2025年度工傷死亡賠償爭議解決機(jī)制協(xié)議書

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷死亡賠償爭議解決機(jī)制協(xié)議書本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（用人單位名稱）：地址：法定代表人：乙方（勞動(dòng)者名稱）：地址：法定代表人：鑒于甲方為乙方提供勞動(dòng)，雙方因工傷死亡賠償產(chǎn)生爭議，為妥善解決該爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議如下：一、爭議事項(xiàng)1.乙方在甲方工作期間，因工作原因發(fā)生工傷，經(jīng)認(rèn)定為死亡。2.乙方死亡后，其家屬與甲方就工傷死亡賠償事宜產(chǎn)生爭議。二、爭議解決機(jī)制（1）協(xié)商解決：雙方應(yīng)本著公平、公正、誠實(shí)信用的原則，就工傷死亡賠償事宜進(jìn)行友好協(xié)商。（2）調(diào)解解決：協(xié)商不成時(shí)，雙方可申請(qǐng)勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。（3）仲裁解決：調(diào)解不成或調(diào)解未達(dá)成協(xié)議的，雙方可向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。（4）訴訟解決：仲裁裁決后，任何一方不服仲裁裁決的，可在收到裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟。2.爭議解決過程中，雙方應(yīng)遵守法律法規(guī)，尊重事實(shí)，尊重雙方合法權(quán)益。三、爭議解決程序1.協(xié)商解決：（1）雙方應(yīng)在爭議發(fā)生后十五日內(nèi)，共同協(xié)商解決。（2）協(xié)商不成，任何一方均可向勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.調(diào)解解決：（1）雙方應(yīng)按照勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)的要求，提交相關(guān)證據(jù)材料。（2）勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)應(yīng)在收到材料后三十日內(nèi)，組織調(diào)解。（3）調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，雙方應(yīng)按照協(xié)議內(nèi)容履行。3.仲裁解決：（1）雙方應(yīng)按照勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)的要求，提交相關(guān)證據(jù)材料。（2）勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)應(yīng)在收到材料后六十日內(nèi)，作出仲裁裁決。（3）仲裁裁決書送達(dá)雙方后，雙方應(yīng)按照裁決內(nèi)容履行。4.訴訟解決：（1）雙方應(yīng)按照人民法院的要求，提交相關(guān)證據(jù)材料。（2）人民法院應(yīng)在受理案件后六個(gè)月內(nèi)，作出一審判決。（3）判決生效后，雙方應(yīng)按照判決內(nèi)容履行。四、違約責(zé)任1.任何一方未按本協(xié)議約定履行爭議解決義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.因違約給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、其他1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義在本協(xié)議中，第三方是指除甲乙雙方之外的，經(jīng)甲乙雙方同意，參與工傷死亡賠償爭議解決過程的個(gè)人或機(jī)構(gòu)，包括但不限于調(diào)解機(jī)構(gòu)、仲裁機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、鑒定機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)等。二、第三方介入條件1.甲乙雙方在協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟過程中，經(jīng)協(xié)商一致，可以邀請(qǐng)第三方介入爭議解決。（1）第三方具有相應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)知識(shí)；（2）第三方能夠獨(dú)立、公正地處理爭議；（3）第三方同意按照本協(xié)議約定履行職責(zé)。三、第三方職責(zé)1.第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求，提供專業(yè)的咨詢意見，協(xié)助甲乙雙方解決爭議。2.第三方在爭議解決過程中，應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方。（1）協(xié)助收集、整理爭議相關(guān)證據(jù)；（2）協(xié)助進(jìn)行調(diào)解、仲裁或訴訟程序；（3）協(xié)助評(píng)估爭議涉及的賠償金額；（4）協(xié)助制定爭議解決方案。四、第三方權(quán)利1.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供與爭議相關(guān)的全部資料。2.第三方有權(quán)要求甲乙雙方在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提交相關(guān)證據(jù)。3.第三方有權(quán)根據(jù)爭議情況，提出建議或解決方案。五、第三方責(zé)任限額1.第三方在履行職責(zé)過程中，因自身原因?qū)е聽幾h解決結(jié)果錯(cuò)誤的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在協(xié)議中約定，但不得超過其收取的咨詢費(fèi)用。3.如第三方因故意或重大過失導(dǎo)致爭議解決結(jié)果錯(cuò)誤的，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)全部責(zé)任。六、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲乙雙方的關(guān)系為委托代理關(guān)系，第三方在爭議解決過程中，應(yīng)維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益。