(xù)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測ABP連續(xù)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測ABP中心靜脈壓動態(tài)監(jiān)測則是血流動力學監(jiān)測中基本而常見的一種監(jiān)測手段。中心靜脈壓監(jiān)測適用于危重病人以評估血容量，心臟前負荷及右心功能。在左心功能良好的情況下，中心靜脈壓能提示機體血容量的多寡，耐受輸血、輸液速度和容量的程度，亦可用于危重病人靜脈輸入營養(yǎng)和提供靜脈通路等。故中心靜脈壓應用于危重病人的搶救，對維護其循環(huán)系統的穩(wěn)定具有重要的臨床意義。中心靜脈壓（CVP）的動態(tài)測定呼吸綜合治療醫(yī)院有專門的科室負責呼吸機的管理、使用與保養(yǎng)重視肺部物理治療。動態(tài)測量動靜脈血氣、胸片、以及組織灌注等情況。根據強調肺復張是保護性通氣策略的重要組成。病情設計無創(chuàng)通氣及脫機方案。拔管前做自主呼吸實驗及氣囊漏氣實驗。護士隨時進行兩側肺部呼吸音聽診，注意呼吸情況及肺部痰液情況，以便于及時處理。對于肺通氣分布不正常的患者如存在明顯的支氣管胸膜瘺、嚴重的氣胸、支氣管破裂，單側肺大泡或雙肺順應性不同等，單肺通氣可控制通氣分布。分肺通氣技術是一種高呼吸頻率,低潮氣量的通氣方式,通氣頻率至少為機體正常呼吸頻率的4倍,潮氣量接近或低于解剖死腔,顯著改善氧合和呼吸機相關肺損傷。高頻振蕩通氣技術由加溫濕化器MR850和文丘里空氧混合閥以及加熱管路組成的。雙加熱絲濕化效果最好適用于一周以上通氣患者是目前臨床上效果最好的濕化器，能夠使到達氣道的溫度為37oC。MR850密閉式自動加水濕化裝置（1）文丘里空氧混合閥，氧氣被激發(fā)成高速將周圍空氣圈入而形成高流量的稀釋氧混合氣流。由于氣流流速高達40L/min，大于病人吸氣的峰流速，在這類高流量供氣系統中，病人完全不需要吸入周圍的空氣，就可以獲得穩(wěn)定氧濃度的高流量氣流，進入呼吸濕化罐，在加溫濕化器的監(jiān)控下，對其進行加溫加濕。(2)MR850呼吸濕化器是一種伺服式加溫濕化器，通過溫度探頭，監(jiān)控輸送氣體的溫度并有效控制冷凝水，從而解決了長期困擾人工氣道病人由于吸入氣體濕度缺乏造成的痰痂、痰栓的問題，也避免普通吸氧病人吸入干冷氣體造成的呼吸道刺激。(3)既保證了恒定氧濃度，又可提供較大流量溫濕化的空氧混合氣?？朔艘酝鶈渭兊臐窕b置，即不好控制氧流量，又達不到理想的溫濕化效果的缺點。濕化液的溫度保持在32℃～35℃，進入呼吸道后逐漸升至體溫水平。

MR850密閉式濕化裝置治療系統優(yōu)勢

纖維支氣管鏡對肺部疾病的診斷和治療起到了舉足輕重的作用，利用纖維支氣管鏡還可以進行肺組織活檢、刷檢、肺泡灌洗、針吸術等，使很多疾病明確了病因，也使很多肺部疾病得到了治療。纖支鏡檢查治療技術表現為高代謝和分解代謝，機體能量消耗增加100%～200%，程度與創(chuàng)傷和感染的嚴重程度成正比。體內蛋白質分解加速，尿氮增加。脂肪動用加快，體重下降、抵抗力減弱、肌肉無力。完全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN).完全胃腸內營養(yǎng)(TEN)營養(yǎng)支持的治療原則:只要有胃腸道功能，首選腸內營養(yǎng)!早期腸內營養(yǎng)：“進入ICU24-48小時內”，并且血流動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸內營養(yǎng)。營養(yǎng)支持治療不用書寫特護及各種表格，直接輸入電腦，提高護理質量。系統和檢驗科室連線，結果即時傳送，系統自動提示并記錄。系統和各種儀器設備的連線，使各種數據自動傳輸，如：生命體征、機械通氣的參數等。不用護士錄入，減少抄寫時的筆誤。將各種引流液描述的更詳細，體現每小時的平衡。系統可儲存、提取每一個數據。病人的各項信息記錄的十分全面，完整。如：中心靜脈導管會描述置管日期、天數、導管深度、穿刺點局部情況、固定情況、使用情況等。

