食管癌外科護(hù)理學(xué)鄭州鐵路講解

食管癌外科護(hù)理學(xué)鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院ZhengzhouRailwayVocational&TechnicalCollege主講人：胡倩概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING食管癌（carcinomaofｅsophaｇｕs）是食管鱗狀上皮的惡性腫瘤，進(jìn)行性咽下困難為其最典型的臨床癥狀。本病是人類常見的惡性腫瘤之一。我國是食管癌的高發(fā)國家，也是本病死亡率最高的國家。全世界每年食管癌新發(fā)病例約31.14萬，而我國占16.72萬。食管解剖分段外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING頸段:食管入口至胸骨柄上緣平面。距上門齒18cm。胸段分三段:上段:胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門齒約24cm。中段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的上半，下界距上門齒約32cm。下段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的下半，下界距上門齒40cm，包括腹段食管。食管長(zhǎng)25-28cm。食管解剖分段外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING病理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING中段50％＞下段30％＞上段少見，頸段更少鱗癌:90％腺癌:1～7％(國外報(bào)道達(dá)30％)未分化癌:常見癌肉瘤:少見賁門部腺癌多為鱗癌，可伸入食管。組織學(xué)分型:病因和發(fā)病機(jī)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING食管癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。病因?qū)W外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING現(xiàn)已知有近３０種亞硝胺能誘發(fā)動(dòng)物腫瘤。一國內(nèi)也已成功地應(yīng)用甲芐亞硝胺、肌胺酸乙酯亞硝胺、甲戊亞硝胺和二乙基亞硝胺等誘發(fā)大鼠的食管癌。我國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，硝酸鹽、亞硝酸鹽和二級(jí)胺含量顯著增高，且和當(dāng)?shù)厥彻馨┖褪彻苌掀ぶ囟仍錾幕疾÷食收嚓P(guān)。這些物質(zhì)在胃內(nèi)易合成致癌物質(zhì)亞硝胺。亞硝胺類化合物和真菌毒素病因?qū)W外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING我國林縣食管癌的研究結(jié)果證明，各種霉變食物能產(chǎn)生化學(xué)致癌物質(zhì)，真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，并能增加二級(jí)胺的含量，促進(jìn)亞硝胺的合成。真菌毒素的致癌作用早為人們所注意。國內(nèi)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，在鄰近真菌侵犯部位的食管上皮細(xì)胞，可呈現(xiàn)單純性增生、輕度至重度的不典型增生，甚至明顯的癌變。提示真菌感染與食管上皮細(xì)胞分化、分裂異常不同階段有密切聯(lián)系。病因?qū)W外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING酸菜是林縣居民的一種主要副食品，常被白地霉菌嚴(yán)重污染而含有高濃度的硝酸鹽、亞硝酸鹽和二級(jí)胺，薄層色譜分析可發(fā)現(xiàn)含有亞硝胺。資料還證明，食用的酸菜量與食管癌的發(fā)病率成正相關(guān)。長(zhǎng)期用酸菜提取液和濃縮液喂大白鼠，也證實(shí)具有致食管癌作用。應(yīng)用光譜分析河南?。穫€(gè)縣的糧食樣品，發(fā)現(xiàn)食管癌高發(fā)地區(qū)林縣的糧食中，鉬的含量低于其他縣。應(yīng)用催化極譜法分析林縣人的頭發(fā)、血清及尿液的鉬含量皆顯著低于食管癌低發(fā)區(qū)的其他縣。病因?qū)W外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING營養(yǎng)不良和微量元素缺乏二攝入動(dòng)物蛋白不足和維生素Ａ、B2、C缺乏，是食管癌高發(fā)區(qū)居民飲食的共同特點(diǎn)。但大多營養(yǎng)不良的高發(fā)地區(qū)，食管癌并不高發(fā)，故這不可能是一個(gè)主導(dǎo)因素?！辈∫?qū)W外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族性聚集現(xiàn)象。遺傳因素三在我國山西、山東、河南等省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有陽性家族史者約占１／４～１／２。在高發(fā)區(qū)內(nèi)有陽性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。臨床大體分型外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING早期隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型中晚期髓質(zhì)型:最常見，約70%。管壁增厚，腔內(nèi)外發(fā)展，易累及鄰近器官。放療不敏感，切除率低，預(yù)后不良。蕈傘型:15％，橢圓形，切除率高。預(yù)后較好。潰瘍型:邊緣清楚的潰瘍。梗阻輕。預(yù)后不佳。縮窄型:環(huán)狀狹窄3-5cm，梗阻重，預(yù)后差。髓質(zhì)型臨床大體分型外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING蕈傘型潰瘍型臨床大體分型外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING直接浸潤擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING喉氣管支氣管、肺主A、喉返N。淋巴道轉(zhuǎn)移主要，區(qū)域性和上下雙向性。