老年肺炎臨床診斷與治療專家共識解讀（2025年）解讀課件

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2025)定義與流行病學(xué)診斷治療預(yù)防目錄截至2022年底，我國60歲及以上老年人口為2.8億，占總?cè)丝诘?9.8%;65歲及以上老年人口

為2.1億，占總?cè)丝诘?4.9%。據(jù)測算，到2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，而老年人

是罹患肺炎的高危人群，如高齡伴隨的肺老化、免疫衰老、衰弱、多種基礎(chǔ)疾病、多重用藥、誤吸

等均是老年人罹患肺炎的高危因素。老年肺炎(pneumonia

in

the

elderly)具有起病隱匿、進(jìn)展

迅速、合并癥多、預(yù)后差、發(fā)病率和病死率高等特點(diǎn)，需要引起臨床醫(yī)師的重點(diǎn)關(guān)注，制定更為精

細(xì)的診治策略，最大程度地實(shí)施個體化治療。引言定義與流行病學(xué)

定義與流行病學(xué)老年群體罹患的肺炎即為老年肺炎。2012年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出60周歲以上為老年群體，2022年仍然沿用這一標(biāo)準(zhǔn)。對老年的定義在不同報告中有定義為60歲以上，也有定義為65歲以上人群。結(jié)合我國的法律規(guī)定，本共識的老年定義為60周歲以上群體，年齡90歲以上的老年人稱為超高齡老年人。老年肺炎的病死率與并發(fā)癥和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。2019年全球因下呼吸道感染死亡249萬人，其

中123萬是70歲以上老人。30d

病死率在肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)為Ⅱ級老年社區(qū)獲得性肺

炎(CAP)患

者中僅為0

.8%,而在V

級患者中高達(dá)33.0%。老年男性罹患肺炎的概率大于女性；我國東北、華東

省份為高發(fā)地區(qū)；秋冬季為發(fā)病高峰季節(jié)(每年10—12月及次年1—3月)。老年肺炎的病原學(xué)特征需要關(guān)注不同患者來源的分布特征及耐藥性，總體來說，革蘭陰性菌的比

例遠(yuǎn)高于革蘭陽性菌，且對常用抗菌藥物的耐藥率高，也可見病毒、非典型病原體和真菌，以及多種病原體的混合感染。重癥老年患者需關(guān)注軍團(tuán)菌感染，與兒童密切接觸的老年患者需關(guān)注肺炎支原體感染。與非老年肺炎患者相比，老年肺炎患者革蘭陰性菌的檢出率除肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌仍

位列前三位之外，嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌的檢出率也較高，但金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的檢出率較低老年肺炎的發(fā)病機(jī)制涉及基礎(chǔ)疾病、器官衰老和肺老化等多種因素。老年人因機(jī)體老化、呼吸系

統(tǒng)結(jié)構(gòu)和肺功能改變、罹患多種慢性嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致全身和呼吸道局部防御機(jī)制和免疫功能降低，增加肺炎發(fā)生風(fēng)險。長期臥床、吞咽障礙、意識障礙等導(dǎo)致誤吸是老年人群肺炎發(fā)生的重要原因。導(dǎo)致老年CAP的病原體主要以病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌為主，

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

則以革蘭陰性菌為主?；A(chǔ)疾病越多、免疫抑制越重、年齡越大及廣譜抗菌

藥物使用越多，耐藥菌感染和混合感染的比例越高。真菌感染最常見的為曲霉屬、肺孢子菌等。

定義與流行病學(xué)誤吸是引發(fā)老年肺炎的重要危險因素，胃內(nèi)容物誤吸后導(dǎo)致肺損傷，包括支氣管痙攣、

急性炎癥

反應(yīng)和炎癥細(xì)胞浸潤；

胃液損傷肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管，增加血管通透性、形成間質(zhì)和肺泡水腫；

激活炎癥細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)。老年患者存在的結(jié)構(gòu)性肺病及全身基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、糖尿病等),也極大地增加了肺炎的發(fā)生風(fēng)險。值得關(guān)注的是，老年患者對缺氧的敏感性較低，容易出現(xiàn)沉默性缺氧，發(fā)生急性疾病時的通氣反應(yīng)減弱，使早期呼吸道癥狀不明顯，易導(dǎo)致延遲就診或誤診，增加發(fā)生重癥或死亡的風(fēng)險

