2023住院VTE預(yù)防護(hù)理管理專家共識解讀

住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理與管理

專家共識2023解讀CONTENTS風(fēng)險評估預(yù)防護(hù)理VTE預(yù)防相關(guān)護(hù)理文書要求

VTE預(yù)防相關(guān)護(hù)理質(zhì)量評價目錄01020304Part

01風(fēng)險評估

風(fēng)險評估1、血栓風(fēng)險評估口評估工具①正確的血栓風(fēng)險評估有利于VTE的早期預(yù)防。②目前，較為成熟的血栓風(fēng)險評估工具主要包括Capri

ni評估表、Autar

評估表、Padua

評估表等，不同評估表應(yīng)用范圍各有側(cè)重，國內(nèi)較為常用的血栓風(fēng)險評估表均由上述國外評估表翻譯或改良而來。③針對不同患者，運用對應(yīng)的血栓評估工具才能有效預(yù)防VTE

的發(fā)生

>

可

采

用Caprini評估表對外科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估>采用Padua評估表對內(nèi)科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估>采用Wells評估表或Geneva評估表對疑似急性PTE患者進(jìn)行評估④但根據(jù)醫(yī)院臨床評估便捷和應(yīng)用需求的不同，也

可所有住院患者均采用Caprini評估表進(jìn)行血栓風(fēng)險評估。⑤通過血栓風(fēng)險分層確定患者應(yīng)采取的預(yù)防措施，以保證V

TE

的有效預(yù)防?？谠u估時機(jī)①

所

有患者入院24h內(nèi)完成血栓風(fēng)險評估②

手術(shù)(含介入手術(shù))患者術(shù)后6h內(nèi)、轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入

6h

內(nèi)及患者出院前應(yīng)再次評估③

當(dāng)患者VTE危險因素變化時隨時評估

風(fēng)險評估1、血栓風(fēng)險評估抗凝治療是血栓形成中、高危風(fēng)險患者的主要預(yù)防和治療手段，為預(yù)防過度抗凝導(dǎo)致出血并發(fā)癥的發(fā)生，在抗凝治療前平衡血栓形成風(fēng)險和出血風(fēng)險至關(guān)重要。在存在VTE

風(fēng)險的患者中，10%

被歸類為出血高風(fēng)險患者，應(yīng)用出血風(fēng)險評分工具及時評估患者出血風(fēng)險，以降低出血事件的發(fā)口評估工具內(nèi)科患者出血風(fēng)險評估推薦采用IMPROVE評分表，外科患者則參照相關(guān)出血危險因素進(jìn)行評估，

以幫助識別出血風(fēng)險高或出血后果特別嚴(yán)重的患者。

風(fēng)險評估2、出血風(fēng)險評估2、出血風(fēng)險評估口評估時機(jī)在決定是否使用抗凝藥物進(jìn)行血栓預(yù)防時，需評估患者出血風(fēng)

險。由于疾病發(fā)展、干預(yù)措施的采取，患者出血風(fēng)險和血栓風(fēng)險可

能會隨著時間的推移而改變，因此，當(dāng)患者重新更換抗凝藥物或病情加重、手術(shù)妊娠狀態(tài)等

情況時，及時進(jìn)行出血風(fēng)險再評估，并且在應(yīng)用抗凝藥物期間

也應(yīng)定期評估。

風(fēng)險評估

風(fēng)險評估3、其他評估口臨床表現(xiàn)評估①

患側(cè)肢體腫脹和疼痛是DVT最常見的臨床表現(xiàn)，如進(jìn)一步發(fā)展可能會出現(xiàn)肢體皮膚顏色和溫度改變，嚴(yán)

重時會發(fā)生股青腫。②

若血栓較小、僅僅局限于小腿腓腸肌靜脈叢或局部側(cè)支循環(huán)已建立，部分患者臨床表現(xiàn)并不明顯。③

若患者出現(xiàn)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)相關(guān)血栓形成，也可能存在雙上肢臂圍不等，患側(cè)肢體酸脹、

腫痛或肢體運動障礙，肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)。④

若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽和(或)咳血、口唇發(fā)紺、煩躁不安等，聽診肺部聞及哮鳴音、細(xì)濕啰音

或血管雜音，應(yīng)警惕急性PTE

發(fā)生，嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克甚至猝死。

風(fēng)險評估3、其他評估口影像學(xué)評估①

彩色多普勒超聲是對疑似DVT

患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的首選方法，無創(chuàng)、簡易、敏感性及準(zhǔn)確性均較高，

臨床應(yīng)用廣泛。②

需注意，因腸氣干擾等影響，超聲檢查對近端骼靜脈的評估并不敏感和準(zhǔn)確。③

初次超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，但臨床上仍懷疑DVT

或癥狀不穩(wěn)定患者，要及時匯報醫(yī)生，再行超聲

掃描，必要時采取其他成像方法，如計算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)磁共振靜脈成像等。靜脈造影是DVT