首先轉(zhuǎn)移頸段→頸深LN和鎖骨上LN上段→食管旁LN→頸部LN中段:向上→氣管旁LN、頸深LN，向下→賁門旁LN、胃左動(dòng)脈旁LN下段→上下方轉(zhuǎn)移，下行多見，腹主A旁LN。血行轉(zhuǎn)移晚期，肝、肺、骨。食管旁LN臨床表現(xiàn)外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING早期無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不適感。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。中晚期吞咽困難:進(jìn)行性吞咽困難是主要癥狀。但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。因?yàn)槭彻鼙诟挥袕椥院蛿U(kuò)張能力，只有當(dāng)約２／３的食管周徑被癌腫浸潤時(shí)，才出現(xiàn)咽下困難。因此，在上述早期癥狀出現(xiàn)后，在數(shù)月內(nèi)病情逐漸加重，由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。如癌腫伴有食管壁炎癥、水腫、痙攣等，可加重咽下困難。阻塞感的位置往往符合于癌腫部位。IntheearlyMiddle-late鄰近器官受累外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶?。磺址鸽跎窠?jīng)可引起咯逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳，侵蝕主動(dòng)脈則可產(chǎn)生致命性出血。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或癌腫位于食管上段時(shí)，吞咽液體時(shí)常可產(chǎn)生呼吸困難或嗆咳；如頸交感神經(jīng)節(jié)被癌腫壓迫，則可產(chǎn)生頸交感神經(jīng)麻痹征群。其他癥狀診斷外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING中年以上，吞咽不適或困難者。食管粘膜紋增粗、中斷、紊亂，管腔狹窄，充盈缺損、龕影，管壁僵直等。陽性率90%，普查，1971年河南醫(yī)大沈瓊教授首創(chuàng)。注入甲苯胺藍(lán)或碘染色?；顧z確診。了解浸潤情況，是否有LN轉(zhuǎn)移，估計(jì)手術(shù)切除可能性。病史X線鋇餐食管拉網(wǎng)食管鏡CT、超聲內(nèi)鏡(EUS)外科治療外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING適應(yīng)癥只要全身狀況良好，無重要臟器器質(zhì)性病變、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，都應(yīng)考慮手術(shù)。病變長(zhǎng)度<5cm切除率高，>7cm切除率低，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及外浸的情況下，10cm的腫瘤也能切除。要求:食管切除上下距離5-8cm，并相應(yīng)淋巴清掃。外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。輔以化療、放療等綜合治療。姑息性手術(shù)外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING對(duì)不能手術(shù)切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進(jìn)食問題，提高生活質(zhì)量，可選用:A.胃造瘺術(shù)B.食管腔內(nèi)置管術(shù)C.食管分流術(shù):即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結(jié)腸吻合分流胃代食管術(shù)姑息性手術(shù)外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING結(jié)腸代食管術(shù)姑息性手術(shù)外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING術(shù)后并發(fā)癥外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING吻合口瘺:最嚴(yán)重，術(shù)后一周左右，發(fā)生5％，死亡50%。肺部并發(fā)癥:常見，肺炎、肺不張、肺水腫等。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，加強(qiáng)呼吸道管理。乳糜胸:損傷胸導(dǎo)管，發(fā)生率0.4～2.6％其他護(hù)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育護(hù)理評(píng)估外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估1手術(shù)情況2生命體征3傷口和管道護(hù)理評(píng)估外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估4心理狀況和認(rèn)知程度有無不良心理反應(yīng)，自我感覺如何？是否掌握飲食調(diào)理原則。能否配合各種治療護(hù)理，是否清楚出院后的繼續(xù)治療護(hù)理診斷外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING低于機(jī)體需要量,與長(zhǎng)期進(jìn)食困難,嘔吐及消耗增加有關(guān)與吞咽困難、嘔吐、禁食水、水分不足有關(guān)與傷口疼痛、呼吸道分泌物增多、肺膨脹不全有關(guān)出血、肺不張、肺炎、乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄1．營養(yǎng)失調(diào)2．體液不足3．低效性呼吸型態(tài)4．口腔粘膜受損5．潛在并發(fā)癥護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING1營養(yǎng)支持2

保持口腔清潔3