。特別是多種細(xì)胞衰老是發(fā)生肺炎的內(nèi)在基礎(chǔ)，例如中性粒細(xì)胞應(yīng)答失調(diào)、固有免疫細(xì)胞衰老、肺

泡巨噬細(xì)胞對病毒等清除功能降低、預(yù)防性疫苗接種的有效性降低、呼吸肌功能降低甚至喪失、氣道

清除/吞噬能力降低和肺修復(fù)/再生能力受損等。

定義與流行病學(xué)診斷【推薦意見1】年齡(推薦等級IA)

、

與年齡增長相關(guān)的全身因素(機(jī)體狀態(tài)低下、基礎(chǔ)疾病、合并

用藥等)、局部因素(吞咽障礙、誤吸等)是老年肺炎發(fā)生的主要危險因素，年齡越大，風(fēng)險越高

(推薦等級Ⅱ-1A)。老年肺炎的發(fā)生與年齡增長后的生理、病理功能變化密切相關(guān)。隨年齡增高風(fēng)險顯著增加，高齡已

成為老年肺炎發(fā)生的首要危險因素。特有因素包括全身和局部兩個方面，患者常常同時混雜多種因

素。問題1:老年肺炎的危險因素有哪些?

問題與意見機(jī)體狀態(tài)低下失能臥床，取臥位或半臥位進(jìn)食消瘦、BMI<18.0

kg/m2營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥<35g/L免疫功能下降肺功能下降，中度氣流限制(FEV,<60%預(yù)測值)呼吸基礎(chǔ)疾病(慢阻肺病及其急性加重)神經(jīng)基礎(chǔ)疾病(阿爾茨海默病、帕金森病、腦卒中)其他基礎(chǔ)疾病(糖尿病、冠心病、腫瘤、腎臟病、胃食管反流)合并使用藥物(抗精神類、抗帕金森類、糖皮質(zhì)激素、化療藥、胃酸抑制劑、抗膽堿能類、茶堿類、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類)吸煙、飲酒吞咽障礙及誤吸呼吸道咳嗽反射與咽反射減弱氣道纖毛清除能力降低口腔不良衛(wèi)生習(xí)慣，口咽部細(xì)菌定植增多留置鼻胃管診斷

表

2

老年肺炎發(fā)生的危險因素[16-191分類危險因素全身因素局部因素【推薦意見2】老年肺炎尤其是超高齡肺炎患者常起病隱匿，缺乏典型呼吸系統(tǒng)臨床癥狀；

多以乏力、納差、意識障礙等其他系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；在合并肺部、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病時病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)肺部及其他系統(tǒng)后遺癥；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)缺乏典型特征性改變(推薦等級ⅢA)。臨床表現(xiàn)特殊性：(1)起病隱匿，臨床癥狀不典型：除呼吸道癥狀外，多合并有非呼吸系統(tǒng)癥狀或表

現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病加重，如消化系統(tǒng)癥狀(納差、惡心、嘔吐、腹瀉等),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(乏力、譫妄、意

識障礙等),并可作為首發(fā)癥狀。(2)病情發(fā)展迅速：患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，并發(fā)癥多，可伴有胸膜炎、膿胸、心包炎等。(3)易出現(xiàn)后遺癥：疾病后期可發(fā)生病灶部位肺纖維化或鈣化，導(dǎo)致肺功能水

平進(jìn)一步下降。問題2:老年肺炎有哪些值得關(guān)注的臨床特點(diǎn)?

問題與推薦意見(1)慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺病):重度慢阻肺病患者耐藥革蘭陰性菌和MRSA

感染的風(fēng)險增加。(2)高血壓、冠狀動脈疾病和慢性心功能不全等心血管疾?。涸黾永^發(fā)心臟不良事件的風(fēng)險，尤

以慢性心功能不全的影響最為重要。(3)糖尿?。侯净糃AP后往往缺乏相應(yīng)的臨床癥狀，容易延誤診斷。(4)精神疾?。汉喜⒌囊庾R障礙增加誤吸風(fēng)險，肌肉萎縮、肌力下降和長期臥床導(dǎo)致呼吸道廓

清能力減退，抗精神病藥物、苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜藥物等也可增加罹患肺炎的風(fēng)險?！緦?shí)驗(yàn)室檢查的特殊性：

肺炎相關(guān)指標(biāo)有可能不出現(xiàn)特征性異常，外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)、C

反應(yīng)蛋白(

CRP

)及降鈣素原(

PCT

)升高可能不明顯，或僅有輕度改變，且與病情的嚴(yán)重程度并非正

相關(guān)。影像學(xué)檢查也無特征性表現(xiàn)，需要結(jié)合既往影像資料或動態(tài)觀察影像學(xué)變化進(jìn)行判斷。問題2:老年肺炎有哪些值得關(guān)注的臨床特點(diǎn)?