診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,CTA

是確診PTE

的首選檢查方法和“金標(biāo)準(zhǔn)”。

風(fēng)險評估3、其他評估口檢驗評估①D-

二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，可用于篩查急性VTE。②但在腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷和妊娠等狀態(tài)下，D-

二聚體也會升高，由于D-二聚體敏感性較高，特異性不強(qiáng)，

因此不能用于確診VTE。③但若患者D-二聚體進(jìn)行性升高，則高度懷疑VTE,應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查；若患者無VTE相應(yīng)表現(xiàn)，

D-二聚體檢測呈陰性，可排除不穩(wěn)定或活動期VTE。Part

02預(yù)防護(hù)理1分2分5分年齡41～60歲年齡61～74歲年齡≥75歲腦卒中(<1個月)小手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)體重指數(shù)>25kg/m2大型開放手術(shù)(>45分鐘)VTE家族史髖、骨盆或下肢骨折下肢腫脹腹腔鏡手術(shù)(>45分鐘)急性脊髓損傷(<1個月)靜脈曲張惡性腫瘤凝血酶原G20210A突變?nèi)焉锘虍a(chǎn)后臥床>72小時有不明原因或者習(xí)慣性流產(chǎn)史石膏固定抗心磷脂抗體陽性口服避孕藥或激素替代療法中央靜脈通路血清同型半胱氨酸升高感染中毒癥(<1個月)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥嚴(yán)重肺病，包括肺炎(<1個月)

肺功能異常其他先天性或獲得性血栓形成傾向急性心肌梗死充血性心力衰竭(<1個月)炎性腸病史臥床患者注：VTE:靜脈血栓栓塞癥1、

預(yù)防策略在無禁忌情況下，所有住院患者

均應(yīng)采取VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施。>Caprini

血栓風(fēng)險評估為低危(1~2

分)時，建議予機(jī)械預(yù)防；>評估為中危(3～4分)時，建議予藥

物預(yù)防和(或)機(jī)械預(yù)防；評估為高危(≥5分)時，建議予藥物

預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防；在使用藥物預(yù)防前需評估出血風(fēng)

險，如存在出血風(fēng)險，應(yīng)采取機(jī)

械預(yù)防，血栓風(fēng)險高危患者一旦

出血風(fēng)險降低或消失，立即加用

藥物預(yù)防。

預(yù)防護(hù)理3分狼瘡抗凝物陽性VTE病史凝血因子VLeiden突變表1

Caprini風(fēng)險評估模型"早期活動鼓勵臥床患者早期活動和腿部鍛煉，指導(dǎo)踝泵運動，以促進(jìn)靜脈回流.患

者臥床活動期間，應(yīng)注意床欄的使用，防止墜床.根據(jù)患者恢復(fù)情況建議

盡早下床活動。PICC

置管患者置管側(cè)上肢可行握拳、松拳運動。避免脫水在患者病情允許下，予以患者適度補(bǔ)液，保證患者足夠的水化，避免血液

濃縮，建議患者飲水1500~2500ml/d其他措施做好患者的健康宣教，向患者講解血栓預(yù)防相關(guān)知識，指導(dǎo)患者養(yǎng)成科學(xué)合

理的飲食習(xí)慣，建議患者改善生活方式，如戒煙限酒、控制血糖及血脂等

預(yù)防護(hù)理2、預(yù)防措施及護(hù)理——基礎(chǔ)預(yù)防(

1

)

原

理

：AES預(yù)防VTE的原理是在腳踝部位建立最高支撐壓力，順著腿部向上壓力逐漸遞減，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，

減少血流淤滯。(2)適應(yīng)證與禁忌證：AES適用人群包括長時間臥床或靜坐者、孕婦、術(shù)后下肢制動

者

等

。穿著前，應(yīng)先判斷患者是否存在潛在禁忌，如嚴(yán)重的下肢水腫、

嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、肺水腫、腿部畸形或腿部皮炎致無法穿

著AES,

嚴(yán)重的下肢動脈疾病等。(1)一手伸進(jìn)襪簡直到AES對

應(yīng)足跟處(襪跟),用大拇指和其他手指捏住襪跟部中間，將AES由里向外翻出至襪跟，舒展襪身，以便足部輕松伸進(jìn)襪口。(5)穿著后用手撫平并檢查襪身，(6)若需要脫下AES,

