DB13-T5686-2023多重耐藥菌感染患者手術(shù)室管理規(guī)范

ICS13.100

CCSC50

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河北省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB13/T5686—2023

多重耐藥菌感染患者手術(shù)室管理規(guī)范

2023-05-06發(fā)布2023-06-06實(shí)施

河北省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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多重耐藥菌感染患者手術(shù)室管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了多重耐藥菌(Multidrug-ResistantOrganism，MDRO)感染患者手術(shù)室基本要求、

人員管理、手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)與安置管理、手術(shù)用品管理、術(shù)中隔離防控管理、手術(shù)標(biāo)本管理、環(huán)境表

面清潔消毒管理、醫(yī)療廢物管理、氣道管理、麻醉機(jī)清洗消毒管理、職業(yè)暴露處置、質(zhì)量管理等。

本文件適用于多重耐藥菌感染患者手術(shù)室管理。

2規(guī)范性引用

下列文件對(duì)本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文

件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范

WS392呼吸機(jī)臨床應(yīng)用

WS/T508醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

多重耐藥菌multidrug-resistantorganism；MDRO

對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。包括泛耐藥（extensive-drug

resistance,XDR）菌和全耐藥（pan-drugresistance,PDR）菌。

手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)surgicalpatienttransport

患者術(shù)前從病房、急診室、監(jiān)護(hù)室等區(qū)域到手術(shù)室及術(shù)后從手術(shù)室到麻醉復(fù)蘇室、病房、監(jiān)護(hù)

室的整個(gè)過(guò)程。組成要素包括：患者、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。

環(huán)境表面environmentalsurface

手術(shù)室內(nèi)部建筑裝修表面與非固定設(shè)備表面的總稱，包括固定表面和移動(dòng)表面。固定表面如墻

面、地面、天花板、手術(shù)燈、吊塔、門、壁柜等；移動(dòng)表面如麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、手術(shù)用的各種儀器、

手術(shù)床、治療車、托盤等。

終末清潔/消毒terminalcleaning/disinfection

每日手術(shù)結(jié)束后或感染手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行環(huán)境表面的徹底清潔/消毒的過(guò)程。

4基本要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合自身情況，制定多重耐藥菌感染患者手術(shù)室管理的制

度和流程，并具體落實(shí)。

醫(yī)院感染管理部門應(yīng)督導(dǎo)多重耐藥菌感染患者手術(shù)過(guò)程的防控工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并追蹤

督導(dǎo)科室分析整改。

應(yīng)建立由麻醉科主任、手術(shù)室主任/護(hù)士長(zhǎng)與兼職感控人員等組成的感染管理小組，全面負(fù)責(zé)

多重耐藥菌感染患者手術(shù)的管理工作。

應(yīng)針對(duì)多重耐藥菌感染特點(diǎn)建立手術(shù)室人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度，定期進(jìn)行考核。

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應(yīng)建立多重耐藥菌預(yù)警機(jī)制，手術(shù)排臺(tái)系統(tǒng)能獲取患者耐藥警示，如信息化不能實(shí)現(xiàn)該功能，

應(yīng)在手術(shù)申請(qǐng)單上標(biāo)注并注明感染菌種。

應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加額外預(yù)防的原則，執(zhí)行接觸隔離的防控措施。

應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，遵循外科手消毒原則，具體遵循WS/T313的要求執(zhí)行。

5人員管理

應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)，具體方法遵循WS/T311的要求。

宜減少手術(shù)人員不必要的操作。

應(yīng)限制手術(shù)人員人數(shù)，減少人員流動(dòng)。

應(yīng)禁止人員參觀。

6手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)與安置管理

轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，包括隔離衣、醫(yī)用外科口罩、手套等。

轉(zhuǎn)運(yùn)車應(yīng)懸掛“接觸隔離”警示標(biāo)識(shí)，專車專用，使用后放置于指定地點(diǎn)。如不能專車專用，

每次使用后應(yīng)及時(shí)使用符合國(guó)家要求的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，消毒劑濃度按產(chǎn)品說(shuō)明書執(zhí)行。

宜使用一次性防滲透床罩及被罩，使用復(fù)用床單位用品應(yīng)一人一用一消毒。

患者宜安置在感染手術(shù)間或鄰近手術(shù)室出入口的手術(shù)間內(nèi)，門口加設(shè)警示標(biāo)識(shí)。

手術(shù)結(jié)束，患者宜在原手術(shù)間復(fù)蘇，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)提前通知接收科室做好隔離防護(hù)措施。