問題與推薦意見推薦意見3】對擬診肺炎的老年患者，尤其是長期臥床、懷疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情況下應(yīng)盡量早期行胸部CT

檢查(推薦等級ⅢA);若常規(guī)檢測方法不能明確病原體且經(jīng)驗(yàn)性治療無效、懷疑病毒等

特殊病原體感染、重癥或復(fù)雜感染、免疫功能低下時，應(yīng)積極采用有創(chuàng)檢查獲取BALF、

胸

腔積液或肺

組織等樣本，在傳統(tǒng)病原學(xué)檢測同時行分子生物學(xué)檢測[聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、

宏基因組二代測序(mNGS)

、

靶向二代測序(tNGS

等)]

(推薦等級ⅢA)。胸部X線檢查對老年肺炎的敏感性及特異性不高。胸部CT對診斷和嚴(yán)重程度判斷明顯優(yōu)于胸部X線檢查，

特別是長期臥床患者。老年肺炎以支氣管肺炎和不典型肺炎多見。吸入性肺炎往往呈現(xiàn)重力依賴的肺段

實(shí)質(zhì)浸潤性陰影，即“下葉優(yōu)勢”和“后方優(yōu)勢”。問題3:不同影像學(xué)和病原學(xué)檢測方法在老年肺炎的診斷評估中的應(yīng)用價值如何?

問題與推薦意見

問題與推薦意見老年肺炎影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，消散過程各異，CT

也存在誤診的概率，如在脫水、肺炎早期、白細(xì)胞減少的患者影像學(xué)表現(xiàn)往往相對病情較輕，改變常滯后于臨床表現(xiàn)[36],評估時須結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別診斷。肺部超聲(lungultrasonography,LUS)具有無放射暴露、重復(fù)掃描和床邊使用等優(yōu)點(diǎn)，更適合于危重的老年肺炎患者及時發(fā)現(xiàn)胸腔積液和肺實(shí)變。但其易受個人操作技術(shù)的影響，尚需要更多的臨床研究以達(dá)成共識。老年人痰標(biāo)本留取相對困難，且易受口咽部和上呼吸道常見定植菌群的污染，痰培養(yǎng)的結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨

床表現(xiàn)、痰涂片、定量或半定量培養(yǎng)以及所發(fā)現(xiàn)病原微生物的致病力等綜合考慮。對常規(guī)檢查未獲得明確病原體、重癥、經(jīng)驗(yàn)性抗感染48~72h

治療無效、免疫功能低下的患者，應(yīng)積極采用有創(chuàng)檢查獲取BALF、血液、胸腔積液、肺組織等多種標(biāo)本以明確病原學(xué)診斷。老年肺炎患者更易發(fā)生重癥，以及混合和多部位感染，應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)病原學(xué)檢測方法，根據(jù)流行病學(xué)特征結(jié)合臨

床可疑病原體及時選擇單一病原體核酸檢測、多重PCR、mNGS、tNGS、三代測序(mtTGS)等分子生物學(xué)檢測

方法，提高病原體檢出率，更精準(zhǔn)地指導(dǎo)抗感染的目標(biāo)治療。老年患者出現(xiàn)呼吸道癥狀或全身癥狀結(jié)合胸部影像學(xué)、輔助檢查初步診斷肺炎局部危險因素：吞咽障碼、口啊部細(xì)菌定植、鼻冒管使用全身危險因素：營養(yǎng)不良、消度。骨骼肌無力、基礎(chǔ)疾病(慢阻

肺病、心血管疾病、糖尿病等)

及合并用藥輕度(CURB評分0分)住院治療，積極留取恰當(dāng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，啟動經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物治療呼吸道標(biāo)本留取>