用大拇指沿保持其平整。

AES

內(nèi)側(cè)向外翻，自上而下順腿輕柔脫下。

預(yù)防護(hù)理2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防

抗血栓襪(AES)(2)足部伸進(jìn)襪口前，用兩手拇

指沿襪筒內(nèi)側(cè)將襪口撐開，四

指握住襪身，兩手拇指向外撐

緊AES套于足部。(3)食指和拇指合力將AES緩

慢

拉向足跟，直至AES對應(yīng)足跟的

位置與患者足跟吻合。(4)將整個襪筒往回翻，并向上拉至腿部。2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防抗

血

栓

襪(AES)(3)使用注意事項：>應(yīng)用AES時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生判斷和患者偏好選擇合適的長度(大腿型或

膝下型),并按說明書測量腿圍。>

膝

下

型AES測量部位分別為踝部最小周長處、小腿最大周長處，大

腿型AES

尺寸確定除需測量以上兩個部位外，還應(yīng)增加測量腹股溝

中央部位向下5cm

部位周長。>同時，在使用前由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員演示方法，并評估患者是否

有穿脫的能力或是否有家屬/長期主要照顧者幫助，確?；颊呋蚣覍?長期主要照顧者已掌握正確穿脫步驟和清洗方法。踝部最小周長處

小腿最大周長處腹股溝中央部位向下5cm

部位周長處

預(yù)防護(hù)理抗血栓襪(AES)(3)使用注意事項：>

在AES使用期間，建議患者白天、晚間和夜間均穿著，直到患者活動量

不再明顯減少或恢復(fù)到疾病前活動水平，但應(yīng)每天至少脫下一次以評估

患者下肢皮溫、皮膚顏色、足背動脈搏動情況以及肢體有無疼痛、麻木

等。>保持腿部清潔，確保AES

平整，避免襪身下卷。>如出現(xiàn)皮膚損傷，及時評估損傷部位和嚴(yán)重程度，做好記錄并告知醫(yī)生，

視情況停止使用。>若患者穿著后腿部腫脹，在排除VTE

后，需重新測量腿部周長，以配置

合適尺寸的AES。不推薦缺血性卒中患者穿著AES預(yù)防VTE。

預(yù)防護(hù)理2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防間歇充氣加壓(1)原理：IPC

是目前臨床常用的VTE機(jī)械預(yù)防措施，其工作原理是利用間歇式機(jī)

械充氣的外力壓迫下肢靜脈，促進(jìn)血液回流，從而起到預(yù)防VTE

的作用。(2)適應(yīng)證與禁忌證：IPC主要應(yīng)用于長時間臥床者、術(shù)后下肢制動者、腦卒中患者等。使用前首先評估患者有無潛在的使用禁忌，如疑似或確診為急性期

VTE

(未實施去栓治療),對腿套嚴(yán)重過敏，下肢存在感染、丹毒、急性

淋巴管炎或開放性傷口，合并嚴(yán)重的心力衰竭或下肢動脈缺血性疾病等。

預(yù)防護(hù)理2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防間歇充氣加壓(3)使用注意事項：>在無使用禁忌的情況下，建議外科患者術(shù)后即刻使用IPC。>推薦采用便攜式、可記錄使用時間的機(jī)器，并盡可能在雙腿實施。>腿套長度選擇大腿型或膝下型均可，充氣壓力35~40

mmHg

(

1mmHg=0.133kPa),約10s/min,

建議每天使用18h

(除非因其他操作需移除),一旦患者可以下地活動即可停止。使用IP時，應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面以避免器械相關(guān)性損傷，操作過程中注意患者保暖，防止體溫過低.協(xié)助患者正確使

用設(shè)備并做好健康宣教。如一側(cè)肢體存在傷口等情況不宜應(yīng)用，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。確?；颊咴谛凶咔案嬷o(hù)士及時移除裝置，以防絆倒或跌倒。

>當(dāng)多個患者使用同一設(shè)備時，必須采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐菇徊娓腥尽?gt;如果是非一次性腿套，在使用后應(yīng)采用75%乙醇或含氯消毒液擦拭腿套表面，是否浸泡消毒要依廠家說明書而定。預(yù)防護(hù)理2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防足

底

靜

脈

泵(venousfoot

pump,VFP)>VFP

是一種模仿“生理性足泵”的、能有效預(yù)防DVT

的空

氣脈沖物理治療儀[40],其預(yù)防VTE

的原理是通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底的方式，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度。>VFP

適應(yīng)證及禁忌證同IPC。>VFP

應(yīng)用時，一般壓力為130mmHg

左右，使用時間為30~

60min/次，2~3次/d,或根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行.應(yīng)用期間注意事項