7手術(shù)用品管理

應(yīng)在手術(shù)開始前將術(shù)中所需物品備齊，減少術(shù)中進(jìn)出手術(shù)間頻次。

宜使用一次性診療用品，如指氧探頭、體溫探頭、喉鏡片、手術(shù)鋪單、手術(shù)衣等，做到一人一

用一丟棄。聽診器、喉鏡、血壓計(jì)袖帶等復(fù)用診療用品用后遵循WS/T367的要求執(zhí)行。

復(fù)用手術(shù)器械應(yīng)標(biāo)注“多重耐藥菌”標(biāo)識(shí)，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至消毒供應(yīng)中心處理。

復(fù)用醫(yī)用織物宜用橘紅色感染性織物專用收集袋或水溶性專用包裝袋進(jìn)行收集，亦可用雙層黃

色醫(yī)療廢物專用包裝袋進(jìn)行收集，分層封扎，包裝袋外標(biāo)注“多重耐藥菌”標(biāo)識(shí)，具體處理遵循WS/T508

的要求。

醫(yī)用織物收集袋有污染時(shí)，應(yīng)使用含氯消毒劑噴灑消毒。

8術(shù)中隔離防控管理

應(yīng)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，實(shí)施操作時(shí)基于暴露的風(fēng)險(xiǎn)采取適宜的防護(hù)措施。

應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)施各種侵入性操作時(shí)避免污染。

接觸患者及患者污染的周圍環(huán)境和物品時(shí)應(yīng)戴手套，操作后及時(shí)脫去手套并進(jìn)行手衛(wèi)生。

多重耐藥菌定植的創(chuàng)面或切口應(yīng)先徹底沖洗或擦拭，再消毒術(shù)野。

離體組織或器官應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)。

疑為多重耐藥菌感染導(dǎo)致的膿腫清除手術(shù)，應(yīng)采取措施保護(hù)切口及周圍組織。

9手術(shù)標(biāo)本管理

宜采用雙層標(biāo)本袋盛裝，并標(biāo)注“多重耐藥菌”標(biāo)識(shí)。

標(biāo)本袋外表面有污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行擦拭消毒。

宜由人工密閉轉(zhuǎn)運(yùn)送至病理科，若通過(guò)傳輸系統(tǒng)傳送，應(yīng)采取措施防止發(fā)生容器破裂導(dǎo)致污染

擴(kuò)散。

10環(huán)境表面清潔消毒管理

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術(shù)中當(dāng)環(huán)境表面受到患者的血液、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)應(yīng)立即處理。對(duì)于少量（<10mL）

的濺污，可先清潔再消毒；對(duì)于大量（>10mL）的濺污，應(yīng)先用吸濕材料去除可見污染，然后再清潔

和消毒。

高頻次接觸、難以清潔/消毒的環(huán)境表面，可采用一次性屏障防護(hù)措施，用于屏障保護(hù)的覆蓋

物（如塑料薄膜、鋁箔等）實(shí)施一人一用一丟棄。

手術(shù)結(jié)束，應(yīng)嚴(yán)格遵循WS/T367的要求對(duì)手術(shù)間進(jìn)行終末清潔/消毒。

應(yīng)采用“Z”字形擦拭方法由上至下、由外至里、由輕度污染區(qū)至重度污染區(qū)有序消毒。

精密儀器設(shè)備表面清潔與消毒應(yīng)參考儀器設(shè)備說(shuō)明書選擇適宜的清潔劑與消毒劑。

應(yīng)配備專用清潔消毒工具，用后的布巾和地巾應(yīng)遵循WS/T367的要求進(jìn)行處理。

對(duì)環(huán)境表面進(jìn)行終末清潔/消毒時(shí)應(yīng)按要求做好職業(yè)防護(hù)，各項(xiàng)清潔消毒處理工作完成后，按

要求記錄。

11醫(yī)療廢物管理

手術(shù)中所產(chǎn)生的廢棄物均應(yīng)按照感染性廢物處置，放入雙層黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋中，有

效分層封扎，標(biāo)注“多重耐藥菌”標(biāo)識(shí)。

如醫(yī)療廢棄物中包含大量血液、組織液、沖洗液等液體，宜進(jìn)行吸濕處理，并增加黃色醫(yī)療

廢物包裝袋層數(shù)以防泄漏。

封閉利器盒，標(biāo)注“多重耐藥菌”標(biāo)識(shí)。

12氣道管理

進(jìn)行開放性氣道相關(guān)操作時(shí)應(yīng)穿戴一次性手術(shù)衣、醫(yī)用外科口罩、手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩

等。

氣管內(nèi)插管或氣管切開處應(yīng)保持清潔，搬運(yùn)或變換患者體位時(shí)應(yīng)避免意外拔管。

麻醉機(jī)管路產(chǎn)生的冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，可采用冷凝水報(bào)警裝置予以提示。