痰

標(biāo)

本：留取困難，易受污染、注意標(biāo)本合格性

>

有

創(chuàng)

檢

查

留

取

標(biāo)

本：包括BALF、胸腔積液、TBIB.經(jīng)皮肺穿刺等?？梢杂行П苊馕廴?。但應(yīng)注意評估操作風(fēng)險檢測方法>直接鏡檢與培養(yǎng)：應(yīng)常規(guī)應(yīng)用免疫學(xué)：

適用于肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、巨細(xì)胞病毒、流感病毒、曲霉等>組織病理學(xué)：對結(jié)核及其他分枝桿菌、真菌，那氏

肺孢子菌、巨細(xì)胞病毒有價值>分子生物學(xué)：核酸檢測對病毒、分支桿菌、非典型病原體有診斷價值。多重PCR.mNGS.NGS用于危重、免疫抑制、疑唯罕見病原體感染，以及初始

治療失敗的老年患者老年肺炎發(fā)病隱匿，臨床診

斷和治療有其特殊性，即使

臨床癥狀體征不典型時，也

應(yīng)充分評估危險因素與疾病的嚴(yán)重程度，及時啟動影像

學(xué)和其他輔助檢查以盡早獲

得正確的診斷和治療。

問題與推薦意見問題4:何為老年肺炎的臨床診療思路?治療后評價，必要時調(diào)整

治療方案隨訪，盡可能去除或改善

危險因素病情進(jìn)展

啟動經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物治療。密切觀察病情變化

警惕快速進(jìn)展加強(qiáng)綜合治療，包括痰液引流。支持治療?？祻?fù)等中重度(CURB評分1~4分)或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病判斷疾病嚴(yán)重程度評估危險因素預(yù)防其他考量：代謝手術(shù)可以在短期帶來最明顯的減重效果，但大多數(shù)術(shù)式屬于有創(chuàng)干預(yù)，存在手術(shù)不良反應(yīng)的風(fēng)險，同時醫(yī)療花費(fèi)較高，因此臨床專家組綜合考量后認(rèn)為對于生活方式干預(yù)以及減重藥物干預(yù)失

敗的患兒，或者是遺傳性肥胖的患兒，接受代謝手術(shù)利大于弊。(2)代謝手術(shù)相對傳統(tǒng)治療創(chuàng)傷大，術(shù)前應(yīng)全面評估是否存在手術(shù)禁忌證，包括存在嚴(yán)重精神心理疾

病，無法堅持術(shù)后飲食、體育鍛煉和營養(yǎng)素補(bǔ)充方案；已懷孕或者計劃在手術(shù)后12~18個月懷孕；患

兒或其父母不能理解手術(shù)風(fēng)險和益處。(3)盡管代謝手術(shù)在減重和代謝指標(biāo)改善方面短期效果顯著,但術(shù)后嚴(yán)重不良事件、營養(yǎng)不良發(fā)生率

較高，且存在術(shù)后體重反彈、缺乏長期減重效果數(shù)據(jù)，是否影響正常生長發(fā)育尚缺乏高質(zhì)量循證依據(jù)。

問題與推薦意見治療初始治療48~72h

后應(yīng)及時判斷療效，及時根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療，調(diào)整和優(yōu)化抗感染治療

方案。重視抗感染藥物以外的綜合治療，包括祛除危險因素、痰液引流、改善氧合、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、

保護(hù)臟器功能、霧化治療、營養(yǎng)支持治療和康復(fù)治療等。應(yīng)根據(jù)肺炎類型、嚴(yán)重程度和耐藥風(fēng)險及時啟動老年肺炎恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗感染治療。選擇抗菌藥物和給藥途徑時，應(yīng)注意老年患者的器官

功

能

、基礎(chǔ)疾病、合并用藥、既往感染及近期抗菌藥物應(yīng)用史等

因素。在保證療效的同時選擇安全、藥物相互作用少的藥物。對于全身用藥療效不滿意的難治性肺炎，

可以考慮全身靜脈聯(lián)合下呼吸道局部應(yīng)用抗菌藥物，以增強(qiáng)療效、

減少不良反應(yīng)。問題5:何為老年肺炎抗感染治療原則?