ICIP床旁信息系統ICIP床旁信息系統優(yōu)質的護理服務護士長教學老師質控小組科研小組感控小組護理管理模式責任制護理（根據責任病床合理分配床位）分層次管理（N1—N4護士競爭上崗）彈性排班（建立分班本組長根據病人數增減人數）工效掛鉤（根據能級、任務完成情況合理分配）績效考核（建立工作量本，及時統計工作量）開展優(yōu)質護理溫馨細致的護理服務一切為了病人，為病人提供溫馨的護理服務。尊重每一位患者，接班先介紹自己并問好主動向神志清醒病人問好。從不直呼其名。尊重病人的隱私操作前合理解釋，取得患者信任護理工作繁重、工作壓力大不管夜間還是周末工作無簡化沒有突然的意外發(fā)生，只有意外被突然發(fā)現。全年意外CPR5例創(chuàng)造正能量：一種健康樂觀、積極向上的情感和動力。每個人都是負責的、積極的、自信的。把工作當做自己的事情，一定做到最好。要求每一個人第1次就把事情做對，我們的標準是零缺陷。嚴謹細致的工作態(tài)度合理優(yōu)化工作流程，有更多的時間關心、幫助病人，真正做到把護士交給病人。例如：

治療車：規(guī)定好所放的物品，每班及時補充，減少護士在護士站和治療室的工作時間。

配備護理員：負責患者的生活護理、被服室、處置室的工作，減輕責任護士工作量。

健全的外勤服務：負責送檢驗標本，外借物品等，讓護士不出病房。

合理優(yōu)化工作流程直立體位可以減少靜脈回流，從而降低心臟前負荷。直立姿式也有利于橫膈的下移、降低吸氣阻力、有助于咳嗽動作等。體位引流早期活動可促進腸蠕動，促進排氣，預防腸粘連、腸梗阻。健康信心的建立離床活動

俯臥位通氣背側肺泡復張增加功能殘氣量；改變膈肌的運動方式和位置；有利于分泌物的引流；減少縱隔和心臟對肺的壓迫；改變胸壁的順應性。（1）鼻導管：恒定氧流量鼻咽與口咽作為儲氧部位平均容積50ml相當于解剖死腔的1/3，吸入氧濃度不確定高流量可能引起患者不適導致鼻腔粘膜干燥