與IPC

裝置相似

預(yù)防護(hù)理>TENS

是指將電流脈沖通過電極施壓于皮膚，產(chǎn)生神經(jīng)動作電位，引起肌肉收縮。>TENS

可增加下肢靜脈血液流速和流量，減輕靜脈淤滯，另外，肌肉

收縮釋放肌肉生長因子引起的抗炎作用也有助于預(yù)防DVT

的發(fā)生。>但TENS并不是各大指南首推的機(jī)械預(yù)防方法，主要與TENS對皮膚刺

激帶來患者不適感有關(guān)。>使用期間，注意觀察患者應(yīng)用部位皮膚，若出現(xiàn)過敏、皮膚損傷等，

應(yīng)及時調(diào)整部位或停止使用。APEPNSConaoleDuaAcquisieMd

MoaPwidt

CrautWpeWhe

Fo

ProsnETThe

Palent2KEslorsances2xpdSTINLad

預(yù)防護(hù)理2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防經(jīng)皮電刺激裝置(TENS)Ansiog

OutOwyi.PwyawO8.Sim

sicAThg

SgDfernfui

presrttesFand

prnWntatarFwdr2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防針對機(jī)械預(yù)防的健康教育醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者及家屬/長期主要照顧者VTE的發(fā)生風(fēng)險和后果及采取機(jī)械預(yù)防措施的必要性，指導(dǎo)正

確應(yīng)用機(jī)械預(yù)防措施，告知應(yīng)用方法、持續(xù)時間及應(yīng)用期間注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對方案。預(yù)防護(hù)理

預(yù)防護(hù)理3、藥物預(yù)防口藥物選擇目前，臨床應(yīng)用的抗凝藥物根據(jù)作用機(jī)制的不同，主要分為五大類：①

凝血酶間接抑制劑，主要包括普通肝素和低分子肝素(LMWH);②

凝血酶直接抑制劑，如阿加曲班；③

維生素K拮抗劑，主要為香豆素類，代表藥物是華法林；④

凝血因子Xa

直接抑制劑，如直接口服抗凝藥物(DOACs);⑤

凝血因子Xa

間接抑制劑，常用藥物為磺達(dá)肝素。

預(yù)防護(hù)理3、藥物預(yù)防口用藥評估患者出血風(fēng)險降低而血栓風(fēng)險持續(xù)存在時，建議采用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防。用藥前評估患者是否存在與藥物預(yù)防相關(guān)的潛在禁忌，并對患者進(jìn)行腎功能、凝血酶原時間和活化部分

凝血活酶時間的基線評估。

預(yù)防護(hù)理3、藥物預(yù)防口注意事項>用藥期間，護(hù)士應(yīng)動態(tài)觀察用藥效果和實驗室檢查，注意評估有無發(fā)生出血不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)立即匯報醫(yī)生，并

在護(hù)理病歷中記錄。>其中，LMWH皮下注射的部位首選腹壁，注射時定期更換注射部位。>

預(yù)

灌

式LMWH

注射前無須排氣，進(jìn)針后推注藥液前可不抽回血，藥液緩慢推注完畢應(yīng)停留10s再迅速拔針，拔針后無需棉簽按壓。>而DOACs

的代表藥物利伐沙班的規(guī)格主要為10、15mg

和20mg,

而

1

0mg

片劑有較高的口服生物利用度(≥80%),患者空腹還是隨餐服用均可。>

而1

5mg

和20mg

片劑如果空腹服用，不能完全在胃內(nèi)被吸收，會降低其藥效。>因此，推薦與食物同服，以延緩藥物在胃內(nèi)排空的時間，達(dá)到較高的生物利用度。

預(yù)防護(hù)理3、藥物預(yù)防口針對藥物預(yù)防的健康教育>護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬/長期主要照顧者遵醫(yī)囑按時服藥，不隨意調(diào)整藥物劑量或停藥，及時復(fù)查相關(guān)

實驗室檢查結(jié)果，按要求(門診)隨訪。>指導(dǎo)觀察有無局部或全身出血傾向，清楚講解潛在藥物不良反應(yīng)和與其他藥物、食物之間的相互作用。

>囑患者避免磕碰，刷牙宜使用軟毛牙刷。>若因其他疾病就醫(yī)時，需要主動告知醫(yī)護(hù)人員正在服用的抗凝藥物。Part

03VTE

預(yù)防相關(guān)

護(hù)理文書要求

VTE預(yù)防相關(guān)護(hù)理文書要求護(hù)理文書記錄應(yīng)反映VTE

預(yù)防內(nèi)容，包括>VTE

風(fēng)險因素(可通過血栓風(fēng)險評估表體現(xiàn))及采取的預(yù)防措施；>機(jī)械/藥物預(yù)防期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)及采取措施；>機(jī)械預(yù)防措施的應(yīng)用和移除時間；實施機(jī)械預(yù)防時患者皮膚評估結(jié)果；藥物預(yù)防管理(如藥物名稱、劑量、時間、途徑、并發(fā)癥等);