問題與推薦意見【推薦意見4】應(yīng)根據(jù)老年人獨(dú)特生理特征包括機(jī)體功能衰退、多病共存及多藥共用等，評估抗菌藥物在老年人中PK

變化及其對藥物劑量的影響，結(jié)合抗菌藥物PK/PD

特點(diǎn)和治療藥物監(jiān)測(TDM)手段指導(dǎo)個體化精準(zhǔn)用藥方案，以保證療效和降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生概率，減少毒性反應(yīng)發(fā)生率(推薦等級Ⅱ-

2B)。老年患者抗菌藥物的吸收、分布、代謝及排泄等方面的變化可導(dǎo)致抗菌藥物PK

特性的改變，從而影響給藥方案。時間依賴性抗菌藥物(如β-內(nèi)酰胺類)應(yīng)用于腎功能衰退的老年患者時，建議降低給藥劑量，而對于濃度依賴性抗菌藥物(如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等),建議延長給藥間隔

。對于毒

性反應(yīng)風(fēng)險高的抗菌藥物(如萬古霉素和多黏菌素類等),應(yīng)盡早開展TDM,

指導(dǎo)個體化精準(zhǔn)用藥。問題6:如何基于老年人藥動學(xué)和藥效學(xué)(PK/PD)

特點(diǎn)指導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用?

問題與推薦意見問題6:如何基于老年人藥動學(xué)和藥效學(xué)(PK/PD)

特點(diǎn)指導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用?抗菌藥物體外藥效一般不受患者年齡的影響，但感染部位藥物濃度與療效直接相關(guān)。對于胞外菌所致

的肺炎可結(jié)合各類抗菌藥物對致病菌最低抑菌濃度(MIC

),

優(yōu)選肺組織體液穿透性高的大環(huán)內(nèi)酯類、

喹諾酮類、噁唑烷酮類及四環(huán)素類等[

上皮襯液濃度(ELF

)/血藥濃度≥100%]。碳青霉烯類與青霉素類的ELF穿透率相對較低(ELF/血藥濃度<50%),而頭孢菌素類的穿透率變異性高(21%~104%),選用時需給予足夠劑量，并結(jié)合PK/PD特點(diǎn)進(jìn)行方案優(yōu)化。對于胞內(nèi)菌所致的

肺炎，常選擇肺泡巨噬細(xì)胞胞內(nèi)濃度高的大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和四環(huán)素類抗菌藥物治療。對于多重耐藥菌所致肺炎，在全身靜脈給藥的基礎(chǔ)上可選擇霧化吸入給藥，以提高氣道及肺部藥物組織及體液濃度，

但需警惕非霧化制劑導(dǎo)致的安全風(fēng)險。

問題與推薦意見藥動學(xué)參數(shù)老年人特點(diǎn)藥動學(xué)變化對藥物劑量的潛在影響

舉例吸收胃酸分泌減少胃動力降低小腸表面積減少

內(nèi)臟血流量減少藥物溶解下降藥物吸收減少藥物生物利用度降低標(biāo)準(zhǔn)劑量可能不夠阿奇霉素、紅霉素、頭孢克洛、伊曲康唑、酮康唑、磺胺類頭孢泊肟酯分布脂肪組織比例增加脂溶性藥物分布增加脂溶性藥物消除半衰期

延長瘦體重減少

水溶性藥物分布減少血藥濃度升高全身水分減少血漿α1-酸性糖蛋白藥物游離濃度降低標(biāo)準(zhǔn)劑量可能不夠水平升高感染部位附近積水血漿和感染部位親水標(biāo)準(zhǔn)劑量可能不夠

(水腫、腹水)性藥物濃度降低營養(yǎng)不良/蛋白尿?qū)?/p>

游離藥物濃度增加；

藥物毒性致低白蛋白血癥半衰期縮短利福平、喹諾酮類、奈諾沙星、大環(huán)內(nèi)酯類、噁唑烷酮類、四環(huán)素類、兩性霉素B、咪唑類抗真菌藥氨基糖苷類、糖肽類、β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖胺類、β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素青霉素、頭孢曲松、磺胺類、克林霉素代謝肝??；衰老對肝臟