2.第三方與其他各方（如鑒定機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)等）的關(guān)系為合作關(guān)系，第三方應(yīng)按照合作協(xié)議履行職責(zé)。3.第三方在爭議解決過程中，應(yīng)與其他各方保持溝通，共同推進(jìn)爭議解決進(jìn)程。七、第三方介入程序1.甲乙雙方協(xié)商一致后，向第三方發(fā)出邀請(qǐng)，并明確第三方介入的爭議事項(xiàng)和職責(zé)。2.第三方收到邀請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)回復(fù)是否接受邀請(qǐng)。3.第三方接受邀請(qǐng)后，應(yīng)按照本協(xié)議約定履行職責(zé)。4.第三方在履行職責(zé)過程中，如發(fā)現(xiàn)爭議情況發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)通知甲乙雙方。八、第三方退出機(jī)制1.第三方在爭議解決過程中，如發(fā)現(xiàn)自身無法繼續(xù)履行職責(zé)，應(yīng)提前通知甲乙雙方。2.第三方退出爭議解決過程后，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)按照本協(xié)議約定進(jìn)行爭議解決。3.第三方退出后，甲乙雙方可重新邀請(qǐng)其他第三方介入爭議解決。九、保密條款1.第三方在爭議解決過程中，對(duì)甲乙雙方提供的資料和爭議內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)。2.第三方不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。3.第三方違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。十、爭議解決1.如第三方在爭議解決過程中產(chǎn)生爭議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)助第三方解決。2.如第三方與甲乙雙方之間產(chǎn)生爭議，應(yīng)通過協(xié)商、調(diào)解或仲裁方式解決。3.如第三方與甲乙雙方之間產(chǎn)生爭議，經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或仲裁未達(dá)成一致意見的，可向人民法院提起訴訟。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：工傷認(rèn)定決定書詳細(xì)要求：工傷認(rèn)定決定書應(yīng)載明工傷認(rèn)定的事實(shí)、依據(jù)、結(jié)論以及認(rèn)定日期，并由工傷認(rèn)定部門蓋章。說明：本附件作為證明乙方工傷事實(shí)的依據(jù)，應(yīng)與爭議解決過程中其他證據(jù)材料一同提交。2.附件二：醫(yī)療診斷證明書詳細(xì)要求：醫(yī)療診斷證明書應(yīng)載明乙方的傷情、治療情況以及預(yù)計(jì)恢復(fù)時(shí)間，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。說明：本附件作為證明乙方傷情及治療情況的依據(jù)，應(yīng)與爭議解決過程中其他證據(jù)材料一同提交。3.附件三：工資支付憑證詳細(xì)要求：工資支付憑證應(yīng)載明乙方在工傷期間的工資支付情況，包括工資數(shù)額、支付日期等。說明：本附件作為計(jì)算乙方工傷賠償金額的依據(jù)，應(yīng)與爭議解決過程中其他證據(jù)材料一同提交。4.附件四：社會(huì)保險(xiǎn)繳納證明詳細(xì)要求：社會(huì)保險(xiǎn)繳納證明應(yīng)載明乙方在工傷期間的社會(huì)保險(xiǎn)繳納情況，包括繳納種類、繳納金額等。說明：本附件作為計(jì)算乙方工傷賠償金額的依據(jù)，應(yīng)與爭議解決過程中其他證據(jù)材料一同提交。5.附件五：調(diào)解協(xié)議書詳細(xì)要求：調(diào)解協(xié)議書應(yīng)載明甲乙雙方在調(diào)解過程中達(dá)成的協(xié)議內(nèi)容，并由雙方簽字（或蓋章）。說明：本附件作為證明調(diào)解結(jié)果的依據(jù)，應(yīng)與爭議解決過程中其他證據(jù)材料一同提交。6.附件六：仲裁裁決書詳細(xì)要求：仲裁裁決書應(yīng)載明仲裁委員會(huì)的裁決結(jié)果，并由仲裁委員會(huì)蓋章。說明：本附件作為證明仲裁結(jié)果的依據(jù)，應(yīng)與爭議解決過程中其他證據(jù)材料一同提交。7.附件七：法院判決書詳細(xì)要求：法院判決書應(yīng)載明法院的判決結(jié)果，并由法院蓋章。說明：本附件作為證明訴訟結(jié)果的依據(jù)，應(yīng)與爭議解決過程中其他證據(jù)材料一同提交。8.附件八：第三方評(píng)估報(bào)告詳細(xì)要求：第三方評(píng)估報(bào)告應(yīng)載明第三方對(duì)爭議事項(xiàng)的評(píng)估結(jié)果，并由第三方蓋章。說明：本附件作為證明第三方評(píng)估結(jié)果的依據(jù)，應(yīng)與爭議解決過程中其他證據(jù)材料一同提交。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按照本協(xié)議約定支付乙方工傷死亡賠償金。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照協(xié)議約定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)支付乙方工傷死亡賠償金。示例說明：若甲方未在協(xié)議約定的三個(gè)月內(nèi)支付乙方工傷死亡賠償金，則甲方構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.違約行為：乙方未按照本協(xié)議約定提交相關(guān)證據(jù)材料。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：乙方應(yīng)按照協(xié)議約定，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提交相關(guān)證據(jù)材料。示例說明：若乙方未在協(xié)議約定的十五日內(nèi)提交醫(yī)療診斷證明書，則乙方構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.違約行為：第三方未按照本協(xié)議約定履行職責(zé)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)