呼吸道準(zhǔn)備4消化道準(zhǔn)備營養(yǎng)支持外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING能口服者，給以高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，僅能進(jìn)流質(zhì)或長(zhǎng)期不能進(jìn)食者，可補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸外營養(yǎng)。保持口腔衛(wèi)生外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING進(jìn)食后漱口積極治療口腔疾病呼吸道準(zhǔn)備外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING戒煙訓(xùn)練有效咳嗽和腹式呼吸消化道準(zhǔn)備外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前一周每餐后飲水并口服抗生素以沖洗食管和局部消炎。術(shù)前禁食12h，禁水6h，術(shù)前晚灌腸。食管明顯梗阻者，術(shù)前3日每晚用生理鹽水加抗生素沖洗食管。結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3~5日口服抗生素；術(shù)前3日進(jìn)食無渣流質(zhì)，清潔灌腸1次/晚，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。術(shù)日晨常規(guī)置胃管。（1）（2）（3）（4）（5）01呼吸道護(hù)理02胃腸減壓的護(hù)理03胸膜腔閉式引流護(hù)理04飲食護(hù)理05胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING06并發(fā)癥的護(hù)理呼吸道護(hù)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING胸手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng);食管胃吻合術(shù)后,胃被拉入胸腔使肺受壓所致。術(shù)后1-2日內(nèi)給氧。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽排痰。霧化吸入抗生素及糜蛋白酶,以助稀釋痰液,有利于痰液咳出。1.呼吸困難術(shù)后2日內(nèi),給予鎮(zhèn)痛藥物,半臥位,使其舒適、雙肺膨脹。2.術(shù)后第三日拔除胸腔引流管，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。3.胃腸減壓的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING胃腸減壓持續(xù)3~4日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。1保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫。2注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。3如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。4目的:減輕腹脹和胃內(nèi)脹氣，以免影響吻合口的愈合。胸膜腔閉式引流護(hù)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING按胸膜腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。觀察引流液量、性質(zhì)、顏色，并認(rèn)真記錄。食物殘?jiān)呛峡诏浟慷?、混濁——乳糜胸飲食護(hù)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING術(shù)后禁食3-4日，禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；術(shù)后4-5日，肛門排氣，停止胃腸減壓。胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。胃腸減壓管拔除24小時(shí)（第5-6日）后，若無不適可進(jìn)食。

進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。術(shù)后1周半流質(zhì)，術(shù)后2周軟食，術(shù)后3周普食。飲食護(hù)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。進(jìn)食量過多、過快或吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，3~4日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經(jīng)1~2個(gè)月后，癥狀多可緩解。進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時(shí)，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)把枕頭墊高。并發(fā)癥的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING吻合口瘺乳糜胸吻合口瘺外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING多發(fā)生在術(shù)后5-10日，病人可出現(xiàn)呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀、休克甚至膿毒癥，胸腔可穿刺出帶臭味的混濁液體、褐色。吻合口瘺外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING（1）囑病人立即禁食；（2）行胸腔閉式引流；（3）加強(qiáng)抗感染治療及營養(yǎng)支持；（4）嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；（5）吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。臨床表現(xiàn)護(hù)理術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致。多發(fā)生在術(shù)后2~10日。多少與性質(zhì)同進(jìn)食有關(guān)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪少，引流為淡血性或淡黃色液恢復(fù)進(jìn)食后，量多，白色乳