的正常生理影響聯(lián)合用藥肝血流量減少CYP450酶活性降低CYP450酶介導(dǎo)的藥

物相互作用經(jīng)肝代謝藥物消除半衰期

延長藥物活性變化，血藥濃度或

暴露量改變大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥排泄腎功能下降/腎病

腎血流量減少腎小球?yàn)V過率降低

藥物消除減少腎臟替代療法

藥物排出增加

肝膽系統(tǒng)功能下降藥物清除減少消除半衰期延長，血漿中藥β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、氨基糖苷類、達(dá)托霉素、環(huán)丙

物蓄積，血藥濃度升高，

沙星、左氧氟沙星、甲氧芐啶/磺胺甲噁唑、奈諾

毒性風(fēng)險升高沙星需要調(diào)整劑量

氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類消除半衰期延長，血藥濃度哌拉西林、頭孢哌酮升高問題與推薦意見表3

老年人藥動學(xué)變化及其對抗菌藥物劑量的潛在影響4【推薦意見6】覆蓋可能的病原體：老年患者革蘭陰性菌、厭氧菌、真菌等檢出率高，初始治療時應(yīng)充

分評估并覆蓋可能的病原體，并根據(jù)耐藥風(fēng)險進(jìn)行個體化分層治療，依據(jù)PK/PD

優(yōu)化抗感染方案，關(guān)注

藥物不良反應(yīng)(推薦等級Ⅱ-1A)。首劑抗感染藥物應(yīng)在肺炎診斷后4~6h

內(nèi)盡早使用，延遲治療可導(dǎo)致住院時間延長、病死率增高。

抗感染藥物選擇的原則是基于安全、有效、分層的精細(xì)化治療?！就扑]意見5】治療時機(jī)的選擇：肺炎診斷一旦成立，應(yīng)盡早啟動經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。除門診輕癥患者

外，均應(yīng)積極送檢合格的呼吸道或血液標(biāo)本等進(jìn)行病原微生物及感染相關(guān)指標(biāo)檢測。在流感流行季節(jié)，

不必等待檢測結(jié)果，可行經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療(Ⅱ-1A)。問題7:老年肺炎應(yīng)該如何進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?

問題與推薦意見CAP門診治療青霉素類/酶抑制劑合劑；二、三代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類；四肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎環(huán)素類；青霉素類/酶抑制劑合劑或二、三代頭孢菌素聯(lián)合四克雷伯菌等腸桿菌目細(xì)菌、肺炎環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類等支原體、呼吸道病毒(流感及非流感)、卡他莫拉菌住院治療

青霉素類/酶抑制劑合劑、三代頭孢菌素類或其酶抑制劑合劑、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類；上述藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯克雷伯菌等腸桿菌目細(xì)菌、呼吸

類；呼吸喹諾酮類等單用或聯(lián)用；截短側(cè)耳素類、第三代四環(huán)道病毒(流感及非流感)、卡他莫

素類

拉菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌ICU治療

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯酶抑制劑合劑、碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類或第三代四環(huán)菌等腸桿菌目細(xì)菌、金黃色葡萄素類

球菌、呼吸道病毒(流感及非流感)、厭氧菌HAP(非VAP)非危重患者(MDR菌感染低風(fēng)險)抗銅綠假單胞菌青霉素類；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑；三、四代頭銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金

孢菌素；氧頭孢烯類；喹諾酮類；第三代四環(huán)素類

黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、 大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌表4

老年肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案推薦患者類型推薦抗菌藥物治療方案常見病原體問題與推薦意見非危重患者(MDR菌感染高風(fēng)險)抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑；抗銅綠假單胞菌頭孢同上菌素類；抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類；以上藥物單用或聯(lián)用抗

銅綠假單胞菌喹諾酮類或氨基糖苷類；有MRSA感染風(fēng)險時

聯(lián)合糖肽類或噁唑烷酮類危重患者抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑；抗銅綠假單胞菌碳青同上霉烯類；以上藥物聯(lián)用抗銅綠假單胞菌喹諾酮類或氨基糖苷

類；有XDR陰性菌感染風(fēng)險時可聯(lián)用多黏菌素類或替加環(huán)

素；有MRSA感染風(fēng)險時聯(lián)合糖肽類或噁唑烷酮類HAP(VAP)MDR菌感染低風(fēng)險以下藥物單用或聯(lián)用：抗銅綠假單胞菌青霉素類；抗銅綠假單胞銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金菌三、四代頭孢菌素；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑；抗銅綠假單胞黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、菌碳青霉烯類；喹諾酮類；氨基糖苷類嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌MDR菌感染高風(fēng)險聯(lián)合治療：抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑；抗銅綠假同上單胞菌的三、四代頭孢菌素；氨曲南；抗銅綠假單胞菌碳青霉