宜在麻醉機(jī)吸氣端與呼氣端分別加裝過(guò)濾器，如特殊情況無(wú)法實(shí)現(xiàn)呼氣端加裝過(guò)濾器，宜在

使用后進(jìn)行麻醉機(jī)內(nèi)部管路消毒。

13麻醉機(jī)清洗消毒管理

應(yīng)制訂麻醉機(jī)清洗消毒管理制度。

麻醉機(jī)表面消毒應(yīng)兼顧各部件材質(zhì)對(duì)消毒劑的耐受性，應(yīng)選用對(duì)設(shè)備損傷較小的消毒劑，具

體可參考廠家說(shuō)明書選用消毒劑進(jìn)行擦拭消毒。

應(yīng)使用一次性麻醉機(jī)外管路及附件，用后按感染性廢物處理。

宜在完成外部消毒后，使用麻醉呼吸回路消毒機(jī)對(duì)麻醉機(jī)內(nèi)部進(jìn)行消毒。

13.4.1應(yīng)嚴(yán)格遵循廠家使用說(shuō)明，按流程操作。

13.4.2應(yīng)選擇干燥、通風(fēng)的區(qū)域操作。消毒前應(yīng)關(guān)閉室內(nèi)氣源，確保麻醉機(jī)內(nèi)部回路干燥。

13.4.3使用以過(guò)氧化氫或臭氧為消毒劑的消毒機(jī)時(shí)，應(yīng)取下麻醉機(jī)內(nèi)部回路中銅、鋁材質(zhì)的零件，

防止消毒蒸汽腐蝕，造成呼吸機(jī)損壞。

13.4.4過(guò)氧化氫消毒劑應(yīng)即用即配，添加時(shí)應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)，避免噴濺到眼睛或皮膚。

無(wú)麻醉呼吸回路消毒機(jī)的醫(yī)院，應(yīng)遵循WS392的要求，將麻醉機(jī)內(nèi)部回路的各部件拆卸后，

密閉運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心集中處理。

當(dāng)高度懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與麻醉機(jī)相關(guān)，應(yīng)對(duì)麻醉機(jī)進(jìn)行檢測(cè)。建議采樣部位為麻醉機(jī)外表

面操作面板、麻醉機(jī)管路內(nèi)外口、濕化罐、集水杯、流量傳感器、吸氣和呼氣端細(xì)菌過(guò)濾器、呼吸機(jī)

內(nèi)部可拆卸的呼氣管路等。

14職業(yè)暴露處置

暴露部位為完整皮膚時(shí)，應(yīng)立即用流動(dòng)水和洗手液反復(fù)清洗，再使用皮膚消毒劑消毒局部皮

膚，消毒劑的選擇和使用方法應(yīng)遵循WS/T367的要求。

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暴露部位為有破損的皮膚或黏膜時(shí)，應(yīng)先用生理鹽水或流動(dòng)水反復(fù)沖洗，再用含有效碘

500mg/L-1000mg/L的碘伏或有效含量≥2g/L氯已定水溶液局部擦拭2-3遍或沖洗，作用時(shí)間遵循產(chǎn)

品的使用說(shuō)明。

發(fā)生銳器傷時(shí)應(yīng)立即在傷口旁由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，然后

用大量的流動(dòng)水清洗傷口，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒，必要時(shí)包扎傷口。

15質(zhì)量管理

15.1所有工作人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)學(xué)生等）均應(yīng)接受醫(yī)院多重耐藥菌感

染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期考核并查檢培訓(xùn)效果。

應(yīng)加強(qiáng)保潔人員手術(shù)終末處理流程和清潔/消毒方法的培訓(xùn)和監(jiān)管，宜定期監(jiān)測(cè)環(huán)境表面清潔

/消毒效果，常規(guī)監(jiān)測(cè)使用中消毒劑濃度。

應(yīng)落實(shí)手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核，設(shè)置專項(xiàng)督查人員，開展手衛(wèi)生檢查，統(tǒng)計(jì)依從率和正確率，并

定期進(jìn)行數(shù)據(jù)信息反饋。

應(yīng)定期查檢隔離措施執(zhí)行率、手術(shù)各類用品、手術(shù)標(biāo)本及醫(yī)療廢物規(guī)范處理情況，并及時(shí)反

饋督導(dǎo)。

應(yīng)定期查檢各項(xiàng)清潔/消毒記錄，查檢相關(guān)制度落實(shí)情況，必要時(shí)增加督查頻次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及

時(shí)分析整改。

從事麻醉機(jī)消毒工作的人員應(yīng)具備麻醉機(jī)清洗消毒方面的知識(shí)，定期接受相關(guān)培訓(xùn)與考核。

應(yīng)建立麻醉機(jī)內(nèi)部回路消毒登記，做好日常清潔消毒及滅菌后的消毒監(jiān)測(cè)。

應(yīng)做好多重耐藥菌感染患者手術(shù)登記及上報(bào)工作，協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行監(jiān)管和追溯。

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華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公報(bào),2011(2):59-61.