氧流量>5L時,FiO2不再增加（2）普通面罩：最常用的吸氧裝置密閉性差,通氣孔較大

，利于空氣進入儲氧部分高于鼻導管,但仍不固定FiO2

0.60

若患者為低通氣,CO2可能蓄積,造成高碳酸血癥氧流量至少6L沖走呼出氣中的CO2防止重復吸入CO2氧療每天均定時中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物靜脈給藥的劑量,直至病人完全清醒直到能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作,例如轉眼珠,動手指頭,伸舌頭等,對于神志狀況本來就很差,無法達到完全清醒的患者,只要患者生命體征有明顯變化如出現血壓升高,脈搏加快,或不自主運動增加時即達到目的，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平(Ramsay評分3～4)。鎮(zhèn)靜期間應動態(tài)調節(jié)藥物劑量，保持咽反射存在。每日喚醒評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)合理、正確的使用靜脈通路，注意靜脈通路處皮膚和血管的觀察和保護，淺靜脈留置針留置時間小于3天。B超引導下靜脈穿刺。首選淺靜脈輸液，首選前臂血管。靜脈輸液每小時均勻輸入，必要時使用輸液泵。含脂溶性的腸外營養(yǎng)輸液應于24小時內輸畢。血液制品應于4小時輸畢更換裝置。僅單獨給脂肪乳劑應在8-12小時內輸完。深靜脈封管NS>10ML合理靜脈輸液使用帶泵液，保證勻速注入。嚴格保證劑量準確。使用單位：ug/h,ug/min,ug/kg.minmg/min,mg/h換泵要求:取下被換藥物→正確安裝及調節(jié)速度新配置藥物→機動快進至滴下第一滴液體→連接輸液延長管→開始輸注.血管活性藥物的特殊要求：①現配現用，剩5ml時更換。②深靜脈置管時由主腔單獨輸注。泵入藥物呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生于氣管插管或急性氣管切開、接受機械通氣患者的肺炎。占全部HAP的80％。人工氣道使發(fā)生肺炎的危險增加21倍。長期接受機械通氣＞72h，VAP平均患病率23%長期接受機械通氣＞30天，VAP平均患病率68%

VAP意味著高死亡率銅綠、鮑曼、大腸菌大多定植于口腔內我國目前推行預防VAP的標準口腔護理半臥位（病人無禁忌時應抬高床頭至少30度)注射器沖洗法4H一次氣囊壓的監(jiān)測25-30CMH2O前后洗手、無菌操作聲門吸引及時傾倒冷凝水，配含氯消毒液小桶提供恒溫、恒濕的氣體呼吸鍛煉，盡早脫機仰臥位38%半臥位8%主要通過醫(yī)務人員的手傳播導管相關性血流感染---零容忍??！預防導管相關性感染，專門成立深靜脈換藥小組。深靜脈用換藥包換藥，深靜脈置管貼膜敷料48小時更換。破損、有血跡、污染隨時換。尿管、尿袋每周更換一次。三通、肝素帽一周。使用QSY持續(xù)改進后CRBSI由抽血培養(yǎng)：洗手→75％酒精→碘伏消毒皮膚（>5CM）→需氧→厭氧→室溫放置

導管相關性血流感染CRBSI8‰→0.6‰是針對特定的病人群體，讓病人從人院到出院都按此模式來接受護理，通過流程重組，取消多余環(huán)節(jié)，改進服務模式，從而提高服務質量和病人的滿意度。目前協和神經外科開展病種：垂體腺瘤、慢性硬膜下血腫、重度顱腦損傷等。建立單獨的入院評估單、手術評估單、健康指導、出院指導。臨床路徑在護理工作中廣泛應用無特殊體位要求需保持床頭抬高30o-45o長期臥床、有下肢靜脈血栓高危因素的病人穿彈力襪。手術患者預見性的給予減壓貼強調報警信號就是呼救，禁止關閉報警。每一個報警都與病人息息相關。胃管在臉上固定，用透明貼膜，每日更換。每人隨身攜帶記錄本，及時記錄特殊問題、醫(yī)囑。顱腦術后平均動脈壓（MAP）>65mmHG嚴格記錄出入量，尿量每小時結量，引流量量杯測量。一些護理細節(jié)49完善的規(guī)章制度50嚴格的查對對制度嚴格執(zhí)行查對制度及床邊雙人核對制度，在進行各項護理操作過程中均有相應的流程表。嚴格查對流程，避免簡化而造成差錯。不要過于自信。應訓練有素，認真、負責，快速反應醫(yī)囑所表達的意愿。注意力集中，減少不良因素。應對其他人的疑問及非常規(guī)醫(yī)囑引起重視。嚴格規(guī)范查對流程，核對用藥時間。教訓！