烯類；抗銅綠假單胞菌喹諾酮類；氨基糖苷類。有XDR陰性

菌感染風(fēng)險時可聯(lián)用多黏菌素類或第三代四環(huán)素類。有

MRSA感染風(fēng)險時聯(lián)合糖肽類或噁唑烷酮類問題與推薦意見老年肺炎初始治療失敗包括以下兩種形式：(1)進(jìn)展性肺炎：在入院72

h

內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要

機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；(2)對初始治療無反應(yīng)肺炎：初始治療72h,

患

者仍不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。如初始治療無反應(yīng)或失敗，應(yīng)及時分析原因及調(diào)整治療策略。療效評估應(yīng)個體化，不僅要評估入院時異常的參數(shù)，還需特別關(guān)注認(rèn)知和器官功能狀態(tài)。滿足以下6個指標(biāo)可認(rèn)定為病情穩(wěn)定，初始治療有效：(1)神志改善；(2)體溫≤37.8℃;(3)心率≤100次/min;(4)呼吸頻率≤24次/min;(5)收縮壓≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa);(6)吸

空氣條件

下，氧飽和度≥90%或者動脈氧分壓≥60mmHg。問題9:老年肺炎的治療應(yīng)該如何進(jìn)行療效判斷?初始治療無反應(yīng)或失敗的原因與對策?

問題與推薦意見感染性疾病肺外感染細(xì)菌感染病原體因素

藥物因素耐藥菌感染

是否存在藥物通透性差、藥物劑量和頻率不足，血藥濃度或

組織濃度未達(dá)治療要求，藥物

之間存在拮抗作用等問題更換敏感抗菌藥物按抗菌藥物PK/PD

特性用藥肺內(nèi)感染宿主因素高齡、PaO?/FiO,<250mmHg

、

呼吸頻率≥30次/min

、低體溫

(體溫<37℃)、血小板減少、

長期臥床、居住養(yǎng)老院、營養(yǎng)

不良、反復(fù)誤吸、排痰及吞咽

困難、器官損害數(shù)目>3個、初

始感染嚴(yán)重、基礎(chǔ)疾病的惡化、

出現(xiàn)并發(fā)癥等積極改善宿主因素非感染性疾病完善超聲、HRCT

、

支氣管鏡等相關(guān)檢

查，排查非感染性

疾病(如肺水腫、

肺部腫瘤、血管炎、肺栓塞、ARDS、間質(zhì)性肺疾病、藥

物熱等)根據(jù)不同疾病給予

相應(yīng)處理特殊病原體感染針對病毒、真菌、

分枝桿菌、奴卡

菌、放線菌等特

殊病原體感染調(diào)

整治療方案老年肺

炎初始

治療失

敗的原

因及處

理流程問題與推薦意見老年肺炎初始治療失敗/無反應(yīng)老年肺炎治療過程中應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)奶狄阂骱蜌獾览宸桨?，如定時翻身、拍背、變換體位、機(jī)械排痰等方式;呼吸道廓清能力差、不能充分自主排痰者可選用儀器輔助震動排痰、直接經(jīng)鼻(口)或經(jīng)人

工氣道給予刺激咳嗽及吸痰，必要時經(jīng)支氣管鏡吸痰；無創(chuàng)機(jī)械通氣患者如有排痰困難，盡早采用經(jīng)支

氣管鏡吸痰。鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等藥物有助于稀釋痰液，從而易于咳出；但在使

用前應(yīng)注意評估患者的咳嗽能力，預(yù)防咳痰困難導(dǎo)致窒息?！就扑]意見7】老年肺炎患者治療中應(yīng)在綜合評估病情的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)措施促進(jìn)痰液引流和氣道廓清，使用前應(yīng)注意評估患者的咳嗽能力，防止窒息(推薦等級ⅢA)。問題10:老年肺炎氣道分泌物管理有哪些特點(diǎn)?