交接班制度：醫(yī)療交接班：護理組長參與并記錄向組員傳達醫(yī)療護理注意事項及要求.護理交接班:護理組長與組員詳細交代(會議要點、出現問題、注意事項、重點病人等等)，交接班組員之間床旁交接（詳細的生命體征、飲食、護理、治療、目標、計劃、貴重、醫(yī)囑執(zhí)行情況等等）.建立交班本重點匯報主動完成工作下班下班后手機不允許關機，有疑問隨時聯系。離開病房前詢問接班者患者情況每班交接班要嚴肅、認真、無誤并且重點突出?？陬^床邊交班，對于特殊病人的特殊情況筆頭記錄交接。護士操作前后嚴格洗手，并配備手消毒液（接觸每名患者都嚴格洗手或使用快速手消）。換手套不能代替洗手，接觸患者體液、無菌操作前不能用快速手消代替洗手。保護性隔離（正壓）、多重耐藥菌感染、接觸性隔離（負壓）的患者全部單間隔離。分管病人時同病原菌感染病人，由一人管理。進入治療室必須洗手，增設進入權限。垃圾嚴格分類放置，納入績效考核。洗手，這一簡單、不費時的舉措，可有效降低醫(yī)院感染率消毒隔離制度冰袋（用完一次立即消毒）超聲霧化器（專人專用）體溫表專人專用，酒精消毒一個病人一根止血帶聽診器每床一個被服、無菌包布、治療巾、約束帶（高壓滅菌）嚴格終末消毒（床單位、各種儀器等）反復使用物品消毒及時嚴格規(guī)范的護理培訓制度在護士培訓上非常的重視，培訓形式多種多樣，培訓內容豐富全面，培訓人員廣泛，確實達到了良好的培訓效果。理論培訓內容多種多樣，如：新護士培訓選擇基礎護理內容、?？瞥Ｒ娂膊∽o理、護理案例分析等。舉辦臨床護理中、英文授課大賽，實施百人計劃。專科護士培訓選擇護理課研的選題與設計或是邀請主治以上醫(yī)師進行?？浦R講座等等，內容豐富而廣泛。建立每周應知應會，強化學習。重視新護士的培訓護士培訓：護理部每月安排繼續(xù)教育大課1～2次。科室每個星期二講課。新護士培訓：采取“師帶徒”的方式，也就是在新護士入科之時，由護士長安排一名具有帶教資格的師傅負責對這名新護士進行一對一的全面帶教歷時一年，半年內要保證讓新護士能獨立上班，做到真正的責任制護理。N2護士能帶進修老師。在操作中如有操作失敗，必須更換醫(yī)療物品，從不反復使用。用力擦拭、充分待干、時間＞15s操作時將所有物品放于治療車上有創(chuàng)操作時，醫(yī)生穿手術衣，搭手術臺。最大化的無菌屏障強調腰部以下為污染區(qū)。肝素冒內有血跡立即更換，強調血液是細菌最好的培養(yǎng)基。強化無菌觀念強調一次性?。￡P注容易被忽視的問題根據TISS評分高低確定今日的工作重點檢查臨床工作質量指導并協助完成危重病人護理重點和難點及時發(fā)現臨床工作中存在的問題，制止任何不規(guī)范操作處理不良事件并及時觀察護理干預后的效果觀察。每日護理查房對責任護士提出自己無法解決的問題和自己的護理想法，共同研討。嚴謹的質控小組一般轉出患者，兩天內由質控護士或護理組長進行當面回訪?；卦L時耐心聽取患者的提問、意見，對患者提出的意見、建議、投訴等情況，回訪人及時記錄匯報。填寫患者意見表，并選出最滿意護士?；卦L制度月份發(fā)出收回滿意較滿意無法溝通滿意度患者滿意護蔡晶（3）、王小舟、孫曉紅、田美靜、王金閣、李姣、王雙玲、李超23636342094%張媛媛、蔡晶、田美靜、劉金榜39494895495%全勝利、董陽（2）、姜思明、李艷超、劉艷妍48383794195%羅春榮、全勝利、李超、張媛媛5101101982197%王希（2）、井杰（3）、蔡晶、羅春榮（2）、李艷超（2）、李超、朱瑩、甄智慧、田美靜、呂立仙69090873097%田美靜、魏玥、甄