問題與推薦意見建議在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者使用糖皮質(zhì)激素，如在充分液體復(fù)蘇并使用血管加壓藥后收縮壓仍<90mmHg

并持續(xù)

1h以上的患者可以更快地從休克中恢復(fù)。合理使用糖皮質(zhì)激素

可減輕炎癥反應(yīng)、減少ARDS

發(fā)生率、縮短病程及住院時間、降低死亡風(fēng)險，但流感病毒所致的肺炎不

建議使用糖皮質(zhì)激素治療?！就扑]意見8】老年肺炎患者建議謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素，如在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動力學(xué)不穩(wěn)

定確需使用時，應(yīng)個體化給藥并密切監(jiān)測不良反應(yīng)，避免大劑量長療程使用糖皮質(zhì)激素(推薦等級ⅢB)。問題11:老年肺炎治療中是否應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素?

問題與推薦意見需要住院以及住ICU

的老年肺炎患者應(yīng)在24~48h

內(nèi)制定營養(yǎng)支持方案并加以實(shí)施,包括熱量、營養(yǎng)成分(包括蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素)和液體以及供給途徑(經(jīng)腸內(nèi)或腸外)、

配方和補(bǔ)充速度。營養(yǎng)支持的實(shí)施途徑首選經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，無禁忌證(包括腸梗阻、重度持久的腸蠕動消失、上消化道

大出血、難治性嘔吐或腹瀉、重度血流動力學(xué)不穩(wěn)定、胃腸道缺血和高流量瘺)的患者推薦48h

內(nèi)實(shí)施

腸內(nèi)營養(yǎng)。危重患者應(yīng)在充足的容量復(fù)蘇和組織灌注后再開始腸內(nèi)營養(yǎng)。老年肺炎患者往往存在血容量不足，盡早正確補(bǔ)充液體是重要的輔助措施，尤其在重癥患者。合并心

血管疾病的患者應(yīng)警惕過多過快補(bǔ)液導(dǎo)致急性心功能不全。問題12:老年肺炎如何進(jìn)行液體管理和營養(yǎng)支持?

問題與推薦意見預(yù)防評估老年人的吞咽功能：(1)篩查評估：觀察癥狀、問卷調(diào)查、飲水/改良飲水試驗(yàn)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、多倫多床旁吞咽篩查

試驗(yàn)(包括Kidd

飲水試驗(yàn)、咽部敏感度、舌的活動、發(fā)聲困難)等。(2)臨床評估：病史、口顏面和喉部功能、進(jìn)食評估等。(3)儀器評估：吞咽造影檢查和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查是確定吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。對有吞咽功能

障礙者進(jìn)行康復(fù)治療，包括發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)病，采用直立或端坐前傾體位、轉(zhuǎn)頭收縮下頜、小心緩慢吞

咽

等

?！就扑]意見9】應(yīng)評估老年人的吞咽能力，有障礙者應(yīng)行吞咽康復(fù)治療；采用半臥位、軟爛稠厚的食物

質(zhì)地、鼻腸管或胃腸造瘺管飼、積極的口腔護(hù)理、減停有增加吸入性肺炎(AP)發(fā)生風(fēng)險的藥物(推

薦等級ⅡA)。問題13:如何預(yù)防老年人誤吸引起的肺炎?

問題與推薦意見口腔護(hù)理可以減少口腔定植菌，從而減少誤吸的微生物量，降低AP

的發(fā)病率。建議采用軟毛牙刷進(jìn)行

日常(尤其是每餐后)的口腔護(hù)理，或于餐后用漱口液漱口。佩戴義齒、餐后刷牙、每天清洗假牙及每

周1次的口腔健康護(hù)理均有助于預(yù)防AP。對臥床的老年人應(yīng)以半臥位(

床頭抬高30°~45°)經(jīng)口或經(jīng)鼻胃/腸管進(jìn)食，餐后仍應(yīng)保持此體位30min,

禁止翻身，盡量避免吸痰等操作。對吞咽困難者，進(jìn)食時應(yīng)保持下巴收縮，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，鼓勵少量、多次吞咽，并在每次吞咽后主動咳嗽。對于有經(jīng)口進(jìn)食能力者，應(yīng)選擇軟爛、稠厚的食物，合適的一

口量進(jìn)食。問題13:如何預(yù)防老年人誤吸引起的肺炎?

問題與推薦意見接種流感疫苗可降